Алкоголізм – надзвичайно важлива медична та соціальна проблема. Вживання спиртних напоїв неухильно зростає в усьому світі, у тому числі й в Україні. Зловживання алкоголем негативно впливає на всі органи, але печінка страждає від його впливу найбільше, оскільки саме тут відбувається окислення етанолу. Відповідно збільшується кількість пацієнтів з алкогольними захворюваннями печінки, особливо небезпечним серед яких є гострий алкогольний гепатит. Це захворювання характеризується надзвичайно тяжким перебігом та високим рівнем летальності. Про основні принципи лікування хворих на алкогольний гепатит розповіла на ІХ Національній школі гастроентерологів та гепатологів України (26-27 квітня, м. Київ) доктор медичних наук, професор кафедри гастроентерології та дієтології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Галина Анатоліївна Анохіна.

Гострий алкогольний гепатит відноситься до найбільш тяжких форм алкогольної хвороби печінки, викликаної токсичним некрозом печінкових клітин внаслідок тривалого вживання великих доз алкоголю в період запою. Гострий алкогольний гепатит представляє загрозу життю пацієнта.
Гострий алкогольний гепатит характеризується тяжким швидкопрогресуючим перебігом з високою летальністю. Стан хворих із самого початку важкий, спостерігається жовтяниця, анемія, лихоманка, аноресія, нудота, асцит, ниркова недостатність, печінкова енцефалопатія. Хворого можуть турбувати болі в ділянці правого підребір'я, диспепсичні явища, нудота, зниження або повна відсутність апетиту, ремітуюча або постійна лихоманка з підйомом температури тіла до 39-40°С з тривалістю до двох та більше тижнів. У деяких випадках можна виявити збільшення розмірів селезінки, шкірні телеангіопатії, асцит. При пальпації виявляють збільшену, ущільнену та болючу печінку з гладкою поверхнею. Висока частота розвитку різноманітних бактеріальних захворювань – пневмонії, пієлонефриту, грамнегативної септицемії, нерідко у хворих виявляють активний туберкульоз легень. У тяжких випадках можливий розвиток бактеріального перитоніту, абсцесу легень.
У хворих спостерігаються порушення психіки та явища набряку мозку та енцефалопатії, які можуть бути зумовлені як алкогольною інтоксикацією, так і печінковою енцефалопатією. Хворі можуть бути збуджені або пригнічені, спостерігається порушення сну, поведінки, тремор рук, язика, характерні для алкогольної хвороби зміни обличчя, полінейропатія. Контрактура Дюпюітрена та інші ознаки тривалого зловживання алкоголем.
Захворювання часто закінчується печінковою комою, яка через декілька тижнів від початку захворювання може призвести до смерті хворого.
Діагностичними критеріями гострого алкогольного гепатиту є лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом лейкоцитарної формули. Кількість лейкоцитів інколи сягає 20-25х10⁹/л, підвищення ШОЕ до 40-50 мм/год, макроцитарна або гемолітична анемія, зміни числа тромбоцитів – тромбоцитопенія або збільшення їх кількості. Підвищення в крові вмісту білірубіну, який при жовтяничній формі гострого алкогольного гепатиту сягає 500 мкмоль/л та більше. Відмічається підвищення активності ГГТП, амінотрансфераз, особливо АСТ, меншою мірою АЛТ, гіпоальбумінемія, зменшення в крові активності ацетилхолінестерази, орнітинкарбамілтрансферази, сорбітдегідрогенази, a-фетопротеїна, С3-компонента комплемента, холестерину та його ефірів, загальних ліпідів, фосфоліпідів, глюкози.
У сечі виявляють протеїнурію, інколи циліндрурію, еритроцитурію. Ниркова недостатність може проявлятися низькою концентрацією натрію в сечі при нормальному сечовому осадку, в тяжких випадках розвивається азотемія. Указані зміни свідчать про ниркову недостатність. Приєднання уражень нирок при гострому алкогольному гепатиті часто зумовлено приєднанням інфекції.
Однією з ознак несприятливого перебігу гострого алкогольного гепатиту є «ножиці» між рівнем білірубіну і трансаміназ: зростання вмісту білірубіну супроводжується зниженням рівня трансаміназ, що є наслідком прогресуючого зменшення кількості гепатоцитів. Про несприятливий прогноз свідчить зниження концентрації холестерину, альбуміну та глюкози, кардіоміопатія, особливо з брадикардією, виникнення кровотеч, септицемія, коагулопатія, що може супроводжуватися розвитком ДВЗ-синдрому, нефропатія. Гострий алкогольний гепатит має дуже тяжкий перебіг на фоні попереднього стеатозу печінки, зокрема алкогольної етіології.
