Уже давно в Украине назревала необходимость создания общественной организации, которая бы регулировала работу, обучала, помогала в решении насущных проблем эхокардиографии – этой постоянно развивающейся отрасли медицины. После создания Европейской ассоциации, 15 июня 2004 года на Учредительном съезде была создана Всеукраинская общественная организация «Ассоциация специалистов по эхокардиографии», которая объединила всех специалистов этой области. Основной целью ассоциации является защита интересов своих членов, создание оптимальных условий для развития эхокардиографии и реализации творческого потенциала медиков для решения актуальных теоретических, практических и научных проблем в области ультразвуковой диагностики сердца. С этой целью ассоциация и кафедры повышения квалификации врачей проводят курсы тематического усовершенствования по эхокардиографии, ежегодные конференции, семинары и мастер-классы; создаются стандарты по эхокардиографии детей, печатаются учебные пособия.

15 октября состоялась IV конференция Всеукраинской общественной организации «Ассоциация специалистов по эхокардиографии» в рамках конференции Допплер-клуба. На заседании рассматривались вопросы эхокардиографической диагностики постинфарктной аневризмы левого желудочка и расслаивающей аневризмы аорты. С большим интересом члены ассоциации выслушали совместный доклад президента ассоциации, заведующего кафедрой лучевой диагностики Львов-ского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, доктора медицинских наук, доцента Ю.А. Иванива и ассистента кафедры Н.Д. Орищин, ответственного секретаря ассоциации, профессора кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика М.Н. Долженко и сотрудника ИССХ им Н. Амосова С.А. Руденко, заведующего отделением ультразвуковой диагностики ИССХ им. Н. Амосова В.М. Бешляги и сотрудницы этого института А.А. Мазур, заведующего кабинетом компьютерной томографии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» О.А. Шараевского, ассистента кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика С.В. Поташева, президента Допплер-клуба, заведующего отделением функциональной диагностики МНПО «Медбуд» О.Б. Дынника и врача этого отделения С.Е. Мостового, врача Киевского центра детской кардиологии и кардиохирургии А.К. Куркевича.

Конференцию открыла профессор М.Н. Долженко. Она обобщила имеющиеся данные о факторах риска, стадиях развития и клинических проявлениях аневризмы левого желудочка (ЛЖ), к которым следует отнести артериальную гипертензию, атипичные формы инфаркта миокарда (ИМ), эмоциональный стресс, нарушения гемостаза и реологии крови, развитие ДВС-синдрома и дискутируемую сегодня концепцию нарушения постельного режима.
Известно, что постинфарктная аневризма ЛЖ – это трансмуральный фиброзный рубец с характерной гладкой внутренней поверхностью, лишенной трабекулярного аппарата. Стенка ЛЖ в этой зоне обычно истончена, поэтому и внутренняя, и наружная поверхности выбухают наружу. Во время систолы вовлеченные сегменты ЛЖ акинетичны (без движения) или дискинетичны (с характерным парадоксальным движением).
Сегодня доказано, что более 95% настоящих аневризм ЛЖ вызваны ишемической болезнью сердца (ИБС) и ИМ.
Отсутствие коронарной реперфузии также является предпосылкой для развития аневризмы ЛЖ. Реперфузия инфарктзависимого сосуда независимо от причины (спонтанной, вследствие тромболизиса или ангиопластики) связана с меньшим риском развития аневризмы. Предполагается, что реперфузия инфарктзависимой коронарной артерии не позже чем через две недели после ИМ предотвращает развитие аневризмы, улучшая кровообращение и доставку фибробластов к поврежденному миокарду. Отложенная реперфузионная терапия приводит к формированию аневризмы, что подтверждается тем фактом, что применение стероидов после ИМ увеличивает вероятность развития аневризмы.
Среди клинических проявлений аневризмы ЛЖ наиболее распространенным симптомом у пациентов, прооперированных по поводу аневризмы ЛЖ, была стенокардия. Если вспомнить, что для более чем 60% пациентов характерно трехсосудистое коронарное поражение, частота возникновения стенокардии не вызывает удивления. Следует отметить, что желудочковая тахикардия может возникнуть в любое время от момента развития аневризмы, поскольку все такие пациенты имеют путь re-entry в пределах периинфарктной зоны, окружающей аневризму.
Одышка – это второй распространенный симптом аневризмы ЛЖ, часто развивающийся при поражении 20% миокарда ЛЖ. Кроме того, одышка может быть обусловлена комбинацией увеличившихся систолической и диастолической дисфункций.
Почти у трети больных предсердные или желудочковые аритмии могут вызывать учащенное сердцебиение, обморок, внезапную коронарную смерть или усугубление стенокардии и одышки, возможно также развитие тромбоэмболий.
Для практического врача диагностика аневризмы не составляет труда. При аневризме ЛЖ на электрокардиограмме (ЭКГ) диагностируется патологический зубец Q в передних отведениях в сочетании с элевацией сегмента ST, причем эти изменения сохраняются длительное время. Рентгеновский снимок грудной клетки показывает увеличение ЛЖ и кардиомегалию, но рентген грудной клетки не всегда приемлем для диагностики аневризмы ЛЖ.
Двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ) является высокочувствительным и специфичным методом диагностики аневризмы ЛЖ. С помощью ЭхоКГ легко определяется пристеночный тромб или регургитация митрального клапана (рис. 1).

