тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Пропонуємо до уваги читачів методичні рекомендації щодо застосування небулайзерної терапії в педіатрічній практиці, розроблені в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України та затверджені Міністерством охорони здоров’я України.

Сьогодні відбувається широке впровадження в клінічну практику нових систем доставки лікарських препаратів у дихальні шляхи хворих із бронхолегеневими захворюваннями. Особливо це стосується таких захворювань, як бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, муковісцидоз. Саме оптимальний вибір засобу доставки в залежності від клінічного стану та віку хворого впливає на ефективність лікування цієї категорії хворих.
Розвиток сучасної інгаляційної терапії розпочався у середині XIX сторіччя із створення скляних інгаляторів - перших пристроїв, спроможних формувати штучні аерозолі. Удосконалення інгаляційної технології у наступні роки було пов'язане з експансією інжекторних інгаляторів. У 60-70-х pp. XX сторіччя інгаляційна терапія отримала новий потужний імпульс, пов'язаний із створенням індивідуальних дозованих інгаляторів та появою ультразвукових інгаляторів.
Серед сучасних засобів доставки лікарських препаратів важливого значення набувають небулайзери (від лат. nebula – туман, тобто «туманоутворювач») – пристрої для розпилення лікарських препаратів та їх доставки у дихальні шляхи.
Небулайзерній терапії відводиться важливе місце в лікуванні та реабілітації хворих із бронхолегеневими захворюваннями на всіх етапах надання медичної допомоги. Вони можуть застосовуватися як при стабільному перебігу хвороб органів дихання, так і при їх загостренні.
Насамперед, дуже важливого значення набуває небулайзерна терапія на догоспітальному етапі, у тому числі при наданні невідкладної медичної допомоги. При цьому широко використовують бронхолітики, протизапальні препарати шляхом небулізації.
На стаціонарному етапі небулайзерна терапія також посідає одне з провідних місць у лікуванні дітей з респіраторною патологією. Це стосується використання таких препаратів, як муколітики, бронхолітики, протизапальні та антибактеріальні засоби. Зараз неможливо собі уявити фізіотерапевтичне відділення без інгаляторію.
На етапах відновлювального лікування (амбулаторно-поліклінічний, санаторно-курортний) небулайзерна терапія є невід'ємною частиною реабілітаційної програми у дітей з рецидивними та хронічними бронхолегеневими захворюваннями. Широкого призначення набули імуномодулятори, рослинні збори, аромакомпозиції для інгаляційного застосування.
Методичні рекомендації призначені для лікарів-педіатрів, дитячих пульмонологів, алергологів, фізіотерапевтів. Уперше видається та рекомендується для впровадження в роботу лікувально-профілактичних закладів різних рівнів (поліклінік, стаціонарів, санаторіїв) надання медичної допомоги.

Патофізіологічні аспекти інгаляційної терапії
У зв'язку з локалізацією патологічного процесу в дихальних шляхах найбільш ефективним способом застосування лікарських препаратів при бронхолегеневих захворюваннях є інгаляційний. При цьому виключається ефект «першого проходження» та зниження активності препарату в печінці. Суттєвою перевагою інгаляційної терапії є висока концентрація медикаментів у дихальних шляхах за незначної загальної кількості препарату і низький рівень концентрації в організмі в цілому.
Лікарські речовини в аерозолях при інгаляційному способі застосування впливають на більшу поверхню слизової оболонки дихальних шляхів, що веде до підвищення фармакологічної активності ліків і швидкого терапевтичного ефекту. Крім того, лікарський препарат подається до слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і легень хімічно більш активним за рахунок розпиленого стану у вигляді аерозолю.
Для правильного призначення інгаляційної терапії необхідно знати деякі фізіологічні особливості дихальної системи і враховувати фізичні, хімічні та біологічні властивості аерозолів, тобто фактори, які впливають на ефективність інгаляційної терапії.
Стабільність складу аерозолей, а отже, їх здатність проникати в глибину легень залежить від двох груп факторів: фізико-хімічних властивостей самого аерозолю та внутрішньолегеневої аеродинаміки.

Фізико-хімічні властивості аерозолю
Величина часток (дисперсність), гігроскопічність, температура, електричний заряд – головні фактори осаду аерозолю. Частки діаметром 8-10 мкм осідають у порожнині рота і носа, від 5 до 8 мкм – у верхніх дихальних шляхах і трахеї, від 3 до 5 мкм – у нижніх дихальних шляхах, від 1 до 3 мкм – у бронхіолах, від 0,5 до 2 мкм – в альвеолах. Гідрофільні частки притягують воду з повітря, збільшуються у розмірах і осідають у верхніх дихальних шляхах. Гідрофобні частки аерозолю, навпаки, осідають у дистальних дихальних шляхах.
Аерозолі, підігріті до температури тіла (37°С), більш стабільні. Аерозоль з крупними частками має бути підігрітим. Аерозоль з дрібними частками не потребує підігріву, тому що температура аерозолю підвищується при досягненні глибоких відділів бронхіального дерева і холодового бронхоспазму не виникає. При застосуванні сучасних небулайзерів із розміром часток до 5 мкм підігрів аерозолю не потрібен.

