Рак толстой кишки – одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей, заболеваемость которой с каждым годом растет все больше. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак занимает четвертое место, а в структуре онкологической смертности – второе место у женщин (после рака молочной железы) и третье место у мужчин (после рака предстательной железы и рака легкого). За последние 20 лет лечение злокачественных новообразований толстого кишечника претерпело значительные изменения. Современные методы диагностики позволяют повысить точность дооперационного стадирования опухолевого процесса и тем самым оптимизировать лечение. Кроме того, значительно расширился арсенал лекарственных средств, применяемых для лечения метастатических форм колоректального рака. О современных подходах к диагностике и лечению этой патологии нам рассказала доктор медицинских наук Института онкологии АМН Украины Елена Александровна Колесник.

– Актуальна ли проблема колоректального рака для нашей страны?
– Заболеваемость колоректальным раком в Украине достаточно высока – 34,9 случаев на 100 тыс. населения. Это наибольший показатель из всех стран СНГ. В структуре смертности от злокачественных новообразований в Украине эта патология занимает одну из лидирующих позиций после рака легкого, желудка и молочной железы. К сожалению, до сих пор около трети всех случаев колоректального рака выявляется в запущенных стадиях заболевания. Недостатки в диагностике и лечении приводят к тому, что 35-45% всех больных со злокачественными опухолями прямой и ободочной кишки не проживают и года с момента установления диагноза. Таким образом, оказание помощи больным раком толстой кишки остается важной проблемой для системы здравоохранения Украины. Наиболее актуальными вопросами являются своевременная диагностика и оказание адекватного специального лечения, что способствует увеличению выживаемости больных раком толстой кишки (среднеевропейский показатель пятилетней общей выживаемости – 50%).

– Каким должен быть алгоритм обследования больного с подозрением на рак толстой кишки?
– Заподозрить наличие злокачественного новообразования позволяют в первую очередь жалобы больного и анамнез. Клинические проявления колоректального рака зависят от локализации первичной опухоли и проявляются осложнениями, возникающими вследствие опухолевого роста. Главными симптомами заболевания являются кишечные кровотечения и нарушение нормального функционирования толстой кишки (запоры, поносы).
Алгоритм обследования пациента с подобными жалобами должен включать:
– клинический осмотр, в т. ч. пальцевое исследование прямой кишки;
– эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоскопия или колоноскопия) с биопсией опухоли;
– рентгенография толстой кишки с контрастированием барием;
– эндоректальная ультрасонография для опухолей прямой кишки;
– УЗИ/КТ печени;
– КТ/МРТ малого таза при фиксированной опухоли прямой кишки;
– рентгенография органов грудной клетки (при необходимости КТ);
– лабораторные тесты, в том числе определение уровня опухолевого маркера РЭА в сыворотке крови;
– другие исследования – по показаниям.
Использование комплекса указанных методов позволяет верифицировать диагноз, определить истинную распространенность опухолевого процесса и стадию заболевания, выбрать адекватную тактику лечения, отобрать пациентов с солитарными печеночными и легочными метастазами для выполнения оперативного вмешательства.
К сожалению, на сегодняшний день врачи практической лечебной сети не всегда имеют возможность использовать все вышеуказанные методы диагностики.
Методы диагностики опухолей толстого кишечника постоянно совершенствуются, разрабатываются новые технологии. Например, перспективным методом диагностики колоректального рака является виртуальная колоноскопия, чувствительность которой, по данным зарубежных авторов, оставляет 75-100%.

– Известно, что основной метод лечения больных раком толстой кишки хирургический. Какие существуют методы профилактики рецидива заболевания и в каких случаях их следует использовать?
– Безусловно, радикальное удаление опухоли – первая и наиболее важная задача любого хирургического вмешательства. К сожалению, даже после радикальных операций не менее 50% пациентов погибают в различные сроки вследствие появления отдаленных метастазов, что позволяет делать вывод о наличии системного заболевания на момент хирургического лечения. Химиотерапия считается неотъемлемой частью комбинированного и комплексного лечения II-IV стадий колоректального рака. Более чем у 70% больных раком толстой кишки на различных этапах лечения применяется химиотерапия с адъювантной или паллиативной целью. Имеются данные литературы, свидетельствующие о том, что опухолевые клетки могут циркулировать в крови у всех больных с локализованными формами рака толстой кишки.
Наиболее высокий риск возникновения отдаленных метастазов существует у пациентов с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (III стадия) и прорастании опухоли в прилежащую жировую клетчатку или соседние органы (II стадия), а также при наличии ряда других прогностически неблагоприятных факторов. Так, неблагоприятный прогноз имеют пациенты с отдаленными метастазами, опухолью больших размеров, выраженной анемией, высоким уровнем лактатдегидрогеназы и раково-эмбрионального антигена. Наличие таких осложнений, как обструкция кишечника или перфорация, также негативно влияет на выживаемость больных.
У этой категории пациентов хирургическое лечение необходимо дополнять проведением адъювантной терапии, направленной на уничтожение микрометастазов с целью предупреждения рецидива заболевания.
С 1980-х годов единственными препаратами, в результате рандомизированных исследований, продемонстрировавших свою эффективность при адъювантной терапии колоректального рака, были антиметаболиты из группы фторпиримидинов, в частности 5-фторурацил. В настоящее время адъювантная терапия 5-фторурацилом (с лейковорином) остается наиболее распространенной среди онкологов. Длительность терапии составляет 6 месяцев. Инфузионное введение 5-фторурацила с высокими дозами лейковорина (режим de Gramont) наиболее эффективно и безопасно по сравнению со струйным.
В последнее десятилетие появился ряд новых препаратов, обладающих высокой противоопухолевой активностью. Капецитабин, оральный фторпиримидин, был тестирован в рандомизированных исследованиях в качестве препарата адъювантной терапии. Безрецидивная выживаемость пациентов раком толстой кишки II-III стадий после лечения капецитабином была незначительно лучше 5-фторурацила, при этом отмечалось снижение числа побочных эффектов, что позволило рекомендовать препарат для проведения адъювантной терапии.