ЭхоКГ также эффективна для определения разницы между истинной и ложной аневризмой, демонстрирует дефект стенки ЛЖ. Метод тканевой допплеровской визуализации (ТДВ) позволяет получить дополнительные данные о восстановлении миокардиальной сократимости ЛЖ.
Томографическая трехмерная ЭхоКГ и магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее надежные методы оценки объема ЛЖ при наличии аневризмы. Радионуклидная ангиография и позитронная сцинтиграфия помогают отличить на ранней стадии после ИМ истинную аневризму от «оглушенного» миокарда. МРТ точно выявляет аневризму ЛЖ и является надежным методом для определения пристеночного тромба. Новым многообещающим методом в диагностике аневризмы ЛЖ является мультиспиральная компьютерная томография.
Золотым стандартом для выявления аневризмы ЛЖ является левая вентрикулография. Диагностика проводится путем регистрации большой выделенной зоны дискинезии (или акинезии), как правило, на верхушке и переднесептальной стенке ЛЖ. Кроме того, вентрикулография позволяет обнаружить пристеночный тромб.

В своем докладе О.А Шароевский подробно остановился на современном методе визуализации аневризмы ЛЖ – мультиспиральной компьютерной томографии (КТ).
Мультиспиральная КТ является высокоинформативным, высокочувствительным, высокоспецифичным и достоверным методом диагностики аневризмы сердца.
Современные показания к кардиальной КТ:
· индексация коронарного кальция (продолжает обсуждаться);
· пациенты с атипичными болями в грудной клетке;
· скрининг бессимптомных больных с низким и умеренным факторами риска;
· прослеживание фармакологического или диетического лечения;
· проходимость коронарных шунтов, стентов;
· врожденные пороки сердца;
· пациенты с водителями ритма.
Изучаемые показания к кардиальной КТ:
· болезни венечных артерий;
· регионарная толщина стенки;
· функциональные показатели: фракция выброса (ФВ), минутный объем, регионарная сократимость стенки.
Возможные показания к кардиальной КТ в будущем: жизнеспособность миокарда после инфаркта миокарда, чрескожной транслюминальной ангиопластики или стентирования.
Кардиальная КТ не показана в случае поражений дистальных ветвей венечных артерий.
При проведении мультиспиральной КТ стенка истинных аневризм часто визуализируется только как легкое выпячивание контура сердца, однако всегда проявляется заметным локальным истончением миокарда по сравнению с прилежащими участками (рис. 2). На реконструкциях данных мультиспирального сканирования, выполненного с ЭКГ-синхронизацией, прослеживается характерное парадоксальное расширение в систоле. Изредка отмечается кольцевидное обызвествление в фиброзной стенке. Всегда имеется широкое сообщение с камерой сердца (шейка отсутствует).
Часто визуализируются тромбы сердца, которые могут образовываться в местах повреждения миокарда, обусловленного инфарктом (в редких случаях – опухолью), а также в местах замедленного или турбулентного кровотока, при этом тромбоз наиболее часто возникает в предсердиях, включая их ушки. Кроме того, тромбы могут формироваться в участках уменьшенной подвижности стенки, выстилая внутреннюю поверхность аневризм желудочков.
При мультиспиральной КТ-диагностике тромбы сердца часто образуют широко сливающиеся со стенкой структуры (в желудочках, в области давних постинфарктных аневризм), которые лучше всего обнаруживаются после внутривенного контрастирования. Более давние тромбы могут частично обызвествляться. Обызвествления могут выявляться и в рубцовой ткани, особенно локализующейся в эндокарде. Некоторые тромбы отделяются от стенки и в этом случае выглядят как опухолевидные дефекты наполнения, которые могут симулировать опухоль. В отличие от опухолей тромбы не накапливают контрастное средство даже через 2-5 мин.
Организованные пристеночные тромбы в предсердиях встречаются реже. Тромботические массы могут скапливаться в ушках предсердий, особенно у пациентов со значительным расширением левого предсердия на почве стеноза митрального клапана.

