Аллергический ринит: определение, классификация, дифференциальная диагностика

А.С. Лопатин, профессор; ЛОР-отделение Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ

В настоящее время не существует универсального общепринятого определения ринита, которое охватывало бы все его известные формы, отмечаются разногласия и в терминологии. По-прежнему для определения одних и тех же состояний используются разные термины: «ринопатия», «вазомоторная аллергическая риносинусопатия» и др. Такое положение вещей приводит к тому, что результаты многих исследований сложно интерпретировать и невозможно сравнивать. В отсутствие общепринятой терминологии и классификации такая же путаница возникает и в ежедневной клинической практике, когда врачи устанавливают диагноз фактически по собственному усмотрению. В лечении ринита, или «риносинусопатии», повсеместно применяются различные методы, в частности и те, эффективность которых не подтверждена научными исследованиями. Исключением, пожалуй, является аллергический ринит, относительно которого существует большая определенность.

Аллергический ринит (АР) – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения. 

Проблема классификации ринитов 
В последние годы проблема классификации и рационального лечения различных форм АР интенсивно пересматривается. Научной базой для этого является огромное количество работ, посвященных изучению патогенеза этого заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Обобщенные результаты этих исследований изложены коллективами международных экспертов в таких рекомендательных документах, как Международный консенсус по диагностике и лечению ринита (1994), Международный консенсус по лечению аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) и появившаяся в 2001 г. программа ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). 
Российские врачи далеко не сразу и не полностью восприняли положения, изложенные в этих документах, и это в первую очередь касается вопросов классификации. В среде оториноларингологов по-прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк (1966), которая называет АР лишь одной из форм «вазомоторного ринита» и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление вазомоторного ринита на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках, которые используются при обучении в вузах: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995), а также «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001). 
В результате дискуссии, организованной Российским обществом ринологов, была предложена новая классификация ринитов, одновременно основанная на двух принципах – этиопатогенетическом и морфологическом (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1997). Эта классификация также не стала универсальной и не нашла широкого применения, в частности у аллергологов, которым было сложно оперировать такими терминами, как «вазодилататорный» или «полипозный», и ориентироваться в морфологических формах гипертрофии, которые обычно устанавливаются только по результатам гистологического исследования операционного материала. Данная классификация фактически предлагает деление АР на острую и хроническую формы, что является анахронизмом и не предусмотрено ни одним из известных международных рекомендательных документов. 
В классификации, предложенной в Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), была сделана попытка охватить все формы этого заболевания. По этиологическому принципу предлагалось деление всех форм ринита на три большие группы: аллергические, инфекционные и прочие. Эта классификация, правильная по своей сути, тем не менее относит в одну группу такие разные по этиологии и патогенезу формы ринита, как профессиональный, медикаментозный и атрофический. Именно в этом документе группа экспертов выразила негативное отношение к термину «вазомоторный», мотивируя это тем, что расстройства вазомоторной иннервации присущи всем формам ринита, и потому их наличие не может быть положено в основу диагностики. Вместо термина «вазомоторный ринит» было рекомендовано использовать термин «идиопатический». 
Следующая версия Международного консенсуса (P. Van Cauwenberge et al., 2000) касалась только проблемы АР и предлагала его деление на сезонный, круглогодичный и профессиональный, хотя термин «профессиональный ринит» пока не имеет четкого определения и не всегда в его основе лежит опосредованная IgE аллергическая реакция. Наиболее известной (хотя редко встречающейся в России) формой профессионального ринита является АР, вызванный непереносимостью латекса (эта форма заболевания в основном встречается у медицинских работников, часто пользующихся резиновыми перчатками, катетерами и т. д.). Известны и другие формы профессионального ринита, вызванные непереносимостью протеолитических ферментов, аллергенов растений и деревьев (например, древесных опилок), формальдегида, компонентов муки (ринит пекарей). Эти факторы при различном их содержании в окружающей среде могут играть роль как истинных аллергенов, так и гаптенов. 
Однако в последнее время и эта новейшая классификация пересматривается экспертами ВОЗ. Предлагаемые изменения аргументируются следующими моментами: 
– если появление симптомов сезонного ринита имеет достаточно четкие временные рамки, связанные с сезонами опыления различных растений, то выраженность симптомов круглогодичного ринита (особенно вызванного плесневыми грибками) может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью;
– пыльца некоторых растений в отдельных регионах (например, Parietaria в Средиземноморье) является круглогодичным аллергеном;
– симптомы круглогодичного ринита не всегда присутствуют в течение всего года; 
– у большинства больных имеется сенсибилизация к нескольким аллергенам; 
– у многих больных с сезонным ринитом наблюдается сенсибилизация к плесеням, поэтому у них симптомы АР могут появляться не только в связи с сезоном цветения. 
Таким образом, выраженность симптомов круглогодичного ринита может значительно изменяться в течение года, и эта форма также может иметь волнообразное течение, сопровождаясь сезонными вспышками. С другой стороны, появление симптомов при сезонном рините не всегда ограничено четкими временными рамками. Все эти причины воодушевили группу экспертов ВОЗ на создание новой классификации АР, предлагающей выделять две формы: интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (наличие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году).
Из-за отсутствия общепринятой классификации в России пациенты зачастую направляются для хирургического лечения с диагнозом «вазомоторный ринит» без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. При наличии недиагностированной аллергии такая лечебная тактика нередко наносит серьезный вред здоровью пациента, способствует прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы. 

АР – это заболевание или вариант нормы? 

Ответить на этот вопрос далеко не всегда просто. Некоторые люди, слишком фокусирующиеся на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. Последнее, в частности, может быть вызвано не продукцией патологического секрета в полости носа, а изменениями слизистой оболочки задней стенки глотки при хроническом фарингите. В отсутствие общепринятых количественных критериев индивидуальный подход к каждому пациенту должен помочь ответить на поставленный вопрос в зависимости от того, насколько предъявляемые жалобы соответствуют объективным изменениям в полости носа. Во многих случаях беседа с пациентом, популярное объяснение природы таких физиологических явлений, как носовой цикл, назальная секреция и мукоцилиарный транспорт, а также аргументированная интерпретация результатов объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько-нибудь серьезного заболевания. 

Диагностический алгоритм
Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? 
Врач должен быть достаточно внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа такие анатомические аномалии строения, как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), которые даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита. Комбинация АР и таких аномалий, не диагностированных врачом, чаще всего бывает причиной неэффективности обычных методов лечения АР. 
Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? 
Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений. 
Если ринит неинфекционный: аллергический или неаллергический? 
В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно-серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови. 
Если ринит аллергический: сезонный, круглогодичный или профессиональный? 
Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами. 
Если ринит неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? 
Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У таких больных ринит часто является предвестником развития аспириновой триады: тяжелого полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. 
Если это неинфекционный, неаллергический и неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? 
Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. 
Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита, а значит, выбрать оптимальные методы лечения, причем лечение должно быть поэтапным и базироваться на эпизодичности появления симптомов и тяжести заболевания. Применение алгоритмов лечения АР связано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2001). 
Определение «легкая форма» означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но здесь все зависит от его личного желания. 
Термин «среднетяжелая форма» подразумевает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается. 
При «тяжелой форме» симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения. 
Термин «эпизодический (интермиттирующий)» означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году. 
При «частом (персистирующем) наличии симптомов» пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году. 

Статья напечатана в сокращении.
«Русский медицинский журнал», т.10, №3, 2002.
www.rmj.ru