тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

В останні роки педіатри, як і лікарі решти спеціальностей, усе частіше стикаються з кишковими інфекціями та порушеннями мікроекологічного балансу кишечнику.
Сучасні епідеміологічні дослідження засвідчують, що майже 90% населення земної кулі мають порушення у складі мікрофлори, що становить основу мікроекології організму [1, 2, 4, 5].
Серед мікроорганізмів, що заселяють травну систему, розрізняють захисну, сапрофітну, умовно-патогенну та патогенну флору. Нормальна кишкова флора вкрай необхідна для життєдіяльності людини, оскільки вона забезпечує колонізаційну резистентність шлунково-кишкового тракту, сприяє формуванню імунобіологічної реактивності організму, справляє позитивний вплив на формування слизової оболонки й інших структур кишечнику, бере участь у синтезі вітамінів B₁, B₂, B₆, B₁₂, K, пригнічує токсичність деяких мікроорганізмів, руйнує алергени, виробляє речовини антибіотичного характеру.
Кількісні та якісні зміни нормальної кишкової флори, порушення антагоністичних функцій та інших біологічних властивостей, а також розмноження умовно-патогенних ентеробактерій, що при нормальному біоценозі відсутні або становлять незначну кількість, об’єднують терміном «дисбактеріоз».
За сучасними даними дисбактеріоз вважають вторинним за генезом станом, однак його наявність часто є тлом для розвитку патологічних станів, і не лише з боку кишечнику.
Причини виникнення дисбактеріозів:
- нераціональне або тривале застосування антибіотиків;
- гострі та хронічні шлунково-кишкові захворювання інфекційної та неінфекційної природи;
- призначення імунодепресантів, цитостатиків, променевої терапії;
- грубі порушення годування дітей раннього віку;
- первинні та вторинні імунодефіцити;
- алергічні захворювання;
- екологічне неблагополуччя (промислові токсичні речовини, важкі метали, пестициди, гербіциди, радіація).
Досить часто кишковий дисбактеріоз виникає у дітей першого року життя і може бути несприятливим фоновим станом або ускладненням різноманітних патологічних процесів [1, 6].
У дітей раннього віку порушення біоценозу кишечнику проявляються зригуванням, блюванням, зниженням темпів збільшення маси тіла, неспокоєм, порушенням сну. У дітей старшого віку спостерігаються тривалі закрепи, нестійкі випорожнення, кишкові кольки, гіпер- та гіпомоторні дискінезії кишок.
Підтримання бактеріального гомеостазу в нормальних умовах відбувається завдяки взаємодії різних фізіологічних систем організму: кислої реакції шлункового соку, що забезпечує знищення більшості патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів; перистальтики кишечнику, що сприяє просуванню та елімінації цих мікробів; конкуренції різних бактерій за колонізацію субстрату, необхідного для їх життєдіяльності, та адгезивних рецепторів, розташованих на інтестинальній стінці.
Здоровий організм дитини, як правило, має природну здатність до саморегуляції, що забезпечує швидке відновлення порушеного нормального біоценозу.
За клінічними проявами та результатами бактеріологічних досліджень виділяють такі клінічні варіанти кишкового дисбактеріозу [1]:
• компенсований – дисбіотична реакція, коли порушення мікрофлори кишечнику проявляється лише лабораторними змінами за відсутності клінічних проявів;
• субкомпенсований – клінічні симптоми виражені помірно: погіршення апетиту, кишкові розлади, загальна слабкість;
• декомпенсований – виражена інтоксикація, блювання, часті рідкі випорожнення, зниження маси тіла, симптоми полігіповітамінозу.
Існує кілька [6] класифікацій кишкових дисбактеріозів: біологічна (за ступенем виразності), клінічна (компенсований, субкомпенсований та декомпенсований варіанти), клініко-бактеріологічна, за стадіями розвитку (4 стадії), за переважанням виділених умовно-патогенних мікроорганізмів (стафілококовий, протейний, кандидозний, слизовий, змішаний та ін.).
Згідно з класифікацією І.Н. Блохіної (1981) розрізняють три ступені дисбактеріозу кишечнику залежно від кількісного співвідношення анаеробної та аеробної мікрофлори.