В докладе С.В. Поташева было сделано сравнение диагностической ценности тканевой импульсно-волновой допплеровской диагностики постинфарктной аневризмы ЛЖ и данных контрастной мультиспиральной компьютерной томографии.
Многие авторы подразделяют аневризмы на три основных типа (модификация классификации W. Stoney 1994 ):
I – аневризмы c нормокинезом сокращающейся части левого желудочка, ФВ – 50%.
II – аневризмы с гипокинезией сегментов сокращающейся части левого желудочка (по Coltharp 1994: нормокинезия передней стенки и гипокинезия задней стенки левого желудочка), ФВ более 30%.
III – аневризмы с выраженной гипокинезией стенок левого желудочка (по Coltharp 1994: нормокинезия передней стенки и акинезия задней стенки), ФВ менее 30%.
Показателями неблагоприятного прогноза у пациентов с аневризмой ЛЖ по данным ЭхоКГ являются:
· выраженная дилатация ЛЖ: конечно диастолический размер (КДР) >7,6 см; конечно систолический размер (КСР) >4,5-5,0 см; индекс сферичности >0,76;
· тяжелая систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ<35%;
· признаки высокого давления наполнения ЛЖ: псевдонормальный и рестриктивный трансмитральный кровоток;
· выраженная митральная регургитация;
· развитие фибрилляции предсердий и выраженной легочной гипертензии (>50 мм рт. ст.) даже при сохраненной ФВ ЛЖ >35%.
На кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика 54 постинфарктным пациентам с хронической аневризмой ЛЖ до и после резекции аневризмы ЛЖ, комбинированной с аортокоронарным шунтированием (АКШ), а также через 6 месяцев было проведено ТДВ и контрастная мультиспиральная КТ. Оперативное лечение проводилось в ИССХ им. Н. Амосова под руководством профессора А.В. Руденко. Все пациенты принадлежали ко II типу аневризмы по хирургической классификации Stoney (аневризма с гипокинезией сегментов сокращающейся части левого желудочка, ФВ=30-50%). Сравнивалась достоверность определения глобальной сократимости по данным мультиспиральной КТ и ЭхоКГ.
Отмечалась четкая положительная динамика КДР и ФВ ЛЖ у пациентов после оперативного лечения, причем уменьшение КДР и повышение ФВ ЛЖ сохранялось через 6 месяцев после операции.
При определении ФВ ЛЖ результаты ЭхоКГ хорошо коррелировали с данными вентрикулографии и данными мультиспиральной КТ.
При выявлении тромбоза аневризмы ЛЖ результаты ЭхоКГ имели чувствительность 88% и специфичность 92%, что хорошо коррелировало с данными вентрикулографии и данными мультиспиральной КТ. Профили трансмитрального потока у пациентов в раннем послеоперационном и отдаленном периодах достоверно не отличались. Тем не менее ЭхоКГ-показатели кинетики митрального кольца и преднагрузки ЛЖ в раннем послеоперационном и отдаленном периодах претерпевали существенные изменения в сторону нормализации. При этом было отмечено существенное снижение комбинированных допплеровских показателей, свидетельствующих о снижении преднагрузки ЛЖ.
Таким образом, методика TДВ позволяет эффективно оценить параметры продольной кинетики ЛЖ, которые имеют важное прогностическое значение для пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ относительно восстановления миокардиальной функции после оперативного лечения. Результаты исследования подтверждают целесообразность использования пиковых скоростей систолического (Sm) и диастолического (E'/A') движения митрального кольца и комбинированных показателей давления наполнения ЛЖ с целью стратификации пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ по степени миокардиальной дисфункции ЛЖ в отдаленном периоде после оперативного вмешательства (рис. 3, 4).