Методичні рекомендації
Негативно заряджені аерозолі більш стабільні, тому проникають глибше. Фактори внутрішньолегеневої аеродинаміки, які впливають на ефективність та раціональність інгаляційної терапії, умовно поділяють на дві групи:
· фактори, пов'язані з анатомо-фізіологічними умовами в дихальних шляхах;
· фактори, що відносять до режиму дихання.
Осідання аерозолю відбувається під впливом двох фізіологічних явищ: інерційного удару та гравітації.
Інерційним ударом осідають аерозолі з великим розміром часток у місцях звуження та біфуркаціях дихальних шляхів унаслідок великої швидкості потоку. Бронхіальна обструкція за рахунок бронхоспазму, набряку або гіперсекреції мокротиння веде до осідання аерозолю саме інерційним ударом, навіть якщо частка аерозолю має малий розмір. Тому у хворих з обструктивними захворюваннями легень необхідні спеціальні засоби доставки аерозолю у нижні дихальні шляхи.
Гравітацією осідає аерозоль у дистальних дихальних шляхах, де швидкість потоку повітря низька і потік переважно ламінарний. Тому повільний глибокий вдих збільшує масу аерозолю, що осідає дистально, а затримка подиху наприкінці вдиху підсилює цей ефект. При вдиханні аерозолю через ротову порожнину, особливо із застосуванням спеціальних спейсерів, у легені потрапляє більше аерозолю, ніж при вдиханні через ніс.
При аерозольній терапії залежно від необхідності доставки у верхні (ніс, носоглотку) або нижні (трахея, бронхи) дихальні шляхи враховуються технічні характеристики інгаляторів, що відтворюють певний розмір та властивості аерозолю, а також застосовують спеціальні дихальні маневри. Лише повільний вдих із затримкою дихання наприкінці дозволяє часткам аерозолю досягти дистальних відділів респіраторного тракту. Чим швидше пацієнт робить вдих, тим більша частина аерозолю осідає у ротовій порожнині та верхніх дихальних шляхах.
Направлене електричне або магнітне поле у поєднанні зі спеціальними властивостями аерозолю дозволяє розширити можливості інгаляційної терапії.
Сучасним методом інгаляційної терапії є аерозольтерапія за допомогою небулайзера.

