тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

У Європі за останні роки значного поширення набув колоректальний рак, що займає серед різних форм раку друге місце (13,2%) після раку легенів (13,3%), на третьому місці – рак молочної залози (13%). Захворюваність на колоректальний рак у Європі становить приблизно 53 випадки на 100 тис. населення на рік (в Україні – 36,5 [2]), а смертність – 30 випадків на 100 тис. населення на рік.
Таке зростання захворюваності на колоректальний рак у Європі, крім екологічних чинників та загального старіння населення, пов'язують зі змінами характеру харчування: збільшенням частки в загальному раціоні так званої рафінованої їжі, фаст-фудів, застосуванням барвників, стабілізаторів, харчових домішок, вживанням генетично змінених продуктів, м'яса, виробленого із застосуванням гормонів.
Загальновідомо, що більшість злоякісних новоутворень товстої кишки виникає в аденоматозних поліпах, що існували раніше. Аденоми товстої кишки виявляються приблизно у половини 50-60-річних чоловіків та у 40% жінок того ж віку. Приблизно половина цих захворювань локалізується в прямій кишці. Отже, питання лікування доброякісних та злоякісних новоутворень товстої кишки є надзвичайно актуальним.

Матеріали та методи
Сучасні методи місцевого видалення доброякісних новоутворень прямої кишки:
• ендоскопічна петльова електроексцизія через проктоскоп або колоноскоп. Недоліком цього методу є висока вірогідність розвитку кровотечі та рецидивів (за даними різних авторів, при доброякісних пухлинах – 44,5-44,8%). Роль петльової електроексцизії через колоноскоп при видаленні пухлин нижньоампулярного відділу незначна, що пов'язано зі складністю маніпуляції;
• трансанальне висічення пухлини. Недоліками цього методу є обмеженість доступу до пухлини та висока частота рецидивів (12-41,6%);
• висічення пухлини за допомогою сакрального чи транссфінктерного доступів. Ця методика на сьогодні представляє лише історичний інтерес через часті гнійні ускладнення у крижовій ділянці та тазовій клітковині (20-29%) й розвиток післяопераційної інконтиненції (22%);
• трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (ТЕМ) – спосіб ендоскопічної місцевої резекції новоутворень прямої кишки трансанальним доступом за допомогою спеціального інструментарію, винайденого професором G. Buess на початку 1980-х рр. Інструментарій обов’язково включає: операційний проктоскоп (завдовжки 15 або 20 см, діаметром 4 см), робочий окуляр, що має 5 портів для введення ендоскопічного мікроскопа, інсуфлятора для нагнітання вуглекислого газу до прямої кишки, іригатора-аспіратора, інструментів для ендоскопічних маніпуляцій. До операційного проктоскопа під’єднується стандартна лапароскопічна стійка, електрокоагулятор, тримач Martin для фіксації проктоскопа (рис. 1).
Порівняно зі згаданими методиками ТЕМ має низку переваг:
– можливість точного висічення пухлини в межах будь-якого шару кишкової стінки, аж до повностінного висічення;
– доступність будь-якого відділу прямої кишки;
– можливість забезпечення гемостазу різними методами (коагуляція, прошивання тощо);
– можливість видалення пухлини єдиним блоком.
Будь-яке доброякісне ураження прямої кишки, яке можливо дістати за допомогою проктоскопа, можна лікувати за допомогою ТЕМ. Проте виключну роль ТЕМ відіграє при аденоматозних поліпах на широкій ніжці понад 1 см, а також війковій аденомі.
Традиційними методами оперативного лікування раку прямої кишки є передня резекція прямої кишки, черевно-анальна резекція, екстирпація прямої кишки, вибір яких зумовлений локалізацією пухлини. Традиційні оперативні втручання на дистальних відділах прямої кишки завжди призводять до стійкої інвалідизації хворих. З огляду на це слід зазначити, що правильний та диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування дає змогу уникнути формування постійної колостоми на передній черевній стінці майже у 40% хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки [4]. Альтернативою традиційним методам оперативного лікування на ранніх стадіях раку (T_is,T₁-T₂) є ТЕМ.
Для встановлення показань до ТЕМ найбільше значення має визначення ступеня інвазії пухлини в шари прямої кишки, що корелює з показником Т за класифікацією ТNM, який виявляється за допомогою трансректального ультразвукового дослідження (ТРУЗД). Слід зазначити, що з часу запровадження у практику високочастотних УЗ-датчиків ТРУЗД є найінформативнішим методом обстеження стінок прямої кишки та параректальної клітковини і незамінним під час передопераційного стадіювання злоякісних пухлин.
Класифікацію раку прямої кишки за ступенем інвазії кишкової стінки наведено на рисунку 2.
Т₁ – пухлина в межах у підслизового шару; Т₂ – пухлина проростає у м’язовий шар; Т₃ – пухлина проростає через м’язовий шар у субсерозну оболонку або в параректальні тканини; Т₄ – пухлина проростає в інші органи та системи і/або перфорує вісцеральну очеревину.