Были сделаны выводы о том, что проведение АКШ, комбинированного с аневризмэктомией ЛЖ, у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и хронической аневризмой ЛЖ приводит к достоверному улучшению продольной систолической и диастолической функции ЛЖ по данным импульсно-волновой ТДВ митрального кольца непосредственно после проведения операции.
Кроме того, улучшение скоростных показателей движения сохраняется на протяжении 6 месяцев после проведения оперативного вмешательства.
Независимость параметров кинетики миокарда от преднагрузки делает ТДВ более чувствительным (и соответственно более предпочтительным) методом оценки миокардиальной функции и наблюдения пациентов после хирургической реваскуляризации и аневризмэктомии по сравнению с традиционной импульсно-волновой допплерографией.

Доклад сотрудников ИССХ им. Н. Амосова А.А. Мазур и В.М. Бешляги был посвящен одной из острейших проблем кардиохирургии – неинвазивной диагностике расслаивающей аневризмы восходящей аорты (РАВА). Надрыв внутреннего слоя аорты приводит к прогрессирующему распространению отслоения интимы и формированию ложного канала. При естественном течении РАВА 28% больных умирают на протяжении первых 24 ч; 50% больных – на протяжении 48 ч; к 7-му дню умирают 70% пациентов; а через 2 недели – 90%. Причина смерти – внутренние кровотечения вследствие разрыва аорты, сдавление периферических артерий гематомой в стенке аорты или отслоившейся интимой с последующей ишемией жизненно важных органов.
Большинство пациентов погибают или на догоспитальном этапе, или до оказания специализированной хирургической помощи. Наряду с организационными и техническими трудностями хирургического лечения РАВА основной причиной смерти является несвоевременная диагностика.
До недавнего времени золотым стандартом диагностики РАВА являлась рентгенконтрастная аортография, которая позволяет получить изображения всей аорты и остается методом выбора в диагностике аневризм грудной аорты и расслоения аорты. Однако метод инвазивен, требует наличия дорогостоящей аппаратуры и квалифицированного персонала.
Альтернативным методом диагностики РАВА является ЭхоКГ, особенно транспищеводная, которую авторы выполняли немедленно по прибытии больного в стационар. Диагноз РАВА подтверждали при наличии флотирующей интимы в просвете аорты, выявлении ложного канала с входным или выходным отверстиями (фенестрации), определении в ложном канале кровотока или симптома спонтанного эхоконтрастирования, тромбоза ложного канала. Косвенными признаками РАВА были плевральный и перикардиальный выпот, вплоть до тампонады сердца; наличие и увеличение степени недостаточности аортального клапана с объемной перегрузкой левого желудочка, признаки ишемии миокарда при вторичной обструкции коронарных артерий отслоенной интимой. У всех больных авторам удалось установить диагноз РАВА с помощью ЭхоКГ.

