По оценкам ВОЗ, дегенеративные заболевания позвоночника наблюдаются у 60-90% людей в возрасте старше 50 лет, а результаты эпидемиологических исследований показали, что боль в спине и шее является второй по распространенности причиной обращения пациентов к врачу после острых респираторных заболеваний [11]. Приблизительно половина взрослого трудоспособного населения страдает от болей вертеброгенного происхождения, вызванных дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике с неврологическими проявлениями, что часто приводит к временной нетрудоспособности и инвалидизации [6]. В странах Западной Европы заболевания позвоночника в 40-50% случаев являются причиной раннего ухода на пенсию [11].

Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника приводят к таким осложнениям, как синдром позвоночной артерии, вертебробазилярная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия.
Особенности строения шейного отдела позвоночника с учетом общеизвестной склонности симпатической нервной системы к широкой иррадиации и генерализации возбуждения объясняют возможность возникновения при шейном остеохондрозе дисфункции центров, регулирующих артериальное давление (АД) [1].
По данным В.Н. Салазкиной, у 38% больных шейным остеохондрозом и нарушением кровообращения в вертебробазилярной системе определяется артериальная гипертензия (АГ). При этом, по данным некоторых авторов, шейный остеохондроз отягощает течение гипертонической болезни, способствуя резистентности к антигипертензивной терапии и учащению гипертензивных кризов. Отмечается тесная корреляционная связь между степенью окклюзии артерий плечеголовного ствола и содержанием в крови биологически активных веществ (вазопрессина, ангиотензина ІІ, катехоламинов), а также уровнем системного АД [1].
Ишемия и дисметаболические нарушения вертебробазилярного бассейна, возникающие вследствие нарушенного кровотока по артериям, усугубляются затруднением венозного оттока из полости черепа, так как при повышении АД открываются артериовенозные шунты, что приводит к перегрузке венозной системы [8]. По данным магнитно-резонансной венографии, выполненной в РКНПК Минздрава РФ, у больных тяжелой и злокачественной АГ признаки нарушения венозного оттока головного мозга встречались в 91% случаев, а у больных мягкой и умеренной АГ – в 55% [14].
Присоединение атеросклероза мозговых сосудов (при АГ этот процесс происходит рано и ускоренными темпами) приводит к дальнейшему ухудшению кровообращения головного мозга. При этом развиваются деформации сосудов мозга по типу извитостей и изгибов, которые при определенных условиях системной гемодинамики могут носить характер функциональных стенозов [14]. Все это приводит к снижению кровотока в магистральных сосудах, изменению реологических свойств крови в сторону повышения вязкости и нарушению микроциркуляции. Формируется порочный круг, который ведет к развитию гипертонической энцефалопатии и вертебробазилярной недостаточности.
Патология магистральных сосудов головы (стенозирование и окклюзии сонных и позвоночных артерий различного генеза) в 44% случаев является причиной транзиторных ишемических атак, в 30-40% – ишемических инсультов [3]. Таким образом, связь между АГ, вертебробазилярной недостаточностью и гипертонической энцефалопатией, с одной стороны, и скелетно-мышечной патологией шейного отдела позвоночника – с другой, достаточно тесная. Мышечно-тонический синдром, развивающийся при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, усиливает метаболические нарушения и болевой синдром. В связи с этим лечение пациентов с шейным остеохондрозом и сопутствующей АГ должно включать патогенетическую и симптоматическую терапию с учетом развивающихся церебральных осложнений. Одной из проблем данной терапии является нежелательность применения нестероидных противовоспалительных средств, которые, задерживая жидкость и влияя на простагландины, снижают эффективность антигипертензивных препаратов, а массаж и физиотерапевтические процедуры могут способствовать подъемам АД.
Терапия при дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника должна быть направлена на снятие нейромышечных и ангиодистонических синдромов, а также нормализацию реологии крови и кровоснабжения мозга, улучшение энергетического обмена в клетках головного мозга и нормализацию симпатической регуляции.