Критерії проведення ТЕМ:
• Т_is,T₁-T₂;
• діаметр пухлини не більше 3 см;
• екзофітний ріст пухлини;
• відсутність виразок та інфільтрації у ділянці основи пухлини;
• рухливість пухлини;
• локалізація пухлини на висоті до 15 см від лінії Хілтона;
• ступінь диференціювання пухлини (G1-G2).

Питання радикальності ТЕМ є надзвичайно важливим. З огляду на це наведемо дані різних авторів щодо рецидивування аденом та аденокарцином після застосування ТЕМ протягом 10-річного спостереження хворих (табл.) [8-11, 14].
Цікавою є також проблема рентабельності ТЕМ. За даними S. Maslekar et al. (2007), проведено порівняльний аналіз економічних витрат на ТЕМ та відкриту операцію. Порівнювалась група зі 124 пацієнтів (80 чоловіків та 44 жінки), які перенесли ТЕМ (52 аденокарциноми, 72 аденоми), з групою 52 пацієнтів, які перенесли відкриті резекції на ранніх стадіях раку прямої кишки та мали подібні характеристики. До уваги бралися такі критерії, як витрати на передопераційне обстеження, операцію, післяопераційне лікування (в т. ч. лікування післяопераційних ускладнень (після ТЕМ – 1%, після відкритих операцій – 29,5%), тривалість перебування пацієнта у стаціонарі. Середня вартість відкритої резекції становила 4135, ТЕМ – 567 фунтів стерлінгів. Загальна економія становила 525 576 фунтів стерлінгів, що довело високу рентабельність ТЕМ, адже, незважаючи на початково високу вартість апаратури, цей метод дуже швидко себе окуповує [12].

Клінічне спостереження
У проктологічному відділенні КОКЛ уперше в Україні було успішно застосовано ТЕМ.
Хвора Н., 1941 р. н.; надійшла до стаціонару з діагнозом: пухлина нижньоампулярного відділу прямої кишки. В результаті проведених клініко-лабораторного та інструментального обстежень виявлено екзофітну пухлину нижньоампулярного відділу прямої кишки на висоті 6 см від лінії Хілтона по правому півколу діаметром до 2 см, яка легко зміщувалася в межах підслизового шару. При ТРУЗД було виявлено відсутність інвазії пухлини в м’язовий шар прямої кишки (рис. 3).
Гістологічно верифікована середньодиференційована аденокарцинома прямої кишки (G2).
Встановлено діагноз: рак нижньоампулярного відділу прямої кишки T₁N₀M₀G2, клінічна група ІІ.
11.04.07. Виконано операцію ТЕМ з видалення пухлини нижньоампулярного відділу прямої кишки за допомогою операційного проктоскопа, адаптованого до стандартної лапароскопічної стійки, з використанням набору інструментів для ендоскопічних маніпуляцій. Операцію виконано під комбінованою анестезією: СМА (булівакаїну гідрохлорид 0,5%) + ЕТН (N₂O +О₂) + в/в анестезія (тіопентал натрію + фентаніл), міорелаксація – лікекуронія бромід.
Етапи операції:
• інтраопераційна ревізія;
• виявлено екзофітну пухлину нижньоампулярного відділу прямої кишки на висоті 6 см від лінії Хілтона по правому півколу діаметром до 2 см, яка легко зміщувалася в межах підслизового шару. В ділянці основи виразок та інфільтрації не виявлено;
• маркування лінії резекції, відступивши на 1 см від основи пухлини;
• видалення пухлини в межах здорових тканин (до адвентиції);
• ушивання рани в поперечному напрямку;
• порожнину прямої кишки дреновано двома ПВХ-трубками.
З огляду на великий об’єм поверхні рани (2/3 окружності кишки) та ризик виникнення недостатності швів післяопераційної рани було сформовано протекторну двостовбурову сигмостому за Торнбуллом через доступ у лівій здухвинній ділянці.
Післяопераційний період минув без ускладнень, рана загоїлася первинним натягом.
Хвору було виписано на 9-ту добу після операції.

Висновки
Лікування пухлин прямої кишки ТЕМ стало можливим завдяки винайденню спеціального інструментарію та впровадженню цього методу в практику професором G. Buess на початку 1980-х рр. Застосування ТЕМ відкрило нові шляхи в хірургії пухлин дистального відділу прямої кишки: дало змогу виконувати радикальні органозберігаючі операції з приводу як доброякісних, так і злоякісних пухлин на ранніх стадіях їх виявлення. Виконання ТЕМ є економічно вигідним і має велике соціальне значення, оскільки запобігає інвалідизації хворих та сприяє їх медико-соціальній реабілітації.

Список літератури знаходиться в редакції.

Комментарии к статье