Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД) – одни из наиболее изученных человеком заболеваний, однако, несмотря на давно разработанные и постоянно совершенствующиеся методы диагностики и терапии, актуальность этих патологий с каждым годом только возрастает. Недаром АГ и СД названы «болезнями цивилизации» – чем более развитым является общество, тем большими темпами растет заболеваемость. Проблемы АГ и СД очень часто поднимаются на различных медицинских научно-практических мероприятиях. Не стала исключением и конференция «Профилактика и лечение атеротромбоза: настоящее и будущее», которая проходила 24-25 мая в г. Донецке. В рамках конференции состоялся сателлитный симпозиум фармацевтической компании «Рихтер Гедеон», которая в течение многих лет уделяет огромное внимание проведению различных образовательных мероприятий для врачей. Вопросы диагностики и лечения сахарного диабета и сердечно-сосудистой патологии, их тесная взаимосвязь стали ключевыми на состоявшемся симпозиуме.

Показания к проведению комбинированной антигипертензивной терапии и ее преимущества осветила в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Татьяна Михайловна Звягина.
– Согласно статистическим данным АГ страдает 25% населения Украины, а результаты эпидемиологических исследований показывают, что эта цифра превышает 44%. О наличии у них АГ знает 85,1% городских жителей нашей страны и 46,9% – сельских; антигипертензивную терапию получают соответственно 61,2 и 12,4%, эффективно лечатся 20,5 и 6,2%.
Хотелось бы напомнить основные положения руководства JNC-7 относительно АГ. Риск сердечно-сосудистых заболеваний появляется при уровне артериального давления (АД) ≥115/74 мм рт. ст. и удваивается при повышении систолического АД на 20 мм рт. ст., диастолического – на 10 мм рт. ст. Лица с АД 120-139/80-89 мм рт. ст. должны рассматриваться как предгипертензивные больные. Для достижения целевого уровня АД большинству пациентов приходится назначать два и более антигипертензивных препарата. При неосложненной АГ в качестве начальной терапии рекомендованы диуретики (в виде монотерапии или в комбинации). Пациентам высокого риска в начале терапии с учетом сопутствующих заболеваний могут быть назначены другие классы антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (АРА – при наличии противопоказаний к применению иАПФ), β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК).
Эффективность комбинированной антигипертензивной терапии была доказана достаточно давно. Еще в 1960-х гг. были созданы первые фиксированные комбинации гипотензивных средств, включавшие производные раувольфии и высокие дозы диуретиков. В 1970-х гг. стали применять фиксированные комбинации разных классов диуретиков (тиазидных и калийсберегающих), а также диуретиков и БАБ. В 1980-х гг. врачи отдавали предпочтение свободным комбинациям высоких доз диуретиков с БАБ и иАПФ. В 1990-х гг. на фармацевтическом рынке появились различные фиксированные комбинации как с диуретиками (в низких дозах), так и без них.
Что вынуждает нас прибегать к комбинированной антигипертензивной терапии? В многочисленных исследованиях было показано, что адекватное снижение АД обеспечивается при помощи монотерапии у 40-50% больных, после добавления второго препарата – у 70%, третьего – у 90%. В исследовании ALLHAT (2002) на монотерапии осталось 60% больных АГ І-ІІ ст., в исследовании НОТ (1998) – 25-50% пациентов с АГ ІІ-ІІІ ст.
Не секрет, что менее половины больных получают антигипертензивную терапию более года. Оказалось, что количество больных, продолжающих с течением времени принимать антигипертензивную терапию, зависит от класса назначенного препарата. Через год после начала лечения пациенты продолжают принимать БАБ в 35% случаев, АК – в 40%, иАПФ – в 45%, а комбинированную терапию – в 55%. Спустя 7 лет доля пациентов, все еще принимающих препарат, составляет для БАБ только 10%, АК – 18%, иАПФ – 22%, а для комбинированной терапии – более 30%.