Основні типи небулайзерів та їх характеристика
Небулайзер складається з двох основних частин:
– компресорного або ультразвукового приладу, що подає стислий струмінь повітря або кисню, який розпилює лікувальний розчин;
– розпилювача особливої конструкції (саме ця частина небулайзера визначає його основні характеристики), що пропускає на виході переважно дрібнодисперсні частки розчину (1-5 мкм).
Існує два основних типи небулайзерів.
· Ультразвукові, в яких розпилення досягається завдяки високочастотній вібрації п'єзоелектричних кристалів. Дисперсність аерозолів, що утворюються ультразвуковими інгаляторами, досить висока і становить від 2 до 50 мкм. Суспензії, масляні розчини практично не перетворюються на аерозолі за допомогою ультразвукових інгаляторів. Їх не рекомендується використовувати для розпилення речовин, що мають великі молекули (наприклад, антибіотики). Недоцільним є використання в ультразвукових інгаляторах дорогих лікарських препаратів через їх велику витрату у фазі видиху. Існують дані щодо руйнування таких лікарських препаратів, як імуномодулятори, глюкокортикоїди, сурфактант, гепарин, інсулін, під впливом ультразвуку. За допомогою цих пристроїв можна розпилювати великі об'єми рідини (20-30 мл за 20-25 хв), необхідні для проведення діагностичних досліджень, зокрема для отримання індукованого мокротиння. Недоліком ультразвукових інгаляторів є висока вартість, що стримує їх широке застосування у клінічній практиці.
· Компресорні, у яких генерація аерозолю здійснюється стисненим повітрям або киснем. Компресорні небулайзери складаються з компресора, який є джерелом потоку газу, та небулайзерної камери, у якій безпосередньо розпилюється рідина. Відрізняється від звичайного інгалятора наявністю спеціальної заслінки, яка селективно видаляє великі частки аерозолю. Ця важлива частина небулайзера визначає його основні характеристики.
Принцип роботи струмінного небулайзера заснований на законі Бернуллі. Повітря з компресора проходить через спеціальний отвір невеликого розміру, на виході з якого падає тиск. Це підвищує швидкість газу та допомагає проникнути рідині через мікротрубочки з резервуару. При змішуванні рідини та повітряного потоку утворюється аерозоль. Його великі частки осідають на заслінці та стінках камер і повторно розпилюються. При цьому дисперсність утвореного аерозолю коливається від 0,5 до 5 мкм, що є оптимальним для проникнення у дистальні відділи дихальних шляхів – бронхи та альвеоли. Кількість цих часток (респірабельної фракції) є найбільш важливою характеристикою небулайзера. Як правило, вона становить не менше ніж 50% від загальної аерозольної потужності пристрою. Швидкість потоку газу в небулайзерах становить 6-10 л/хв, час розпилення – 5-10 хв.
Існує декілька типів компресорних небулайзерів.
· Звичайний небулайзер, що працює у постійному режимі. Його основний недолік полягає в тому, що генерація аерозолю проходить у фазу вдиху та видиху хворого, тому значна його частина потрапляє в атмосферу і лише відносно невелика (7%) – у легені.
· Небулайзер, що працює в постійному режимі та керується вручну. Він відрізняється тим, що пацієнт має змогу у фазі видиху припинити вихід аерозолю, тим самим зменшуючи його вихід в атмосферу.
· Небулайзер, що управляється вдихом хворого і працює у змінному режимі. Існує спеціальний клапан, який закривається при видиху пацієнта. При цьому в дихальні шляхи потрапляє 15% лікарського засобу.
· Дозиметричний небулайзер, що генерує аерозоль тільки у фазу вдиху завдяки спеціальному клапану, роботою якого управляє електронний датчик. Недоліком цього пристрою є тривалість однієї інгаляції та значна вартість приладу.
При застосуванні небулайзерної терапії необхідно дотримуватися таких основних моментів:
– вибір найбільш практичного та надійного інгалятора, що створює аерозолі дисперсності від 2-5 мкм;
– вибір лікарських засобів, послідовності та методики застосування залежно від вираженості клінічних симптомів захворювання та мети використання. Дотримуючись тактики послідовного застосування препаратів з різною фармакологічною активністю і спрямованістю протягом доби, ми не є прихильниками одночасного змішування препаратів, що можуть виявитися хімічно та біологічно несумісними. Допустимо змішувати в одному небулайзері бронходилататори та муколітики. При одночасному призначенні декількох препаратів необхідно дотримуватися послідовності. Першим застосовується бронхолітичний засіб, через 10-15 хв – відхаркувальний, потім протизапальний або протимікробний;
– дотримання температурного режиму аерозолю, особливо при використанні в небулайзері кисню із системи централізованого забезпечення. Кисень у стиснутому стані, виходячи із системи, розширюється і за рахунок цього охолоджується, а потім охолоджує препарат, який розпиляється в інгаляторі;
– необхідно враховувати, що при використанні аерозольної маски значна частина препарату осідає у верхніх дихальних шляхах. Для інгаляцій нижніх дихальних шляхів доцільніше використовувати мундштук і економайзер: цим досягаються максимальна ефективність і економічність препарату.
При застосуванні небулайзерів важливим є дотримання правил гігієни для запобігання контамінації мікроорганізмами.
Згідно з вимогами Європейського респіраторного товариства щодо застосування небулайзерів необхідно дотримуватися таких правил.
· З метою запобігання забрудненню інгаляційних розчинів:
– ретельно вимити руки;
– за необхідності розведення лікарського засобу застосовувати стерильні розчини, одноразові шприци та голки;
– розводити препарати безпосередньо перед кожною інгаляцією.
· Видаляти лікарські засоби з небулайзера після кожної інгаляції:
– вилити залишки препарату;
– включити порожній небулайзер на декілька секунд;
– промити його гарячою водою або спеціальним миючим засобом згідно з інструкцією до цього пристрою.
· Проводити стерилізацію небулайзера у розібраному вигляді за допомогою автоклава або кип'ятіння (не менше 2 хв).
· Після обробки інгалятора висушити всі частини небулайзера.
· Проводити щорічну перевірку якості роботи небулайзера. Кожен пристрій повинен мати етикетку, де вказана дата останньої інспекції.
· Хворі та медичний персонал мають бути ознайомлені з правилами застосування небулайзера.
Перевагами небулайзерної терапії перед іншими видами інгаляційної терапії є:
– можливість застосування в будь-якому віці у зв'язку з відсутністю необхідності синхронізації вдиху та інгаляції;
– можливість інгаляції високих доз препарату;
– невелика фракція препаратів, що осідає в порожнині рота;
– відсутність пропелентів, що подразнюють дихальні шляхи;
– можливість включення у контур подачі кисню і штучної вентиляції легень;
– простота техніки та комфортність для пацієнта;
– економічність використання лікарських препаратів;
– швидка місцева дія робить цей метод більш корисним та безпечним у лікуванні загострень обструктивних захворювань легень порівняно із загальноприйнятою системною інфузійною терапією.
Основні правила прийому інгаляцій.
· Інгаляції проводять через 1-1,5 години після прийому їжі, фізичного навантаження.
· Інгаляції приймають у спокійному стані.
· Під час прийому інгаляції не рекомендується робити нахил тулуба вперед, одяг не повинен стискати шию, оскільки це все ускладнює дихання.