Відповідно до класифікації І.Б. Куваєвої (1991) виділяють чотири фази та критерії дисбактеріозу: 1 фаза – латентна (зниження на 1-2 порядки кількості захисної флори); 2 фаза – пускова (виражений дефіцит біфідобактерій на тлі нормальної або дещо зниженої кількості лактобацил, дисбалансу в кількості та якості кишкових паличок); 3 фаза – агресія аеробної флори; 4 фаза – асоційований дисбіоз (глибоке розбалансування мікробіоценозу зі зміною кількісних співвідношень, біологічних властивостей основних груп мікроорганізмів).
Класифікація П.А. Знаменського і Н.В. Дехтяр (1989) виділяє три ступені дисбактеріозу: 1 – підвищення кількості умовно-патогенної мікрофлори при достатньому рівні біфідобактерій (10⁹/г); 2 – кількість біфідобактерій на нижній межі норми, збільшення асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів; 3 – кількість біфідобактерій <10⁷/г і зміни в аеробній флорі.
Принципи терапії дисбактеріозів [1, 2, 4-6, 11]:
•дієтотерапія, поліпшення процесів травлення та всмоктування;
•корекція індигенної (пристінкової) нормальної кишкової мікрофлори;
•селективна деконтамінація кишечнику в окремих клінічних випадках;
•поліпшення моторно-секреторної функції травного тракту;
•призначення ентеросорбентів;
•корекція імунної реактивності макроорганізму;
•вітамінотерапія;
•фітотерапія.
Ефективна корекція дисбактеріозу неможлива без раціонального використання пробіотиків. За визначенням ФАО при ООН, пробіотики – це «живі мікроорганізми, які в адекватній кількості корисні для здоров’я людини».
На сучасному етапі можна виділити кілька груп пре- та пробіотиків:
• ліофілізат живих мікроорганізмів – нормальні симбіонти кишечнику у вигляді монокультур, що продукують молочну кислоту (біфідумбактерин, лактобактерин, колібактерин та ін.);
• спороутворювальні штами природних мікроорганізмів кишечнику – не продукують молочної кислоти, але мають антагоністичну дію відносно агресивної мікрофлори кишечнику (біоспорин, бактисубтил та ін.);
• комбінація живих молочнокислих бактерій та інших представників природної мікрофлори кишечнику (біфікол, симбітер та ін.);
• ліофілізовані лікувальні дріжджі Saccharomyces boulardii (Ентерол-250);
• стерильний концентрат продуктів обміну нормальних симбіонтів тонкої і товстої кишок (грампозитивних та грамнегативних), що продукують молочну кислоту; містить буферні солі, лактозу, амінокислоти з коротким ланцюгом (хілак);
• бактеріофаги [1] – здатні специфічно інфікувати бактеріальну клітину, репродукуватись у ній, утворюючи численних нащадків, і зумовлювати лізис бактерій (коліпротейний, стафілококовий, синьогнійний бактеріофаг).
Останнім часом у розв’язанні проблеми дисбактеріозу та лікуванні різних видів діарей на особливу увагу заслуговує досвід застосування французького препарату Ентерол-250.
Ентерол-250 – це життєздатна ліофілізована культура Saccharomyces boulardii – непатогенних дріжджів, отриманих G. Boulard, з антимікробною, антитоксичною та антисекреторною дією. S. boulardii підсилюють фактори неспецифічного захисту організму, мають трофічний вплив на слизову кишечнику, підвищують активність дисахаридаз тонкого кишечнику, тим самим поліпшуючи всмоктування вуглеводів. Властивості S. boulardii підтверджено подвійними сліпими плацебо контрольованими експериментальними та клінічними дослідженнями [10, 20, 22].
Saccharomyces boulardii стійкі до дії шлункового, кишкового, жовчного та панкреатичного секретів, не заміщують кишкової мікрофлори та повністю виводяться з організму людини через 2-5 днів [9].
Антимікробну дію S. boulardii верифіковано відносно багатьох патогенних організмів. Зокрема S. boulardii вивільняють протеазу 54 кДа, що інгібує дію токсинів А і В Clostridium difficile [15].
