Известно, что при остеохондрозе позвоночника, боль усугубляется или сочетается с алгическими феноменами со стороны внутренних органов с участием ВНС (Н.М. Маджидов, М.Д. Дусмуратов, 1982; А.М. Вейн, 2000; О.Е. Юрик, 2001). Диагностика таких алгических состояний затруднительна из-за сложного переплетения вертеброгенных нейродистрофических, вегето-висцеральных нарушений и психосоматических наслоений, трудно определить какие из них являются первичными – экстравертебральные (тазовые, абдоминальные дисфункции) или проявления остеохондроза, остеопороза, деформирующего спондилеза.

По-видимому, при этом включаются различные патогенетические механизмы: периферическая и центральная сенситизация, невральная эктопия (В.В. Поворознюк, 2003); взаимодействие симпатических нервных волокон с первичными афферентами межпозвоночных узлов, обход «воротного контроля», ирритация заложенных в нервах симпатических рецепторов (В.Й. Тещук, О.О. Ярош, 1998); различные конвергенции ноцицептивных афферентов от кожи и висцеральных образований или формирование из этих волокон нескольких коллатералей (И.Н. Макарова, В.А. Епифанов, 2003).

Материал и методы
Обследовано 39 пациентов (27 женщин, 12 мужчин) в возрасте от 29 до 60 лет (средний возраст – 45,4 года) с болевым синдромом преимущественно нижней части спины и живота.
В структуре жалоб преобладали острые боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (92,3%) с иррадиацией в нижние конечности (50,0%) или в область того или иного органа (44,4%), что значительно затрудняло диагностику (выставлялись диагнозы заболеваний органов малого таза, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.).
Симптомы натяжения различной степени выраженности определялись во всех наблюдениях. В 55,5% случаев регистрировалось снижение чувствительности в зонах сегментарно-корешковой иннервации, в 22,2% – асимметрия ахилловых рефлексов. Преимущественно были заинтересованы корешки S1, L5, L4. При перкуссии отмечалась болезненность остистых отростков, определялись точки Вале. Характерным было наличие защитного гипертонуса паравертебральных мышц, миофасциальных триггерных точек. Боль усиливалась при движении, наклонах, изменении положения тела, при этом средний показатель по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) составил 6,6±2,2 см. В 69,2% наблюдений невралгические боли сочетались с усилением висцералгий, давность возникновения которых колебалась в диапазоне от 6 мес до 5 лет.
В 58,9% случаев причинами вегеталгий были хронические заболевания внутренних органов. 77,8% вегеталгий развивались на фоне невралгических болей вертеброгенного происхождения, 10,3% – как последствия оперативных вмешательств. У женщин в половине наблюдений они видоизменялись при гормональных перестройках.
Клиническое течение было приступообразным у 51,3% пациентов, прогрессировало у 28,2%. Локализация и интенсивность болей (ВАШ 5,8 ± 0,6) варьировали в широких пределах, боль сопровождалась другими характерными вегетативными проявлениями (И.В. Хубетова, 2002). У 14 пациентов (35,9%) отмечались алгии в межлопаточной или надключичной областях как проявление характерной иррадиации или в случаях выраженного остеохондроза.
В 31 случае (79,5%) подтверждено наличие признаков остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника без выраженной компрессии корешков. В 38,5% наблюдениях биоэлектрическая активность перонеальных мышечных групп, двухглавой и трехглавой мышц бедра в покое и при произвольной активности, а также параметры (длительность, форма, величина) моторного ответа при стимуляции нервов указывали на снижение биоэлектрической активности покоя и при произвольных движениях (на 30-40%) при нормальных параметрах моторного ответа (по типу защитного механизма). При изучении электромиографических характеристик паравертебральных мышц (в покое) в 15 наблюдениях выявлена асимметрия электроактивности длинных мышц спины с ее усилением преимущественно на стороне болевого синдрома.
Важным диагностическим критерием стал анталгический мышечный спазм, который нередко указывал на уровень поражения нервной системы, особенно при наличии вегетативно-ирритативного синдрома и широком распространении алгий. Помимо определенной локализации (в сегментах, висцерокутанных зонах) наблюдалось изменение температуры в кожных проекциях напряженных мышц.
В 58,9% случаев невралгических проявлений остеохондроза выявлено тепловое повышение проксимально-каудального, орально-каудального градиентов и относительной температуры в соответствующей зоне анимальной иннервации в конечностях на стороне поражения, в 84,6% наблюдений – в области проекции позвоночника, где паравертебрально отмечено повышение инфракрасного (ИК) излучения (Ю.Л. Курако, Ю.И. Горанский, 2002). Вышеописанные изменения сопровождались вегетативным тепловизионным ответом – возникновением очагов гипертермии на значительном удалении от места патологического очага, что объясняется ирритацией алгий (И.Н. Макарова, В.А. Епифанов, 2003).
При термографии висцералгий повышение ИК радиации (66,7% наблюдений) соответствовало зоне проекции крупных вегетативных образований органов брюшной полости и малого таза, где в 87,2% были сосредоточены участки наибольшей болезненности, а также проекции ирритативных болей, в 74,4% совпадающие с зонами Захарьина-Геда. Интенсивность и частота термоасимметрий была значительно ниже, хотя при выраженных вегеталгиях участки ирритации болей с гипертермией кожных покровов возникали на значительном удалении от первичного патологического очага. При генерализации процесса – в виде солярных, симпато-адреналовых, смешанных и других кризовых состояний зоны ИК радиации увеличивались в размерах, появлялись новые («немые» – безболезненные), часто совпадавшие с проекцией болевых вегетативных пунктов (БВП), описанных Г.И. Маркеловым и Л.Б. Бирбраиром, которые клинически могут определяться только при их пальпации.
В качестве терапевтических мероприятий всем пациентам проводились ректальные инфузии озоно-кислородной смеси (20-40 мг/л) в объеме 200 мл физиологического раствора (8-10 процедур). Целесообразность данного метода основана на успешном опыте его применения для купирования острого болевого синдрома радикулярного происхождения при поражении седалищного нерва, лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (Н.А. Губин, 1995; Е.Л. Бабицкий, 1997).
Учитывая, что при вертеброгенных болевых синдромах наиболее эффективным является сочетание анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов (M. Zimmermann, 1990; H.K. Lee et al., 1990), основной группе (25 человек), помимо вышеописанной терапии, назначались: 75 мг диклофенака натрия в 2 мл раствора внутримышечно однократно утром; Мидокалм (толперизон) 300 мг в сутки в первые три дня, затем по 150 мг в сутки в течение 7 дней; эсциталопрам 20 мг в день, курсом 6 нед.