Методичні рекомендації
· При захворюваннях носа, носоглотки вдих та видих необхідно робити через ніс (назальна інгаляція). При цьому рекомендується застосовувати спеціальні носові насадки до небулайзера.
· При захворюваннях глотки, гортані, трахеї та бронхів рекомендується вдихати ротом.
· При інгаляції необхідно робити повільний глибокий вдих із затримкою дихання наприкінці вдиху на 2 с, а потім видихати через ніс.
· Часте глибоке дихання може спричинити запаморочення, тому рекомендується робити короткі перерви.
· Перед процедурою хворим не дозволяється приймати відхаркувальні засоби.
· Об'єм рідини, рекомендованої для інгаляції, у більшості випадків становить 2-5 мл. У деяких випадках до лікарського препарату додають фізіологічний розчин. Для цього не можна використовувати дистильовану воду, гіпо- та гіпертонічні розчини, оскільки це може спричинити бронхоспазм.
· Після інгаляції слід прополоскати ротоглотку для запобігання системній дії та розвитку побічних ефектів препарату, особливо у разі застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів.
· Тривалість однієї інгаляції становить 5-10 хв. Курс лікування – від 6-8 до 15 процедур.

Показання та протипоказання до небулайзерної терапії
Показаннями до проведення небулайзерної терапії є:
– гострі та хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів (рипофарингіт, ларингіт);
– гострий трахеобронхіт, бронхопневмонія;
– хронічні обструктивні захворювання легень;
– хронічний бронхіт;
– бронхіальна астма;
– туберкульоз легень та бронхів;
– післяопераційна дихальна недостатність у хворих, що перебувають на штучній вентиляції легень;
– інші захворювання, при яких інгаляційна терапія застосовується у комплексі заходів інтенсивної терапії.
До протипоказань належать:
– легеневі кровотечі та рецидивні кровохаркання;
– травматичний та спонтанний пневмоторакс на тлі бульозної емфіземи легень;
– серцева аритмія та серцева недостатність;
– індивідуальна непереносимість лікарського розчину для інгаляцій.
При бронхолегеневих захворюваннях виділяють три основні напрями застосування небулайзерної терапії:
– усування гострого нападу бронхіальної астми та при інших варіантах гострої бронхообструкції (використання бронхолітиків);
– муколітична терапія;
– базисна терапія бронхіальної астми та хронічного бронхіту.

Лікарські препарати для небулайзерної аерозольтерапії

Бронходилататори
Бронходилататори, що застосовуються для небулайзерної терапії, представлені β₂-адреноміметиками, холінолітиками та комбінованими препаратами.