Цель исследования
Изучение клинической эффективности препаратов толперизон (Мидокалм), винпоцетин (Кавинтон) и Экватор (лизиноприл + амлодипин) в комплексном лечении пациентов с шейным остеохондрозом в сочетании с АГ.

Материалы и методы
В стандартных условиях стационара и поликлиники обследовано 35 больных с шейным остеохондрозом и АГ: 18 женщин и 17 мужчин в возрасте 48-65 лет (средний возраст – 56,5 года). Критериями включения больных АГ было диагностическое подтверждение гипертонической болезни ІІ ст. (наличие гипертрофии миокарда левого желудочка по данным эхо- и электрокардиографии и/или гипертензивная ангиопатия сосудов сетчатки), а также уровни систолического АД (САД) не более 180 мм рт. ст., диастолического (ДАД) – не более 110 мм рт. ст.
Диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника устанавливали по результатам клинико-рентгенологических исследований. Рентгенологически определялись неравномерное снижение высоты межпозвонковых дисков, признаки унковертебрального артроза, патологическая подвижность в одном или нескольких межпозвонковых сегментах. Основные жалобы больных были систематизированы в несколько синдромов:
– кохлеовестибулярный – головокружение, шум и звон в ушах;
– синдром нарушения венозного кровообращения – головная боль, отечность лица по утрам, тяжесть в голове;
– синдром недостаточности мозгового кровообращения – быстрая утомляемость, нарушения сна, головная боль, раздражительность;
– синдром цервикалгии – болезненность в шее при движениях и пальпации;
– кардиалгический синдром – боль, чувство сжатия и дискомфорт в области сердца.
Всем пациентам проводили биохимическое обследование крови с определением показателей функции печени, почек, определяли липидный и белковый спектр, уровень мочевой кислоты и глюкозы.
Выбор препаратов основывался на их фармакологическом действии и клинических эффектах. Учитывая патологическое изменение тонуса шейных мышц, в лечение был включен препарат Мидокалм (толперизон) – миорелаксант с избирательным угнетением каудальной части ретикулярной формации ствола. Препарат вводили в/м по 1 мл 2 раза в день в течение 7-12 дней с дальнейшим переходом на прием таблеток 150 мг 3 раза в сутки.
Поскольку контроль АД является важнейшим компонентом вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (E. Saunders, 2006), пациенты в нашем исследовании нуждались в назначении комбинированной антигипертензивной терапии. На сегодня одним из наиболее рациональных двухкомпонентных сочетаний антигипертензивных препаратов признана комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с антагонистом кальция (European Sociology Guidelines Committee, 2003; Е.Л. Свищенко и соавт., 2004; О.Д. Остроумова и соавт., 2006).
Результаты венгерского многоцентрового испытания НАМLET показали, что фиксированная комбинация антагониста ионов кальция и ингибитора АПФ (амлодипин/лизиноприл) не только оказывает эффективное антигипертензивное действие, но и способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, а также обладает хорошей переносимостью и повышает приверженность пациентов к лечению [13]. В качестве базисного антигипертензивного препарата в нашем исследовании назначался препарат Экватор – оригинальная фиксированная комбинация лизиноприла 10 мг и амлодипина 5 мг. Препарат назначали по 1 таблетке 1 раз в день.
Для регуляции кровообращения и метаболических процессов в головном мозге применялся препарат Кавинтон, активное вещество которого (этиловый эфир аповинкаминовой кислоты (винпоцетин) – синтетическое производное винкамина) оказывает избирательное действие на нейрометаболизм, церебральную микро- и макроциркуляцию (S.A. Edo еt al., 1996; P. Fischhot, Ketal, 1996). Препарат вводили в/в капельно по 2-4 мл (10-20 мг) 7-12 дней с последующим переводом на пероральный прием (10 мг 3 раза в день на протяжении 30 дней).
Комплексная терапия предусматривала не только применение антигипертензивных средств, но и коррекцию возникших церебральных проявлений. Лечение проводилось на фоне мероприятий, направленных на снижение статико-динамической нагрузки на шейный отдел позвоночника.