Захворювання проходить у кілька стадій. Перша стадія – катаболізму (так званий «метаболічний жах»), що характеризується наявністю в крові підвищеної кількості різноманітних метаболітів: амінокислот, жирних кислот, токсичних сполук. Створюється підвищене навантаження на видільну систему організму. Саме в цей період відзначається найвищий рівень летальності пацієнтів. Якщо хворому вдається вижити, настає друга стадія – анаболізму, або відновлення.
Приблизно 70-80% пацієнтів з гострим алкогольним гепатитом помирають не від печінкової енцефалопатії, а від набряку мозку. Затримка рідини в організмі відбувається внаслідок накопичення в крові альдостерону та антидіуретичного гормону, що інактивуються печінкою. Значну роль в патогенезі набряку мозку відіграє ацидоз внаслідок вмісту в крові великої кількості амінокислот, порушення функції нирок, які беруть участь в екскреції амінокислот та білка. Зменшується об'єм циркулюючої крові, виникає гіпотонічна гіпергідратація через накопичення рідини в інтерстиції (в т. ч. головному мозку). Про виникнення набряку мозку свідчить напруження м'язів-розгиначів, стискання зубів, опістотонус, порушення зіничних рефлексів, підвищення артеріального тиску. Ще одна причина загибелі хворих на гострий алкогольний гепатит – енцефалопатія, зумовлена накопиченням ароматичних амінокислот, аміаку, жирних кислот, похідних піровиноградної кислоти.
Одним з основних моментів у лікуванні такого хворого є ретельний догляд. Пацієнт повинен перебувати в окремій палаті, персоналу слід підтримувати високу чистоту приміщення.
Необхідно забезпечити безперервний моніторинг загального стану хворого: температури тіла, артеріального тиску, показників ЕКГ, діурезу та контролювати рівень електролітів, біохімічних показників, глюкози крові. Обов'язково потрібно проводити профілактику набряку мозку, заходи щодо зменшення ендотоксемії, покращання роботи нирок, профілактики кровотеч та інфекційних ускладнень, здійснювати корекцію гемодинамічних порушень, коагулопатії.
При лікуванні потрібно враховувати положення хворого. У перші дні захворювання пацієнт повинен лежати з високо піднятою головою (приблизно під кутом 45°), що зменшує затримку рідини в тканині мозку. При задовільному стані нирок необхідно вводити 20% розчин манітолу по 100 мл протягом 5-10 хв та 10 або 20% розчин альбуміну, який дозволяє активно зв'язувати рідину та зменшувати ступінь набряку тканин мозку.
Терапія з приводу гіпотонічної гіпергідратації та ацидозу передбачає внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів хлориду натрію, осмотичних діуретиків (фуросеміду), що стимулюють видільну функцію нирок, внутрішньовенне застосування 5% розчину гідрокарбонату натрію з розрахунку 3 мл на 1 кг маси тіла хворого та глюкози.
Для покращання функції нирок виключають з раціону харчовий білок, протипоказане введення будь-яких амінокислот як перорально, так і внутрішньовенно. З метою корекції гіперкаліємії показано внутрішньовенне застосування 10-40 мл 10% розчину кальцію хлориду, 1000 мл 5% або 500 мл 10% розчину глюкози. Ці заходи обов'язкові при зменшенні діурезу, що супроводжується підвищенням рівню калію в крові. Симптомами гіперкаліємії є відчуття повзання мурашок по шкірі, особливо в кінцівках, порушення роботи м'язів, зниження або повне зникнення сухожильних рефлексів, брадикардія, підвищення та загострення зубця Т, подовження інтервалу РQ на ЕКГ, шлуночкова екстрасистолічна аритмія та фібриляція серця. Для корекції гіпернатріємії призначають інгібітори альдостерону (спіронолактон) та обмежують введення натрію.
Профілактика інфекційних ускладнень полягає в призначенні антибіотиків. Протягом тривалого часу рекомендується застосовувати норфлоксацин, ципрофлоксацин, ванкоміцин, цефоперазон.
Детоксикацію проводять за допомогою очисних клізм та прийому лактулози, максимально обмежують застосування медикаментів. Призначається фруктово-овочева дієта на весь період катаболізму з виключенням каш і хліба (містять багато амінокислот). Адже саме в цей період в крові міститься дуже велика кількість амінокислот, і потрібно дати можливість організму звільнитися від них.