β₂-Адреноміметики
Стимуляція β₂-рецепторів веде до активації аденілатциклази, яка, у свою чергу, підвищує внутрішньоклітинний уміст цАМФ, активує протеїнкінази А і G, сприяє фосфорилюванню деяких протеїнів, що приводить до розслаблення гладеньких м'язів бронхів та покращання бронхіальної прохідності. Також доведеними механізмами брохолітичної дії β₂-агоністів є активація Са²⁺-залежних мембранних К⁺-каналів та регуляція нейропередачі у дихальних шляхах. Іншими важливими ефектами β₂-агоністів є стимуляція мукоциліарного транспорту за рахунок інтенсивності руху миготливого епітелію, покращання систолічної функції міокарда, зменшення судинного опору у великому та малому колах кровообігу, підвищення сили дихальної мускулатури, зменшення проявів стомлення діафрагми, гальмування секреторної активності тучних клітин, медіатори яких є бронхоконстрикторами. Слід враховувати той факт, що щільність β₂-адренорецепторів підвищується в міру зменшення діаметра бронхів, у зв'язку з чим важливе значення для ефективності терапії має застосування методів, що забезпечують доставку аерозолю в термінальні відділи бронхіального дерева. Одним із таких методів є небулайзерна терапія.
Для небулайзерної терапії рекомендується застосовувати такі β₂-агоністи: сальбутамол, фенотерол, тербуталін. На сьогодні золотим стандартом серед усіх бронхолітиків швидкої дії безперечно є сальбутамол.
Показаннями до застосування короткодіючих β₂-агоністів у педіатричній практиці є:
– запобігання та швидке зняття бронхоспазму при бронхіальній астмі, а також при інших станах, асоційованих з обструкцією дихальних шляхів (гострий обструктивний бронхіт, гострий стенозувальний ларинготрахеїт);
– функціональні проби на зворотну обструкцію.
Протипоказаннями до застосування β₂-агоністів є:
– підвищена чутливість до препарату;
– відносні протипоказання: гіпертиреоз, гостра серцева недостатність, аритмії, подовження інтервалу Q-Т, гіпертензія.
З обережністю застосовують при:
– одночасному призначенні з іншими симпатоміметиками, при гіпоксії;
– можливості розвитку гіпокаліємії при одночасному призначенні з теофілінами, кортикостероїдами, діуретиками.
Сьогодні в Україні єдиним зареєстрованим бронхолітиком для небулайзерної терапії є Вентолін Небули («ГлаксоСмітКляйн», Великобританія).
Вентолін Небули являє собою білий безбарвний розчин для інгаляцій. Одна доза препарату містить 2,5 мг сальбутамолу (у формі сульфату).
Вентолін Небули звичайно застосовують у нерозведеному вигляді. Якщо ж інгаляції потрібно проводити протягом тривалого часу (більше 10 хвилин), уміст небули може бути розведений фізіологічним розчином. Вентолін Небули застосовується через небулайзер під контролем лікаря. Розчин не можна вводити шляхом ін'єкції. Звичайною початковою дозою сальбутамолу шляхом інгаляції є 2,5 мг. Вона може бути підвищена до 5 мг. Ефект розвивається не пізніше ніж через 10-15 хв. Повторювати інгаляцію можна 4 рази на добу.
Для лікування дітей віком понад 14 років з тяжкою обструкцією дихальних шляхів доза може бути підвищена до 40 мг на добу, однак таке лікування слід проводити у стаціонарних умовах під ретельним наглядом лікаря.
Клінічна ефективність застосування сальбутамолу шляхом небулізації у немовлят віком до 18 місяців не встановлена. Оскільки можлива транзиторна гіпоксемія, слід урахувати необхідність проведення додаткової кисневої терапії.
Інгаляції Вентоліну шляхом небулізації рекомендується застосовувати не тільки в умовах стаціонару та відділень інтенсивної терапії, а й на ранніх етапах надання невідкладної допомоги – у домашніх умовах, у кареті «швидкої допомоги», що дозволяє покращити якість терапії.
Новим методом лікування тяжкого нападу бронхіальної астми є постійна небулізація, тобто протягом декількох годин інгаляція β₂-агоністів через маску небулайзера, у камеру якого з постійною швидкістю подається препарат у суміші з киснем. Такий метод має переваги, які доведено рандомізованими дослідженнями: більш просте виконання інгаляції пацієнтом, менший контроль із боку медичного персоналу.

Холінолітики
Основним показанням до інгаляційного застосування холінолітиків є бронхоспазм у поєднанні з бронхореєю. Протипоказанням до їх застосовування є порушення ритму (значна тахікардія або тахіаритмія), артеріальна гіпертензія та атонія кишечнику. Крім того, холінолітики викликають сухість слизової оболонки, згущення секрету бронхів, у деяких випадках можуть спричиняти затримку сечі та закріп. До холінолітиків, які застосовуються для небулайзерної терапії, належить іпраторопію бромід.
Іпраторопію бромід застосовується шляхом небулізації по 1 мл (0,25 мг активної речовини) від 3 до 5 разів на добу.

Комбіновані препарати
Іпраторопію бромід 0,25 мг та фенотерол 0,5 мг. Спільне застосування блокатора М-холіпорецепторів і β₂-агоніста сприяє бронходилатації різним фармакологічним шляхом та розширює терапевтичний діапазон препарату.
Для усунення бронхоспазму застосовують 0,5-1,0 мл (10-20 крапель) Беродуалу, а у більш тяжких випадках – до 2-3 мл (40-60 крапель), розведених у 2-3 мл фізіологічного розчину. В якості базисної терапії при хронічному бронхіті призначається в аерозолях 1 мл (20 крапель) на 3 мл фізрозчину 4 рази на добу.

