Перелічувати всі причини інтенсивної роботи найавторитетніших медичних організацій світу щодо визначення оптимальної схеми ведення хворих на АГ немає потреби. Достатньо згадати, що рівень захворюваності на АГ, швидкість «омолодження» цієї хвороби у сукупності з кількістю ускладнень зростають щороку в усьому світі паралельно зі збільшенням об'ємів виробництва препаратів для її лікування. Проте визначити лідера у цьому сумному «змаганні» важко навіть досвідченим фахівцям.

На сторінках нашої газети за участю вітчизняних учених-кардіологів неодноразово обговорювалися нові світові та вітчизняні тенденції у лікуванні АГ. Сьогодні на актуальні питання стосовно одного з основних сучасних напрямів лікування АГ – комбінованої антигіпертензивної терапії – відповідає доктор медичних наук, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Олег Йосипович Жарінов.

– Ідея комбінованої антигіпертензивної терапії не нова, проте дискусії навколо неї не стають менш актуальними.
– Дійсно, мова про застосування комбінацій антигіпертензивних препаратів різних груп ведеться не один десяток років. Починаючи з 70-х років минулого століття у фармакологічному лікуванні АГ був запроваджений принцип, що передбачав призначення у певній послідовності препаратів із різною точкою прикладання їхньої дії.
Згідно з цим принципом на першому етапі антигіпертензивної терапії застосовували діуретики, на другому – підключали β-адреноблокатори або препарати центральної дії, на третьому – периферичні вазодилататори. Протягом останніх 30 років перелік тих лікарських засобів, що мають вважатися препаратами першої лінії у антигіпертензивній терапії, змінився. Значні зміни відбулися навіть за останні кілька років, протягом яких триває найсерйозніша дискусія стосовно місця у лікуванні АГ препаратів, що належать до групи β-адреноблокаторів. Якщо 10 років тому застосування діуретика у комбінації з β-адреноблокатором вважалось оптимальним початком антигіпертензивної терапії, то сьогодні у зв'язку з великою увагою фахівців до метаболічних наслідків цих препаратів усе частіше постає питання про їх адекватну заміну.
Великі контрольовані дослідження, проведені протягом останніх років із порівнянням різних комбінацій антигіпертензивних засобів, довели, що у пацієнтів, які отримували спочатку діуретик в комбінації з β-адреноблокатором атенололом, збільшувався ризик виникнення цукрового діабету.

— Чи вплинули результати цих досліджень на наступні офіційні рекомендації щодо лікування АГ?
— Треба зауважити, що в останніх сумісних рекомендаціях Європейського товариства з АГ та Європейського кардіологічного товариства (ESH/ESC, 2007) загальна позиція щодо проведення антигіпертензивної терапії залишилася без змін стосовно попередніх рекомендацій, створених у 2003 р., де комбіновану антигіпертензивну терапію було представлено як повноправну альтернативу монотерапії. З’явились і нові аспекти. Наприклад, зазначено, що комбінація діуретик + β-адреноблокатор, враховуючи її відчутні метаболічні наслідки, не може вважатися найкращою.

— Чим обумовлюється рішення лікаря про призначення певних комбінацій препаратів?
— Існує три основних критерії, якими повинен керуватися лікар, приймаючи рішення щодо використання комбінованої або монотерапії стосовно того чи іншого пацієнта.
• І критерій – рівень артеріального тиску (АТ). У лікуванні АГ, як правило, спрацьовує принцип:
– перший ступінь підвищення АТ передбачає застосування одного препарату (або низькодозової комбінації двох препаратів);
– другий ступінь – введення другого препарату;
– третій ступінь – лікування проводиться трьома і більше антигіпертензивними засобами.
• ІІ критерій – ступінь серцево-судинного ризику. Якщо у пацієнта спостерігаються додаткові фактори ризику (цукровий діабет, гіперхолестеринемія, ожиріння, низька фізична активність), лікар має підстави для більш активного та раннього початку медикаментозного лікування, навіть якщо рівень АТ не дуже високий. У таких випадках нерідко виправдане застосування двох препаратів у невисоких дозах.
• ІІІ критерій – цільовий показник АТ. Цей критерій певною мірою пов'язаний з попереднім: чим вище ступінь серцево-судинного ризику, тим нижче цільовий показник АТ. Зокрема у пацієнтів з цукровим діабетом цільовий показник становить менше 130/80 мм рт. ст., тоді як у пацієнтів без цукрового діабету – менше 140/90 мм рт. ст.