Нередко врач вынужден заменить антигипертензивный препарат на средство другого класса. Безусловно, более чем у половины больных такое решение вызвано побочными реакциями, однако у 34,1% причиной является неадекватный контроль АД (G. Mancia, 1999). Это также доказывает необходимость применения комбинированной терапии.
Основные факторы, обосновывающие актуальность и необходимость комбинированной антигипертензивной терапии:
– влияние на разные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД;
– нейтрализация контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД;
– уменьшение количества требуемых визитов к врачу.
В рекомендациях Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению АГ указано, что в комбинированной антигипертензивной терапии нуждается 50-75% больных.
Показания к применению комбинированного лечения согласно JNC-7:
• АД, превышающее целевое на 20/10 мм рт. ст.;
• поражение органов-мишеней (например, гипертрофия левого желудочка);
• сопутствующий СД;
• хроническое паренхиматозное заболевание почек;
• наличие другой сердечно-сосудистой патологии.
В настоящее время наиболее широко назначаются такие комбинации антигипертензивных препаратов: диуретик + БАБ; БАБ + АК (дигидропиридиновый); α-адреноблокатор + БАБ; иАПФ (или АРА) + диуретик; АК + диуретик; АК + иАПФ (или АРА). Однако эти комбинации различаются по своей эффективности. Так, в исследовании ASCOT комбинация АК и иАПФ продемонстрировала преимущества перед комбинацией БАБ и диуретика: общая смертность снизилась на 11%, кардиоваскулярная – на 24%, случаи инсульта – на 23%, новые случаи СД развивались на 30% реже.
Британское общество по АГ рекомендует такой алгоритм антигипертензивной терапии. Препаратом первого выбора у лиц с АГ менее 55 лет является иАПФ или АРА, старше 55 лет – АК или тиазидный диуретик. При недостаточной эффективности лечения применяется комбинированная терапия: иАПФ (или АРА при наличии противопоказаний к применению иАПФ) + АК (или тиазидный диуретик). Дальнейшим шагом при недостижении целевого АД является назначение тройной антигипертензивной терапии: иАПФ (или АРА) + АК + тиазидный диуретик. Если же и в этом случае не удалось достигнуть целевого АД, можно увеличить дозу тиазидного диуретика и добавить БАБ, α-адреноблокатор или еще один диуретик.
Помимо вышеперечисленных общих преимуществ комбинированной терапии, комбинация дигидропиридинового АК и иАПФ обладает следующими свойствами:
– потенцирование антигипертензивного эффекта при использовании малых доз;
– угнетение симпатической активности за счет иАПФ;
– влияние комбинации малых доз препаратов на эндотелиальную функцию эквивалентно монотерапии большими дозами;
– усиление антитромбоцитарного эффекта;
– потенцирование синтеза NO;
– уменьшение степени протеинурии;
– предупреждение отеков голеней, связанных с использованием дигидропиридиновых АК, за счет вазодилатации посткапиллярных венул (L.H. Ople, 1999).
На украинском фармацевтическом рынке появилась новая фиксированная комбинация АК и иАПФ – препарат Экватор, содержащий 5 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла в одной таблетке. Экватор обеспечивает быстрое достижение целевого уровня АД, при этом его действие носит плавный, равномерный характер. Фиксированная комбинация обеспечивает однократный прием препарата, что существенно повышает комплайенс.
Высокая эффективность Экватора была продемонстрирована в исследовании HAMLET, в котором он сравнивался с монотерапией лизиноприлом и амлодипином. В многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое двойное слепое трехлинейное исследование были включены 195 человек (109 мужчин и 86 женщин), средний возраст которых составил 48,6±10 лет. Критерием включения являлась нелеченная или плохо контролированная эссенциальная АГ (АД 140-179/90-99 мм рт. ст.).
Результаты исследования HAMLET показали, что эффективность комбинированного препарата Экватор была достоверно выше по сравнению с монотерапией амлодипином или лизиноприлом. Преобладающее большинство больных в группе Экватора достигли целевого уровня АД (95%). При этом частота развития побочных эффектов, в частности отеков голеней, на фоне комбинированной терапии была значительно ниже. Комбинация амлодипина и лизиноприла хорошо переносилась больными.