Результаты и обсуждение
После проведенной терапии отмечено снижение или нормализация АД; уменьшение или исчезновение головных болей, головокружения, болей в области сердца; нормализация сна, снижение утомляемости, улучшение общего состояния (табл. 1, 2).
На фоне проводимого лечения у пациентов не отмечалось изменений биохимических показателей крови, что говорит в пользу метаболической нейтральности препаратов (табл. 3).
Длительность стационарного лечения составляла 15-20 дней с последующим переводом на амбулаторное лечение и переходом на прием таблетированных форм препаратов. При проведении исследования значительных побочных эффектов, которые требовали бы отмены препаратов, не отмечалось. Лечение все пациенты переносили хорошо.
После проведенной комбинированной терапии Мидокалмом, Кавинтоном и Экватором у наблюдаемых нами пациентов с шейным остеохондрозом и АГ снизились показатели АД до уровня ≤140/90 мм рт. ст., уменьшилась выраженность субъективной симптоматики, что может говорить об улучшении церебральной гемодинамики и метаболических процессов в головном мозге. После курса лечения больные продолжили антигипертензивную терапию препаратом Экватор.
Способность Кавинтона эффективно влиять на церебральный кровоток и предупреждать повреждения головного мозга в связи с гипоксией (Р. Bonoczk и др. 2000; Г.Н. Аваян и др., 1998) предполагает перспективность его применения не только для лечения больных с хронической гипертонической энцефалопатией, но и в комплексной терапии кризов у больных АГ [7].

Литература
1. Бобров В.А., Давыдова И.В. Симптоматические гипертензии. Руководство для врачей. – К.: Четверта хвиля, 2003. – 255 с.
2. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця, 2006. – 703 с.
3. Дзяк Л.А., Голик В.А., Рожкова И.В., Мизякина Е.В. Эффективность Кавинтона в лечении церебральных ишемий, обусловленных патологией магистральных артерий головы // Кавинтон при острых нарушениях мозгового кровообращения. – К., 2005. – Вып. 1. – С. 12-19.
4. Камчатнов П.Р. Вертебрально-базилярная недостаточность // Здоров'я України. – 2006. – № 23 (1). – С. 14.
5. Коваленко В.М., Лутай М.І. Серцево-судинні захворювання. Методичні рекомендації з діагностики та лікування. – К., 2005. – 540 с.
6. Козелкин В.А., Козелкина С.А., Вицина И.Г., Лисовая О.А. Современные аспекты диагностики и лечения вертеброгенных болевых синдромов // Международный неврологический журнал. – 2006. – № 1 (5).
7. Козловский В.И., Макеева Е.В., Чернявская С.С. Кавинтон в комплексной терапии гипертонических кризов // Здоров'я України. – 2007. – № 6/1. – С. 35.
8. Мельников О.А., Андреева Т.Ф. На приеме пациент с головокружением – ваше решение // Здоров'я України. – 2006. – № 23 (1). – С. 22-23.
9. Стояновский Д.Н. Боль в области спины и шеи. – К.: Здоров'я, 2002. – 389 с.
10. Хаджиев Д. Нейропротекторная терапия при латентных формах недостаточности мозгового кровообращения как первичная профилактика ишемического инсульта // Український медичний часопис. – 2004. – № 5 (43).
11. Чуканова Е.И. Фармакоэкономический анализ лечения больных с болевым вертеброгенным синдромом // Рациональная фармакотерапия. – 2007. – № 1 (2). – С. 80-81.
12. Юрик О.Є. Неврологічні прояви остеохондрозу: патогенез, клініка, лікування. – К.: Здоров'я, 2001. – 341 с.
13. Юрьев К.Л. К вопросу о преимуществах комбинированной терапии при артериальной гипертензии // Український медичний часопис. – 2007. – 1 (57)-І/ІІ. – С. 50-55.
14. Ющенкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Внутрішня медицина. – 2007. – № 1. – С. 48-52.

Комментарии к статье