Завдяки манозі, що у високій концентрації міститься в клітинній мембрані ліофілізованих S. boulardii, патогенні бактерії міцно з’єднуються з дріжджовою клітиною через лектинові рецептори (адгезини) та видаляються через кишечник. Цей механізм запобігає адгезії патогенних бактерій до слизової оболонки кишечнику [19].
Застосування ліофілізованих S. boulardii знижує гіперсекрецію води та електролітів за рахунок вивільнення білка 120kDa, що пригнічує стимуляцію аденілатциклази, і виділення ентероцитами циклічного АМФ та хлоридів. Препарат ліофілізованих S. boulardii знижує фосфорилювання білків, зумовлений ентеропатогенною інфекцією E. сoli [17, 19].
Крім того, антагоністичну дію S. boulardii доведено відносно Candida albicans, Candida krusei, Candida pseudotropicalis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, S. aureus, Salmonella enteritidis, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Enthamoeba histolytica.
В експерименті [14] доведено, що S. boulardii виділяють поліаміни (спермін і спермідин) – субстанції, що стимулюють процеси дозрівання та зміни ентероцитів тонкого кишечнику.
S. boulardii сприяє продукуванню секреторного IgA [12]. Ця властивість особливо цінна, оскільки при дисбіозі втрачається фізіологічна функція нормальної кишкової флори з руйнуванням алергенів, що призводить до розвитку алергодерматозів різного ступеня тяжкості.
S. boulardii мають ферментативну дію [11] – підвищують активність дисахаридаз тонкого кишечнику (лактази, сахарази, мальтази) і поліпшують засвоєння вуглеводів.
Протизапальний ефект S. boulardii полягає у пригніченні МАР-кінази NF-kB сигнальних шляхів, а також секреції прозапального цитокіну IL-8 [24].
S. boulardii володіють природною резистентністю до антибіотиків, сульфаніламідів і багатьох протимікробних агентів (окрім протигрибкових препаратів), що дає змогу застосовувати препарат Ентерол-250 одночасно з антибіотиками.
Показания до застосування Ентеролу-250:
– гостра бактеріальна та вірусна діарея у дітей та дорослих;
– антибіотик-асоційована діарея;
– діарея мандрівників;
– діарея після хіміотерапії або радіаційного опромінення, тривалого череззондового харчування у реанімаційних хворих;
– псевдомембранозний коліт, синдром подразненого товстого кишечнику, неспецифічний виразковий коліт.
За даними І.Г. Палія та співавт., застосування препарату Ентерол-250 у складі комплексної терапії пацієнтів із дисфункцією біліарного тракту сприяло позитивній динаміці клінічних симптомів та поліпшувало стан мікрофлори товстої кишки, зменшувало кількість гемолізуючої Escherichia coli та Escherichia coli зі слабкими ферментативними властивостями, збільшувало кількість лакто- і біфідобактерій [8].
У рандомізованому дослідженні серед хворих на СНІД через 1 тиждень лікування в основній групі хронічну діарею було усунуто у 61% хворих, а в контрольній – лише у 12%. Через 1 тиждень лікування Ентеролом-250 хворі додали у вазі 2 кг, тоді як у групі плацебо відзначено втрату ваги на 3,1 кг [23].
Клінічні дослідження засвідчили високу ефективність застосування Ентеролу-250 у педіатричній практиці. Було доведено, що ліофілізовані S. boulardii у дозі 50 мг/кг кожні 12 год протягом 30 діб справляють позитивну дію на кишкову флору недоношених новонароджених аж до рівня здорових доношених дітей на грудному вигодовуванні [16].
Лікування ліофілізованими S. boulardii хронічної діареї, зумовленої Clostridium difficile, у дозі від 500 до 1000 мг/добу (залежно від віку) протягом 15 діб сприяло швидкому усуненню симптомів у 95% дітей, а також елімінації токсину В клостридії [13].
Заслуговують на увагу дослідження професорів І.І. Незгоди та О.В. Боднарюк [7], які вивчали ефективність застосування Ентеролу-250 в комплексному лікуванні хворих на ротавірусний гастроентероколіт.