Результаты и обсуждение
К третьему дню терапии купировались невралгические (36,0%) и висцералгические (44,0%) проявления или снизилась их интенсивность. В 88% исчезли очаги болевой иррадиации; изменился характер алгий. Значительно уменьшилось или полностью ликвидировалось психовегетативное сопровождение по данным шкалы депрессии DEPS.
В контрольной группе (14 пациентов) показатели ВАШ также снизились (с 3,6±2,3 до 1,6±1,2 см). У 35,7% пациентов с сохранившимися висцералгиями в половине случаев их характер и психовегетативное сопровождение изменились незначительно. При исследовании болевых вегетативных пунктов (БВП) в основной группе вегетативные реакции сохранились у 8 (32%) пациентов. Алгическая кривая носила регионарный тип, в контроле (у 2 пациентов – 8,0%) сохранялся восходящий симметричный тип, у 6 (24,0%) – регионарный. Интенсивность болевых ощущений при исследовании БВП в точках солнечного, гипогастрального сплетений и точке Лапинского (у женщин) снизилась с 2,9 ± 1,1 до 1,0 ± 0,5; р<0,05 (основная) и с 3,8 ± 0,7 до 2,4 ± 0,8 (контрольная).
При тепловизионном исследовании градиент температур между очагом повышенного ИК излучения и фоном (на передней брюшной стенке) значительно снизился – в основной группе с 1,6 ± 0,03 до 0,25 ± 0,04 °С (р <0,05); в контроле с 1,8 ± 0,04 до 1,1 ± 0,02 °С. Изменились контуры гипертермических очагов и их размеры.
Таким образом, описанные болевые феномены, с одной стороны, создают неблагоприятные нейрорефлекторные влияния на висцеральные органы и системы, с другой – проявляются локальной болью в пояснице, которую в некоторых случаях можно трактовать как рефлекторную (висцерокутанную), т. е. возникает порочный круг. Введение озоно-кислородной смеси в кишечник действует на его слизистую оболочку, богатую рецепторами. Особенно важна территориальная близость крупных вегетативных образований малого таза и брюшной полости. Терапевтический эффект реализовывался посредством аксон-рефлексов, связывающих периферические вегетативные структуры между собой; срабатывали висцеровисцеральные рефлексы; исчезало напряжение мышц брюшной стенки как следствие висцеромоторного рефлекса. Помимо этого, уменьшение отека окружающих тканей, связанное с непосредственным действием озона, улучшало метаболизм и активировало трофические функции, усиливало антигипоксический эффект; обезболивание достигалось при окислении алгопептидов, снижении концентрации недоокисленных продуктов, повышении порога возбудимости мембран болевых рецепторов (мембраностабилизирующий эффект); активации спинальных механизмов контроля боли.
Нестероидный противовоспалительный препарат диклофенак в короткие сроки ликвидировал вертеброгенные боли, оказывал выраженное противоотечное и противовоспалительное действие, тем самым благоприятно влияя на течение хронических воспалительных заболеваний висцеральных органов. Благодаря наличию 1% лидокаина в растворе инъекции были безболезненными, а небольшой объем препарата снижал тканевое напряжение. Миорелаксация Мидокалмом улучшала кровообращение в спазмированных мышцах, что дополнительно потенцировало анальгетический эффект.

Комментарии к статье