– Які основні комбінації антигіпертензивних препаратів варто виділити?
– У Європейських рекомендаціях виділені 6 оптимальних комбінацій двох антигіпертензивних засобів:
– тіазидний діуретик + інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ);
– тіазидний діуретик + антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ;
– антагоніст кальцію + іАПФ;
– антагоніст кальцію + тіазидний діуретик;
– антагоніст кальцію + антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ;
– β-адреноблокатор + дигідропіридиновий антагоніст кальцію.
На сьогодні в нашій країні найпоширенішою є комбінація діуретик + іАПФ.

– Які переваги цієї комбінації зумовили більш прихильне ставлення до неї лікарів?
– Комбінація діуретик + іАПФ дозволяє повною мірою реалізувати потенціал та переваги обох препаратів. З одного боку, лікар має можливість використати властивості тіазидних діуретиків – групи антигіпертензивних препаратів, які мають безперечні докази зниження ймовірності коронарних та церебральних ускладнень. З другого – органо- та вазопротекторні властивості іАПФ – препаратів, щодо яких доведено ефекти зменшення гіпертрофії лівого шлуночка, захисту нирок і судинної стінки.
Слід пам'ятати про здатність діуретиків посилювати антигіпертензивну дію усіх інших засобів лікування АГ, у тому числі й іАПФ.
Застосування цієї комбінації дозволяє зменшити дози обох компонентів, отже, знизити ймовірність побічних ефектів, притаманних тіазидним діуретикам (мова йде про метаболічні наслідки: гіпокаліємію та вплив на інсулінорезистентність).
Очевидно, що таке справжнє «партнерство» двох препаратів стає ще одним вагомим аргументом у разі виникнення дискусії стосовно доцільності запровадження комбінованої антигіпертензивної терапії на будь-якому етапі лікування АГ.
До речі, якщо повернутися до питання про використання фіксованих комбінацій антигіпертензивних препаратів у пацієнтів із цукровим діабетом або ураженням нирок (тобто коли є високий рівень серцево-судинного ризику навіть при першому ступені підвищення АТ), то застосування комбінації тіазидний діуретик + іАПФ у цьому випадку є дуже актуальним. Це зумовлено:
– прагненням до цільових показників АТ 130/80 мм рт. ст. і нижче;
– здатністю діуретиків потенціювати антигіпертензивну дію іАПФ, підвищуючи можливість досягнення цільових показників;
– органопротекторними властивостями іАПФ.

– Чим відрізняються доступні в Україні фіксовані комбінації іАПФ та тіазидних діуретиків?
– Більшість таких комбінацій включає тіазидний діуретик гідрохлортіазид або тіазидоподібний діуретик індапамід. До складу цих комбінацій входять різні препарати з групи іАПФ. Велику увагу лікарів-кардіологів привертає сьогодні такий представник групи іАПФ, як раміприл (зокрема препарат Хартил^®, «Егіс», Угорщина). Останнім часом на вітчизняному ринку з'явилися й комбінації на основі раміприлу (препарат Хартил^®-Н).
Обговорюючи переваги цих препаратів, слід пригадати дослідження HOPE та Micro-HOPE, у яких уперше було отримано потужні докази вазопротекторної дії іАПФ раміприлу як засобу первинної профілактики судинних захворювань, у тому числі в пацієнтів з цукровим діабетом. Застосування раміприлу у вищезазначених дослідженнях дозволило попередити судинні ускладнення (як коронарні, так і церебральні) у пацієнтів з високим ступенем серцево-судинного ризику. Ще один не менш важливий факт – зменшення ймовірністі виникнення нового цукрового діабету.

– Як має діяти лікар за необхідності збільшення дози іАПФ, зокрема раміприлу?
– Якщо виникає потреба у збільшенні дози раміприлу (вона може сягати 10 мг на добу), є можливість додаткового прийому препарату Хартил^®. Наприклад, зранку призначається комбінований із діуретиком препарат Хартил^®-Н, а ввечері додається Хартил^®, що не містить діуретика.
Таким чином, щодо використання у лікуванні АГ фіксованої «тіазидний діуретик + іАПФ» ми маємо досить вагомі аргументи:
• більш потужне зниження рівня АТ;
• фармакоекономічні переваги фіксованої комбінації;
• доведене зниження ступеня ризику серцево-судинних ускладнень.
Тенденції, що спостерігаються сьогодні у кардіології, численні наукові дослідження, узагальнення великого досвіду лікарів-практиків щодо лікування АГ за допомогою різних схем зумовлюють більш схильне ставлення міжнародних експертів до використання комбінації інгібітор АПФ+діуретик. Невипадково у переліку комбінацій антигіпертензивних препаратів у Європейських рекомендаціях саме комбінація інгібітор АПФ+діуретик знаходиться на першому місці.

Підготувала Наталя Очеретяна

Комментарии к статье