– Имеются ли в арсенале онкологов сегодня новые, более эффективные схемы адъювантной терапии больных раком толстой кишки?
– В последние два года произошли значительные изменения в адъювантной терапии рака толстой кишки, когда в схемах лечения начал использоваться препарат оксалиплатин (Элоксатин^®). Оксалиплатин был хорошо изучен в схемах лечения метастатического колоректального рака. Было доказано, что оксалиплатин обладает синергизмом действия по отношению к 5-фторурацилу и лейковорину при отсутствии перекрестной резистентности. Три рандомизированных исследования показали эффективность использования оксалиплатина в адъювантном режиме у больных колоректальным раком.
Самым значимым стало многоцентровое международное исследование MOSAIC.
Исследование MOSAIC было спланировано, чтобы ответить на вопрос: можно ли с помощью режима FOLFOX, ставшего стандартом терапии метастатического колоректального рака, достичь улучшения исходов при более ранних стадиях заболевания?
С октября 1998-го по январь 2001 г. в 146 центрах 20 стран в исследование были включены, в общей сложности, 2246 пациентов со II и III стадией заболевания. После рандомизации 1123 больных получали инфузионный режим 5-фторурацил-лейковорин (схема de Gramont), 1123-комбинированную схему терапии на основе оксалиплатина (схема FOLFOX4). Длительность терапии в обеих группах составила 6 месяцев. Первичной конечной точкой в этом исследовании была трехлетняя выживаемость без признаков заболевания, которая является предиктором пятилетней общей выживаемости, а также отражает непосредственную эффективность терапии, целью которой является предотвращение возникновения рецидивов.
В результате лечения трехлетняя выживаемость больных статистически достоверно увеличилась с 73 до 78%, а риск рецидива заболевания снизился на 23%.
Важным является то, что улучшение результатов лечения было достигнуто без ущерба безопасности. Добавление оксалиплатина к режиму 5-фторурацил-лейковорин не сопровождалось резким увеличением частоты и тяжести токсических явлений. В пользу этого свидетельствовал анализ смертности (все случаи смерти от любой причины за первый месяц), которая оказалась одной из самых низких среди описанных в литературе (0,5%) в обеих терапевтических группах.
В 2007 г. на 43-м съезде Американского общества клинической онкологии (ASCO) были обнародованы результаты шестилетнего наблюдения пациентов. После использования схемы FOLFOX4 риск смерти у больных с III стадией рака толстой кишки снизился на 20%.
Таким образом, впервые было доказано, что по сравнению с терапией 5-фторурацил-лейковорин, комбинированная химиотерапия на основе Элоксатина при раке толстой кишки улучшает клинические исходы на ранних стадиях болезни. Полученные данные позволяют рассматривать режим FOLFOX4 как новый стандарт ведения пациентов данной категории. Несомненно, что в следующие несколько лет лечение ранних стадий рака толстой кишки будет совершенствоваться благодаря использованию Элоксатина в качестве основы адъювантной химиотерапии, а также подключению препаратов с целенаправленным действием, так называемая таргетная терапия (бевацизумаб, цетуксимаб), и разработке +новых подходов к терапии с учетом характеристик больного и биологических факторов прогноза.

– Какие современные подходы в лечении нерезектабельных форм рака толстой кишки?
– В случае диагностики нерезектабельной опухоли прямой кишки стратегией лечения является попытка перевести новообразование в резектабельную форму, добиться регрессии опухоли посредством использования лучевой и химиотерапии.
Проведение лучевой и химиотерапии может понизить пролиферативную активность и достаточно уменьшить опухоль до размеров, позволяющих выполнить радикальную операцию. В некоторых исследованиях приводятся данные о достаточно высоких цифрах резектабельности (40-90%) опухоли после химио-лучевого лечения с использованием таких препаратов, как капецитабин и оксалиплатин.
В некоторых случаях возможно хирургическое удаление изолированных метастазов колоректального рака в печени и легких с последующей химиотерапией, пятилетняя выживаемость пациентов в таких случаях достигает 40-50%.
Если оценить общую выживаемость больных IV стадией колоректального рака за последние годы, то заметен явный прогресс в лечении. Использование новых препаратов позволило увеличить медиану общей выживаемости пациентов с 6-7 до 23 месяцев только в 1-й линии терапии.

Подготовила Наталья Мищенко

Комментарии к статье