Свое выступление Н.Д. Орищин также посвятила острому аортальному синдрому. Острый аортальный синдром (ОАС) – это современный термин, который объединяет расслаивания аорты, интрамуральную гематому (ИМГ) и пенетрирующую аортальную язву (ПАЯ). Частота расслаивания аорты невелика (2,3-3,6 случая на 1000 в год), но данная патология имеет высокую летальность, поэтому ранняя диагностика радикально меняет шансы на выживание. В последние годы благодаря развитию новых методов визуализации выявили, что причиной острой патологии аорты могут быть ИМГ и ПАЯ, способные прогрессировать или до классического расслаивания аорты, или до разрыва аорты (в 40% случаев). Прогностическая роль таких «малых» форм обусловила их включение в современную классификацию расслаивающейся аорты (ESC, 2001).
Как приобретенные, так и наследственные факторы, ослабляющие медиальный слой аорты, могут вызвать ОАС. Универсальным фактором риска ОАС является тяжелая гипертензия в соединении с атеросклерозом, которая обусловливает утолщение интимы, фиброз и кальциноз. Клиническим проявлением ОАС является сильная острая боль, часто мигрирующего характера, локализующаяся в грудной клетке, шее, спине. Боль характерна как для классического расслоения, так и для ИМГ и ПАЯ. Вторым по частоте проявлением ОАС являются синкопальные состояния (до 12% по данным международного реестра расслоений).
Для выявления ОАС используют разные методики визуализации аорты: трансторакальную и трансэзофагеальную эхокардиографию (ТТЭ, ТЭЭ), КТ, МРТ.
При классическом расслоении аорты эхокардиографически обнаруживают отслоенную флотирующую интиму, которая разделяет истинный и ложный просвет. Важно различить тип расслоения (А или В, по Станфорду), что имеет решающее значение для выбора лечения. Выявление жидкости в плевральной, перикардиальной полости является признаком угрозы разрыва аорты, тампонады сердца и внезапной смерти. Аортальная недостаточность, обусловленная продолжающимся расслоением типа А на кольце аортального клапана, часто является тяжелой и предопределяет развитие острой левожелудочковой сердечной недостаточности.
Интрамуральную гематому обнаруживают в 5-23% ОАС. Причиной ИМГ является кровотечение из vasa vasorum или проникновение крови из ПАЯ без разрыва интимы. Эхокардиографически ИМГ выглядит как значительно утолщенная стенка аорты или как эхонегативное пространство между интимой и адвентицией, в котором нет кровоизлияния. Прогностически ИМГ близка к классическому расслоению: в 27-48% прогрессирует до расслоения, в 20-45% приводит к разрыву аорты. Тип А интрамуральной гематомы имеет значительно худший прогноз, чем тип В. При типе А смертность увеличивается с приближением ИМГ к кольцу аортального клапана. Чувствительным методом диагностики ИМГ является ТЭЭ.
Пенетрирующая аортальная язва – это изъязвленная атеросклеротическая бляшка аорты. Через изъязвленную интиму кровь проникает к медиальному слою. ПАЯ может повлечь развитие ИМГ, классическое расслоение, а также разрыв аорты. Оптимальным доступным методом диагностики ПАЯ является ТЭЭ, во время которого обнаруживается атеросклеротическая бляшка аорты с кратерообразным углублением. Цветное картирование позволяет обнаружить турбулентное кровоизлияние из аорты под атеросклеротическую бляшку. ПАЯ может соединяться с ИМГ, что ухудшает прогноз ИМГ и увеличивает вероятность разрыва аорты.
Как при классическом расслоении, так и при других формах аортального синдрома особое внимание необходимо обращать на наличие жидкости в перикардиальной и плевральной полости, что свидетельствует об угрозе разрыва аорты, тампонады сердца. При ИМГ и РАВА необходимо ежедневное ТТЭ-обследование, до 1 месяца еженедельно ТЭЭ для своевременного выявления показаний к хирургическому вмешательству. Медикаментозное лечение ОАС предусматривает контроль артериального давления (преимущество имеют бета-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). После выписки рекомендуют ТТЭ-контроль каждые 3 месяца, пожизненно – контроль артериального давления.

В докладе С.Е. Мостового освещались проблемы реогепатографии (РГГ) – метода оценки портопеченочной гемодинамики, который основан на совместном анализе кривых, отражающих кровенаполнение долей печени, селезенки, сосудистой системы в целом, и кривых, выявляющих основные фазы сердечного цикла (ЭКГ). Метод базируется на регистрации сопротивления ткани печени проходящему через нее переменному электрическому току высокой частоты (20-30 кГц) при оценке кровенаполнения тканей организма по данным электроимпедансного сканирования, применяемого в интегральной и органной реографии. Авторами изучалось состояние портопеченочной гемодинамики у пациентов с диффузными заболеваниями печени методом чрескожной реогепатографии с ультразвуковым наведением локализации электродов. Сделан вывод, что ультразвуковое наведение электродов при транскутанной реогепатографии позволяет выявлять на ранних стадиях заболевания специфические изменения характера кровенаполнения печени, затруднения кровотока и нарушения портопеченочной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени.
Ежегодная конференция Всеукраинской общественной организации «Ассоциация специалистов по эхокардиографии» закончилась, но впереди еще много работы.

Подготовил Олег Мазуренко

Комментарии к статье