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Эдуардович Багрий посвятил свой доклад вопросам снижения кардиоваскулярного и ренального рисков у больных СД 2 типа и у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ).
– Распространенность СД 2 типа в мире увеличивается с каждым годом. По данным за 2005 г. приблизительно 3% населения нашей планеты страдают от этого заболевания. По прогнозам экспертов к 2030 г. эта цифра будет составлять 4,4%. В настоящее время в развитых странах мира распространенность СД 2 типа достигает 8%. Наибольшая заболеваемость отмечается в старших возрастных группах. Так, в США суммарная распространенность диагностированного и недиагностированного СД 2 типа и НТГ в возрастной группе 20-44 года составляет 10%, а после 65 лет достигает 50%.
СД 2 типа сопровождается гипергликемией, повышением уровня свободных жирных кислот в крови и инсулинорезистентностью. Комплекс этих факторов приводит к нарушению функции эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, локальному интраваскулярному воспалению, усилению функции тромбоцитов и тромбообразованию. Вследствие этого значительно повышается риск развития и усугубления АГ, острого коронарного синдрома, прогрессируют ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность.
На фоне СД 1 типа АГ чаще всего развивается через несколько лет после манифестации заболевания, особенно при развитии диабетического гломерулосклероза. При СД 2 типа АГ, как правило, уже имеет место на момент постановки диагноза.
Известно, что СД – независимый фактор риска развития АГ. Уровень АД, превышающий 130/80 мм рт. ст., отмечается у 80% больных СД 2 типа. В то же время АГ является независимым фактором риска развития СД. Диабет у лиц с АГ развивается в 3-4 раза чаще, чем у лиц без данной патологии. Следует отметить, что АГ у больных СД 2 типа является более важным фактором сердечно-сосудистого риска, чем у лиц без СД.
Не менее сложную проблему представляет взаимосвязь ИБС и СД. При наличии двух указанных заболеваний больного следует относить к группе высокого или очень высокого кардиоваскулярного риска. На фоне СД в 2-4 раза чаще развиваются инфаркт миокарда (ИМ), ишемический инсульт и поражение периферических артерий. Установлено, что лица с СД без ИМ в анамнезе имеют такой же риск сердечно-сосудистых осложнений, как и постинфарктные больные без СД, а у пациентов с СД, перенесших ИМ, этот риск выше в 8-10 раз.
Одной из важнейших и, возможно, наиболее сложных проблем современной нефрологии является развитие на фоне СД хронической болезни почек (ХБП), прежде всего проявляющегося микроальбуминурией, которая может быть обратимой при СД 1 типа и редко обратимой при СД 2 типа. По данным ряда авторов, у трети пациентов с СД 2 типа развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). В странах Западной Европы и США СД 2 типа является ведущей причиной развития терминальной ХПН. Гипергликемия повышает чувствительность эндотелия, в том числе и почечных сосудов, к повреждающему действию АГ, а также усиливает активность ренин-ангиотензиновой (РАС) и симпатической нервной системы.
С учетом нарастающей распространенности СД и высочайшего кардиоваскулярного риска, сопровождающего развитие этой патологии, человечество, очевидно, стоит на пороге пандемии диабет-ассоциированных сердечно-сосудистых осложнений. Необходимо четко понимать, что при адекватном контроле гликемии, уровня АД, липидного спектра крови, функции тромбоцитов степень кардиоваскулярного риска у лиц с СД можно уменьшить как минимум на 50-70%. Тщательный контроль АД и гликемии, снижение гиперактивации РАС и симпатической нервной системы и другие ренопротекторные мероприятия способны отчетливо уменьшить темп прогрессирования диабетической ХБП.
Лечение сердечно-сосудистой патологии при СД имеет свои особенности. Необходим жесткий контроль АГ. Целевой уровень АД у больных СД ниже, чем у лиц без этого заболевания, и составляет 130/80 мм рт. ст. (при протеинурии >1 г/сут – 125/75 мм рт. ст.). Обычно используется комбинация двух и более антигипертензивных средств. Для лечения АГ на фоне СД могут быть использованы все базисные классы препаратов, в первую очередь иАПФ и АРА.