Муколітики
Муколітики та мукорегулятори – препарати для розрідження мокротиння й покращання відхаркування: амброксолу гідрохлорид (Лазолван, Амбробене), ацетилцистеїн (АЦЦ, Мукоміст, Флуїмуцил), бромгексин (Бізолвон).
Ацетилцистеїн порушує полімерні зв'язки в компонентах мокротиння, зменшує його в'язкість. Це найефективніший засіб при бронхіті та муковісцидозі з рясним в'язким мокротинням, у тому числі гнійного характеру. У високих дозах пригнічує діяльність миготливого епітелію та мукоциліарний кліренс. Побічним ефектом ацетилцистеїну є рефлекторний кашель, зумовлений місцевим подразненням дихальних шляхів, кропив'янка, посилення бронхоспазму. Застосовується у вигляді 20% розчину по 3 мл 2 рази на добу.
Амброксол є метаболітом бромгексину, має бронхосекретолітичну та відхаркувальну дію, він покращує реологічні та адгезивні властивості, зменшує в'язкість, поліпшує мукоциліарний кліренс та експекторацію мокротиння. Впливає безпосередньо на келихоподібні клітини слизової оболонки бронхів, збільшує секрецію слизового компонента мокротиння, стимулює рухову активність миготливого епітелію. Відновлює захисні функції сурфактанту та блокує його розпад. При послідовному застосуванні антибіотиків у аерозолях амброксол сприяє підвищенню проникності їх у легеневу тканину. Препарат застосовується при запальних процесах у респіраторному тракті, коли є в'язке мокротиння: при пневмоніях, бронхіті, бронхіальній астмі, муковісцидозі. Призначається дітям віком до 5 років по 2 мл 1-2 рази на добу, дітям віком понад 5 років – по 2-3 мл 1-2 рази на добу.
Фізіологічний розчин (0,9% розчин хлориду натрію) або лужні мінеральні води типу «Лужанська», «Поляна квасова», «Боржомі» застосовують при респіраторних захворюваннях верхніх відділів респіраторного тракту та легких формах бронхіту. Вони збільшують слизовий компонент мокротиння, зволожують слизову оболонку дихальних шляхів. Призначають по 2-3 мл (у разі застосування мінеральної води її необхідно дегазувати) 3-4 рази на добу.

Антибактеріальні та антисептичні засоби
Для небулайзерної терапії застосовують антибактеріальні засоби – протитуберкульозні, протигрибкові широкого спектра дії, а також антисептики.
Небулайзерна терапія антибіотиків рекомендується після визначення чутливості до них мікрофлори та за відсутності індивідуальної підвищеної чутливості. Курс лікування становить 7-10 днів.
На початку аерозольтерапії антибактеріальними препаратами застосовується пробна доза, яка дорівнює половині разової дози. При нормальній переносимості повторної пробної дози призначають повну дозу препарату, нижчу, ніж при парентеральному введенні.
Флуїмуцил – антибіотик (комбінований препарат тіамфеніколу гліцинату та ацетилцистеїну). Рекомендують при тонзиліті, фарингіті, бронхіті бактеріального походження, пневмоніях, муковісцидозі. Призначають по 0,75 мл (0,125 г) готового розчину 2-3 рази на добу.
Гентаміцин 4% розчин. Антибіотик із групи аміноглікозидів. Застосовується по 2 мл готового розчину 2 рази на добу.
Амікацин – напівсинтетичний антибіотик із групи аміноглікозидів, що має широкий спектр дії. Найбільш активний відносно грамнегативних мікроорганізмів, у тому числі штамів, резистентних до гентаміцину. Для аерозольтерапії амікацин застосовується двічі на добу по 100 мг (2 мл), розведений у 2-3 мл фізіологічного розчину.
Ізоніазид – (препарат ізонікотинової кислоти) має бактеріостатичний ефект стосовно мікобактерій туберкульозу. Призначають 10% розчин, розведений у співвідношенні 1:1 по 2 мл 1-2 рази на добу. Добова доза – 5-10 мг/кг маси тіла. Курс лікування становить від 1 до 6 місяців.
Амфотерицин В – антибіотик, ефективний відносно багатьох патогенних грибів при глибоких та системних мікозах, при хронічних та гранулематозних дисемінованих формах кандидозу. Розчин готують безпосередньо перед інгаляцією з розрахунку 50 000 од. у 10 мл фізіологічного розчину. Призначають від 25 000 до 50 000 од. на одну інгаляцію 1-2 рази на добу.

Протизапальні препарати
У небулайзерній терапії застосовують глюкокортикоїди (будесонід, флутиказон, бекламетазону дипропіонат, флунізолід) та нестероїдні протизапальні препарати (кромоглікат натрію). Сьогодні в Україні зареєстровано лише один препарат для небулайзерного застосування – Фліксотид Небули. Препарат випускається у вигляді небул по 2 мл суспензії, що містить флутиказону пропіонату (мікронізованого) 0,5 мг або 2,0 мг.