За період з січня 2005 до травня 2006 року було обстежено 62 дитини з ротавірусною моноінфекцією, які отримували лікування в умовах обласної дитячої інфекційної лікарні. Усіх хворих було розподілено на дві групи: до першої (контрольної) увійшло 30 дітей, які на момент надходження до стаціонару отримували базисну терапію, що включала дієтичне харчування, застосування сорбентів, ферментів, еубіотиків, препаратів для регідратації, а також кишковий антисептик ніфуроксазид (у вікових дозуваннях); до другої (основної) групи увійшло 32 дитини, які крім базисної терапії отримували пробіотик Ентерол-250. Препарат застосовували з першої доби госпіталізації відповідно до віку: діти до 1 року отримували 1/2 пакетика 2-3 рази на добу, діти віком понад 1 рік – 1 пакетик двічі на добу. Тривалість застосування Ентеролу-250 коливалася від 3 до 5 діб. Препарат відміняли через 2 доби після нормалізації кишкових випорожнень. У результаті було констатовано, що препарат Ентерол-250 завдяки здатності підвищувати ферментативну активність дисахаридаз тонкого кишечнику (лактази, сахарази, мальтази), а також сприяти виробленню секреторного імуноглобуліну А довів свою клінічну ефективність у хворих із ознаками секреторної діареї, особливо при ротавірусному гастроентериті. Також на фоні включення пробіотика Ентерол-250 до комплексу лікування хворих дітей спостерігалося швидке поліпшення загального стану, нормалізація апетиту, скорочення тривалості лихоманки та блювання, зниження інтоксикації та діарейного синдрому, а також тривалості інфузійної терапії удвічі порівняно з контролем, що дало змогу скоротити терміни стаціонарного лікування на 2-3 доби порівняно з групою дітей, які отримували базисну терапію.
За нашими даними, застосування Ентеролу-250 для профілактики антибіотик-асоційованих ускладнень позитивно впливає на динаміку мікрофлори кишечнику, підвищення вмісту лакто- та біфідобактерій. Дозування Ентеролу-250: дітям до 1 року – по 1/2 пакетика двічі на день, дітям віком після 1 року – по 1 пакетику двічі на день. Курс лікування Ентеролом-250 на 5 діб довший за курс антибіотикотерапії (Ю.В. Марушко, С.А. Крамарєв, Д.Г. Десятник, 2005).
Цікаві результати з вивчення ефективності Ентеролу-250 при гострих кишкових інфекціях отримано в клініці Тернопільського державного медичного університету. Професор В.С. Копча [3] спостерігав 101 хворого з гострими кишковими інфекціями: 21 (20,8%) – на гострий шигельоз Зонне, 23 (22,8%) – Флекснера, 30 (29,7%) – гастроінтестинальну форму сальмонельозу, 27 (26,7%) – гострі кишкові інфекції, спричинені умовно-патогенними мікроорганізмами (протеєм, клебсієлою, ентеро- і цитробактером).
Встановлено, що під час терапії шигельозу Ентеролом-250 порівняно з лікуванням без використання цього пробіотика вірогідно скорочувалась середня тривалість симптомів інтоксикації, швидше зникали явища метеоризму й діарейний синдром.
На думку А.І. Гасанова та З.М. Кулієвої, профілактичне застосування препарату Ентерол-250 коротким курсом (5 днів) двічі на рік запобігає розвитку тяжких проявів дисбактеріозу [2].
Отже, досвід застосування Ентеролу-250 у педіатричній та терапевичній практиці засвідчує високу ефективність цього пробіотика в лікуванні та профілактиці кишкових розладів різноманітної етіології.

Література
1. Бережний В.В., Уніч Н.К., Корнева В.В. та ін. Діагностика, сучасна фармакотерапія та профілактика кишкового дисбактеріозу у дітей. Методичні рекомендації. – К., 2000. – 36 с.
2. Гасанов А.И., Кулиева З.М. Дисбактериозы у детей. Принципы лечения // Новости медицины и фармации. – 2004. – № 3 (143). – С. 18-19.
3. Копча B.C. Клініко-мікробіологічне вивчення ефективності Ентеролу при гострих кишечних інфекціях // Здоров'я України. – 2007. – № 11-12. – С. 68-69.
4. Майданник В.Г. и др. Эффективность применения пробиотиков у детей раннего возраста // Здоров'я України. – 2007. – № 3. – С. 65-66.