Непременным условием адекватного лечения ИБС на фоне СД является жесткий контроль гликемии (целевой уровень гликозилированного гемоглобина ≤6,5%) и АД. Необходим ли еще более жесткий контроль гликемии? На этот вопрос ответ будет получен в 2009 г., когда завершится крупное исследование АССОRD (около 10 тыс. больных СД 2 типа), целью которого является оценка сердечно-сосудистого риска при достижении целевых уровней гликозилированного гемоглобина Ј6,0 и 6,0-7,0%.
Больным ИБС и СД 2 типа показано назначение препаратов с доказанными кардиопротекторными свойствами – иАПФ и высокоселективных БАБ. Практически всем пациентам с СД, а тем более больным ИБС, показана гиполипидемическая терапия. Эффективность статинов по снижению кардиоваскулярного риска у лиц с СД 2 типа показана в многочисленных контролируемых исследованиях. Перспективной группой гиполипидемических средств являются фибраты. Также всем лицам с СД 2 типа старше 40 лет или при наличии хотя бы одного фактора сердечно-сосудистого риска следует назначать аспирин (75-162 мг/сут), при неэффективности или непереносимости – клопидогрель.
Агрессивный контроль гликемии необходим при диабетических ХБП и ХПН. При наличии диабетического гломерулосклероза без ХПН больным показан метформин или его комбинация с розиглитазоном. Если креатинин сыворотки крови превышает 0,13-0,15 ммоль/л, метформин не применяется. При развитии ХПН многие больных СД 2 типа переводятся на инсулинотерапию. Обязательными мероприятиями при диабетических ХБП и ХПН является блокирование РАС. С этой целью применяются иАПФ ± АРА, что позволяет снизить риск появления/прогрессирования микроальбуминурии и протеинурии, явного гломерулосклероза, прогрессирования ХПН. С целью блокирования симпатической нервной системы, что также является важнейшим методом ренопротекции, назначают АРА с симпатолитическим эффектом (эпросартан) и симпатолитики центрального действия (моксонидин). У этой категории больных необходимо строго контролировать АД, уровень гемоглобина (повышенный риск анемии), избегать приема тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Препаратом выбора при проведении пероральной сахароснижающей терапии могут быть Роглит (розиглитазон), который не только позволяет достигать целевых уровней гликемии, но и обладает органопротекторными свойствами. Розиглитазон – это мощный селективный агонист PРARγ (рецептора активатора пролиферации пероксисом), который снижает уровень пре- и постпрандиальной гликемии путем повышения чувствительности к инсулину периферических тканей.
На фоне применения розиглитазона риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ снижается на 75%, причем эффект удерживается длительное время после отмены препарата. Недавно закончилось крупное исследование DREAM (более 5000 пациентов с НТГ), в котором розиглитазон продемонстрировал снижение риска развития СД у лиц с НТГ на 60%.
Розиглитазон улучшает функцию эндотелия у лиц с СД, а также способен приостановить прогрессирование атеросклероза. В настоящий момент проводится исследование STARR, в котором сравнивается эффективность розиглитазона и рамиприла по уменьшению прогрессии атеросклеротических сосудистых поражений.
В отличие от первого представителя тиазолидиндионов троглитазона розиглитазон обладает хорошей переносимостью и высокой степенью безопасности. Отсутствие гепатотоксичности доказано более чем 10-летним опытом применения препарата (7714 больных СД 2 типа). Риск развития гипогликемии на фоне терапии розиглитазоном сравним с плацебо. Роглит можно применять у больных ХБП и ХПН. Стандартная начальная доза препарата 4 мг/сут может быть повышена до 8 мг/сут. При сниженной функции печени доза составляет 2 мг/сут, а при ХПН коррекция дозы не требуется. Таким образом, Роглит является перспективным препаратом не только для лечения СД, но и органопротекции при этой патологии.

Подготовила Наталья Мищенко

Комментарии к статье