Показання до застосування
Глюкокортикостероїд флутиказону пропіонат у рекомендованих для інгаляцій дозах має потужну протизапальну дію на дихальні шляхи. На сьогодні Фліксотид є препаратом вибору в педіатрії серед усіх інгаляційних кортикостероїдів. У педіатричній практиці препарат застосовується при загостренні та тривалій базисній терапії бронхіальної астми; завдяки вираженому протинабряковому ефекту – коротким курсом при терапії гострих бронхообструктивних синдромів (окрім випадків гнійно-запальних процесів), гострому стенозувальному ларинготрахеїті, гострому алергічному стенозі гортані; при назальних інгаляціях можна застосовувати у хворих на алергічний риніт. Після лікування гострих нападів бронхіальної астми подальше підтримання дози може бути більш зручним при застосуванні дозованого інгалятора або у формі порошку.
Призначається дітям і підліткам віком від 4 до 16 років.

Протипоказання
Фліксотид Небули протипоказаний хворим із гіперчутливістю до будь-якого з компонентів препарату в анамнезі.

Спосіб застосування та дози
Фліксотид Небули призначають у вигляді аерозолю з небулайзера. Оскільки на доставку препарату впливають численні фактори, слід дотримуватися рекомендацій виробника, що випускає небулайзери.
Застосовувати препарат Фліксотид Небули за допомогою ультразвукових небулайзерів, як правило, не рекомендується. Флутиказону пропіонат для небулізації не можна вводити у вигляді ін'єкцій.
Флутиказону пропіонат для небулізації призначений для пероральних інгаляцій, тому рекомендується використання мундштука. Якщо необхідне застосування лицьової маски, можлива назальна інгаляція.
Хворі мають бути попереджені про те, що лікування інгаляційним флутиказону пропіонатом є профілактичним, тому його необхідно застосовувати регулярно. Максимального покращання перебігу астми можна досягнути протягом 4-7 днів від початку лікування. Проте було виявлено, що терапевтична дія флутиказону пропіонату розвивається уже через 24 години після початку лікування у тих хворих, які раніше не використовували інгаляційні стероїди.
У випадках, коли бажане призначення малих об'ємів суспензії або забезпечення доставки препарату протягом тривалого часу, суспензію флутиказону пропіонату для небулізації можна розводити розчином натрію хлориду для ін'єкцій безпосередньо перед застосуванням.

Дозування
Діти та підлітки віком від 4 до 16 років: 0,5-1,0 мг двічі на добу.
Початкова доза небулізованого флутиказону пропіонату має відповідати тяжкості захворювання. У подальшому дозування має бути відрегульоване на такому рівні, який дає оптимальний контроль над захворюванням, або знижене до мінімальної ефективної дози залежно від індивідуального ефекту.
Максимальна наведена доза рекомендована для лікування нападів астми протягом 7 днів після нападу. Після цього необхідно намагатися знизити дозу.
При лікуванні флутиказону пропіонатом у рекомендованих дозах функція та резерв надниркових залоз зазвичай залишаються в межах норми. Позитивні ефекти лікування інгаляційним флутиказону пропіонатом можуть звести до мінімуму необхідність прийому пероральних стероїдів. Таким чином, Фліксотид Небули є препаратом вибору в лікуванні загострень бронхіальної астми, оскільки використання Фліксотиду дає змогу або зовсім не використовувати системну кортикостреоїдну терапію, або знизити дозу більше ніж у 1,5 разу.
Ще одним важливим моментом у лікуванні загострень обструктивних захворювань легень є те, що Фліксотид Небули та Вентолін Небули можна використовувати разом під час однієї інгаляції. Необхідно лише використати суміш не пізніше ніж за 10 хв після змішування. Це уможливлює лікування гострого бронхоспазму лише за допомогою небулайзерної терапії, у більшості випадків не використовуючи системних препаратів.
Корисним є призначення небулізованого флутиказону пропіонату через мундштук з метою уникнення розвитку атрофічних змін шкіри обличчя, які можуть виникати при тривалому використанні лицьової маски.
При застосуванні лицьової маски шкіру, що підлягає впливу препарату, потрібно захищати за допомогою бар'єрного крему або ретельного вмивання після закінчення процедури. Тривале лікування інгаляційним небулізованим Фліксотидом відміняти треба поступово під наглядом лікаря, недопустиме раптове припинення терапії. Як і при використанні усіх інгаляційних кортикостероїдів, особливої уваги потребують пацієнти з активною або латентною формою туберкульозу легенів.
В останні роки з'явилося декілька спостережень щодо використання Фліксотиду у пацієнтів з патологією ЛОР-органів, що робить перспективним використання препарату Фліксотид Небули як у практиці лікаря-отоларинголога, так і при лікуванні стенозувальних ларингітів.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами
Необхідно дотримуватися обережності при одночасному призначенні з відомими сильними інгібіторами CYP3A4 (наприклад, кетоконазол, ритонавір), оскільки існує можливість підвищення системного впливу флутиказону пропіонату.