5. Марушко Ю.В., Крамарєв С.О., Десятник Д.Г. Сучасні аспекти діагностики та терапії респіраторних захворювань, спричинених Chlamydophile pneumoniae у дітей. Методичні рекомендації. – К., 2005. – 24 с.
6. Мощич П.С., Чернишова Л.І., Марушко Ю.В. та ін. Профілактика і лікування дисбактеріозу носоглотки і кишечнику у дітей. Методичні рекомендації. – К., 1995. – 20 с.
7. Незгода І.І., Боднарюк О.В. Ротавірусна інфекція у дітей: сучасні підходи до лікування // Новости медицины и фармации. – 2007. – № 2. – С. 16-17.
8. Палій І.Г., Заїка С.В., Бурка Н.М. Клініко-мікробіологічне вивчення ефективності Ентеролу у пацієнтів з дисфункцією біліарного тракту // Здоров'я України. – 2005. – № 6. – С. 30.
9. Blehaut H., Massot J., Elmer G.W., Lery RH. Disposition kinetics of Saccharomyces boulardii in man and rat // Biopharmaceutic Drug Disposition. – 1989. – № 10. – P. 353-364.
10. Bleichner G. et al. Saccharomyces boulardii prevents diarrhea in critically ill tube-fed patients.
A multicenter, randomized double-blind placebo-controlled trial // Intensive Care Med. – 1997. – № 23. – P. 517-523.
11. Buts J.P. et al. Response of human and rat small intestinal mucosa to oral administration of Saccharomyces boulardii // Pediatric Research. – 1986. – № 20. – P. 192-196.
12. Buts J.P. et al. Stimulation of secretory IgA and secretory component of immunologlobulins in small intestine of rats treated with Saccharomyces boulardii // Digestive Diseases and Sciences. – 1990. – № 35. – P. 251-256.
13. Buts J.P., Corthier N., Delmee M. Saccharomyces boulardii for Clostridium difficile-associated enteropathies in infants // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. – 1993. – № 16. – P. 419-425.
14. Buts J.P. et al. Saccharomyces boulardii enhances rat intestinal enzyme expression by endoluminal release of polyamines // Pediatric Research. – 1994. – № 36. – P. 522-527.
15. Castagliuolo I. et al. Saccharomyces boulardii protease mediates Clostridium difficile toxin A and B in human colonic mucosa // Infection and Immunity. – 1999. – № 67. – P. 302-307.
16. Costalos C. et al. Enteral feeding of premature infants with Saccharomyces boulardii // Early Hum. Dev. – 2003. – № 74 (2). – P. 89-96.
17. Czerucka D., Rampal P. Effect of Saccharomyces boulardii on cAMP-and2+-dependent C1-secretion in T84 cells // Digestive Diseases and Sciences. – 1999. – № 44. – P. 2359-2368.
18. Czerucka D. et al. Saccharomyces boulardii preserves the barrier function and modulates the signal transduction pathway induced in enteropathogenic Escherichia coli-infected T84 cells // Infection and Immunity. – 2000. – № 686. – P. 5998-6004.
19. Gedek B.R. Adherence of Escherichia coli serogroup O 157 and the Salmonella typhimurium mutant DT 104 to the surface of Saccharomyces boulardii // Mycoses. – 1999. – № 42 (4). – P. 261-264.
20. Kollaritsch H.H. et al. Prevention of traveller's diarrhea: comparison of different non-antibiotic preparation // Travel Medecine International. – 1989. – P. 9-17.
21. Kurugol Z., Koturoglu G. Effects of Saccharomyces boulardii in children with acute diarrhea // Acta Pediatrica. – 2005. – № 94. – P. 44-47.
22. Mc Farland L.V. et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease // Journal of the American Medical Association. – 1994. – № 271. – P. 1913-1918.
23. Saint-Marc T. et al. AIDS-related diarrhea: a double-blind trial of Saccharomyces boulardii // Semaine des Hopitaux de Paris. – 1995. – № 71. – P. 735-741.
24. Sougioultzis S. et al. Saccharomyces boulardii produces a soluble anti-inflammatory factor that inhibits NF-kB-mediated IL-8 gene expression // Biochem Biophys. Res. Commun. – 2006, Feb 23.

Комментарии к статье