Інколи пацієнт може загинути від гіпо-глікемії, що визначає необхідність частого контролю рівня глюкози крові протягом доби. При незначному зниженні рівня глюкози крові (3,8-3,2 ммоль/л) відзначається слабкість, погіршення пам'яті, при подальшому його зниженні (3,2-2,8 ммоль/л) виникають невропатологічні симптоми, на рівні 2,8-2,0 ммоль/л порушується сприйняття. Рівень глюкози крові нижче 1,5 ммоль/л супроводжується втратою свідомості, конвульсіями, комою, що нерідко помилково трактується лікарями як прояв енцефалопатії. Причинами гіпо-глікемії є зниження депо глікогену в печінці, порушення інактивації інсуліну, пригнічення процесів глюконеогенезу. Корекцію гіпоглікемії проводять внутрішньовенним введенням глюкози, пероральним прийомом глюкози, фруктози або меду.
Наступною причиною смерті хворого на гострий алкогольний гепатит є коагулопатія. Знижується рівень факторів згортання крові, відзначається дефіцит вітаміну К, тромбоцитопенія та тромбоцитопатія, порушення мікроциркуляції. Ознаками коагулопатії є зниження протромбінового індексу, збільшення протромбінового часу, виникнення геморагій та ризик розвитку ДВЗ-синдрому. Для лікування при коагулопатії застосовують підшкірне введення 10 мг вікасолу, призначають вітаміни С, Е та В₁₂, фолієву кислоту, внутрішньовенно – тромбоцитарну масу.
У період анаболізму необхідно відмовитись від поліпрагмазії та перейти на прийом гепатопротекторів. Поступово можна розширювати дієту – вживати повноцінний білок та вітаміни, призначаються ферментні препарати, пробіотики. Адекватне застосування гепатопротекторів можливе при виконанні таких умов: безпечність при тривалому їх прийомі (8 тижнів і більше), метаболічна й антиоксидантна спрямованість гепатопротектора, поєднання метаболічних та антиоксидантних властивостей.
Одним з препаратів з клінічно доведеною ефективністю є Легалон – мембранотропний засіб, який захищає клітинні мембрани гепатоцитів і має високі антиоксидантні властивості, що дає змогу застосовувати його при різноманітних ураженнях печінки. Антиоксидантна дія препарату зумовлена захистом вітаміну С від перекисного окиснення, захистом супероксиддисмутази, утворенням зворотних зв'язків з такими металами, як мідь, магній та цинк. Прийом Легалону характеризується досить помітним репаративним ефектом.
До складу препарату входять речовини з плодів розторопші плямистої (силімарин). Силімарин зменшує кількість вільних радикалів – пероксиду водню, гідроксил-радикала, синглетного кисню. Саме вільні радикали зумовлюють ушкодження ензимів, що відповідають за синтез білків, виявляють токсигенність, мутагенність, канцерогенність щодо ДНК, руйнують ліпіди, активуючи перекисне окиснення мембран гепатоцитів, пригнічують утворення протизапальних лейкотрієнів і простагландинів, які стимулюють у печінці проліферацію міофібробластів, утворення проколагену III і гідроксипроліну, що сприяють процесам фіброзування в органі. Силімарин також підвищує активність ферментних антиоксидантних систем клітини (супероксиддисмутази, каталази, глутатіонредуктази), пригнічує прозапальні ензими, зменшуючи продукування медіаторів ліпоксигенази і лейкотрієнів, запобігає процесам фібротизації печінки або пригнічує їх, посилює репарацію, стимулюючи синтез білків і регенерацію клітин печінки та біосинтетичні процеси в них.
Пацієнтам з гострим алкогольним гепатитом також доцільно призначати вітаміни Е та С, що мають антиоксидантні властивості та зменшують гемоліз еритроцитів, вітаміни групи В, рівень яких у осіб, що зловживають алкоголем, значно знижений. Рекомендуються також препарати магнію та селену.
Основними помилками в лікуванні хворого на гострий алкогольний гепатит є поганий догляд та недостатній моніторинг зазначених вище показників, акцент лікаря на енцефалопатію, а не на набряк мозку в перші дні хвороби, нехтування рівнем глюкози в крові, електролітними порушеннями, недостатнє очищення кишечнику, неадекватна дієта, короткий курс гепатопротекторної терапії в період відновлення.
Після видужання та зникнення клінічних проявів гепатиту хворому необхідно рекомендувати повністю відмовитися від уживання спиртних напоїв. Найбільш перспективним для відновлення структури та функції печінки є використання мембраностабілізуючих препаратів – ефективних гепатопротекторів, що захищають гепатоцити від токсичних впливів.

Підготував В'ячеслав Килимчук

Комментарии к статье