Імуномодулятори
Для небулайзерної терапії застосовують імуномодулятори: лаферон, лейкінферон, інтерферон. Ці препарати застосовують як з профілактичною метою, так і при лікуванні гострих респіраторних захворювань, рецидивної та хронічної бронхолегеневої патології.
Лаферон – лікарська форма рекомбінантного інтерферону α₂β високого ступеня активності. Лаферон, подібно до лейкоцитарного інтерферону, має три основні біологічні активності: імуномодулювальну, противірусну, протипухлинну. У вигляді інгаляцій призначають з розрахунку 25-30 МО/кг маси тіла на добу. Курс лікування становить від 3 до 7 днів.
У небулайзерній терапії рецидивної та хронічної бронхолегеневої патології, крім перелічених лікарських розчинів, застосовуються органотропні ліпосоми як ефективний засіб стабілізації мембран та гальмування вільнорадикальних процесів. Відомо, що активація перекисного окислення ліпідів клітинних мембран та зниження антирадикального захисту – важливі патогенетичні механізми запальних реакцій при розвитку гострих захворювань респіраторного тракту та хронізації бронхолегеневої патології.
Ліпін – препарат фосфатидилхолінових ліпосом, які вводяться в організм дитини за допомогою інгаляцій. Призначається з розрахунку 10-15 мг/кг маси тіла 1-2 рази на добу протягом 5-10 днів.

Небулайзерна фітоаерозольтерапія та небулайзерна ароматерапія
Небулайзерна фітоаерозольтерапія та небулайзерна ароматерапія розширюють спектр фізіотерапевтичної дії та дають змогу уникнути багатьох побічних ефектів медикаментозної терапії, що особливо важливо на етапі реабілітації дітей з респіраторною патологією. При призначенні фітоаерозольтерапії переслідуються такі цілі:
– протизапальний ефект;
– санація верхніх дихальних шляхів і бронхіального дерева;
– відновлення прохідності дихальних шляхів;
– відновлення місцевих імунних реакцій;
– регенерація слизової оболонки дихальних шляхів;
– поліпшення мікроциркуляції.
Для одержання водного настою 1 столову ложку фітозбору заливають 200 мл гарячої дистильованої води, тримають на киплячій водяній бані 15 хв, охолоджують і проціджують. У 200 мл настою розчиняють 1,8 г натрію хлориду.
Протипопоказанням до фітоаерозольтерапії є наявність у дитини полінозу або індивідуальна непереносимість окремих компонентів рослин.
У таблиці 1 наведені найбільш розповсюджені фітозбори з комплексним ефектом (протизапальним, муколітичним, імуномоделювальним) для небулайзерної терапії, які застосовуються для лікування дітей із бронхолегеневими захворюваннями.
Інгаляція ефірних олій – ефективний метод ароматерапії завдяки швидшій реакції органів нюху. Крізь лімфатичну систему ароматичні олії досягають головного мозку та позитивно впливають на психоемоційну сферу дитини. Ефірні олії заспокоюють, мають спазмолітичний та знеболювальний ефекти, підвищують настрій, запобігають запальним процесам.
У рецептурі доза ефірної олії зазначається в краплях, у небулайзер (враховуючи погану розчинність ефірних олій, застосовують лише компресорні небулайзери) додається 3-4 мл фізіологічного розчину. Тривалість розпилення – 15-20 хвилин на 18-20 м². Важливим моментом ароматерапії є те, що в дітей слід застосовувати ті аромати, які приємні для дитини. З обережністю застосовують небулайзерну ароматерапію у дітей з епісиндромом. Таким дітям не рекомендуються базилік, icoп, камфора, кедр, м'ята, фенхель, шавлія.
Спосіб застосування для безконтактного розпилення ефірних олій на 5-6 мл фізіологічного розчину: тривалість розпилення – 20-25 хв на 20-25 м² 2-3 рази на добу.
Таким чином, небулайзерну терапію можна широко використовувати на всіх етапах надання медичної допомоги дітям із захворюваннями органів дихання (табл. 2).
Необхідно широко впроваджувати небулайзери насамперед у роботу невідкладної допомоги, а саме оснащення карет «невідкладної допомоги», що підвищить якість надання догоспітальної медичної допомоги.
Рекомендується також впроваджувати небулайзерну терапію у роботу спеціалізованих дитячих відділень (пульмонологічних, алергологічних, відділень молодшого дитинства), що дозволить підвищити ефективність і скоротити термін стаціонарного лікування дітей із респіраторною патологією.
Широке використання небулайзерної терапії в санаторних, амбулаторно-поліклінічних умовах дозволить удосконалити відновлювальне лікування та підвищити його ефективність.

Список літератури знаходиться в редакції.

Комментарии к статье