Головною метою лікування хворих із метаболічним синдромом є максимальне зниження ризику розвитку і смертності від серцево-судинних захворювань. Терапевтичний підхід до таких пацієнтів має бути комплексним і включати немедикаментозне та медикаментозне лікування (корекція наявних порушень і/або захворювань). Із немедикаментозних методів лікування насамперед розглядається низькокалорійна дієта та зміна способу життя [5]. Також крім заходів, спрямованих на зниження рівня ліпідів, покращання метаболізму глюкози і підвищення чутливості до інсуліну, корекцію артеріального тиску, важливі фізичні навантаження. Регулярні фізичні навантаження покращують вуглеводний та ліпідний обмін, допомагають підтримувати нормальну масу тіла, і, крім того, у відповідь на підвищення потреби в енергії скелетної мускулатури відбувається посилення надходження глюкози всередину клітини без необхідності викиду інсуліну в кров [5, 17].
Останнім часом більшість досліджень підтвердили роль сечової кислоти (СК) як фактора ризику серцево-судинних захворювань [2]. Зв’язок між рівнем і серцево-судинною захворюваністю спостерігався принаймні в 20 епідеміологічних і клінічних дослідженнях, що включали понад 100 тис. пацієнтів [12, 13].
Нині ще немає одностайної думки експертів про необхідність лікування «асимптомної» гіперурикемії, або безтофусної подагри. Це знайшло відображення в останніх (2006 р.) рекомендаціях Європейської протиревматичної ліги (EULAR) щодо лікування подагри, в яких показаннями до зниження рівня СК у плазмі крові є рецидивуючі суглобові напади, наявність артропатії, тофусів або типових рентгенографічних змін у кістках. Проте накопичений об’єм даних про тісний зв’язок гіперурикемії (ГУ) і серцево-судинних ускладнень зумовлює необхідність корекції цього впливового фактора ризику кардіоваскулярних захворювань.
Своєчасне виявлення й адекватне лікування хворих із ГУ важливе ще й тому, що цей чинник є таким, що піддається корекції. До того ж багато дослідників підкреслюють, що перебігу типової подагри властивий тривалий преморбідний період, коли до початку розвитку типового подагричного артриту під дією певних провокуючих факторів тривалий час відзначається стійка ГУ [9, 10].
Класична картина хронічної подагри з суглобовим синдромом, тофусами і нефропатією розвивається лише через 5-30 років після підвищення рівня СК у плазмі крові. Крім того, від першого до повторного нападу артриту часто спливає 2-3 роки [18]. Нерідко весь цей час хворі не отримують адекватного лікування. Це свідчить про те, що особи з «асимптомною» ГУ мають підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань, що погіршує їх прогноз.
Лікування при ГУ полягає у відновленні балансу між продукцією СК та її виведенням. Базисна терапія передбачає застосування урикодепресивних і урикозуричних засобів, а в разі наявності уролітіазу – уриколітичних препаратів. До нефармакологічних методів, які доповнюють, але не замінюють базисне лікування подагри, належать заходи щодо зменшення маси тіла, дотримання низькопуринової дієти (стіл № 6 та 6є за Певзнером), обмеження вживання алкоголю (особливо пива й вина, які містять молібден, що є кофактором ксантиноксидази), фіто-, бальнео-, фізіотерапія.
До основних урикодепресивних засобів, тобто тих, що пригнічують утворення СК в організмі, належать алопуринол, тіопуринол і оротова кислота.
Згідно з рекомендаціями EULAR алопуринол є основним урикодепресивним препаратом для зниження хронічної ГУ. Цей препарат блокує фермент ксантиноксидазу, внаслідок чого пригнічується перетворення гіпоксантину на ксантин і далі – на СК. Алопуринол також справляє потужну антиоксидантну дію, з якою і пов’язують його позитивний вплив на стан хворих із ГУ. Та прийом алопуринолу може супроводжуватись деякими нечастими, але потенційно життєво небезпечними ефектами, які призводять до так званого синдрому гіперчутливості до алопуринолу (СГА), що включає еритематозний десквамативний висип зі свербежем від помірного до тяжкого токсичного епідермального некролізу, лихоманку, гепатит, еозинофілію, погіршення функції нирок.
Оротова кислота (вітамін В₁₃) – природний метаболіт, проміжний продукт в утворенні піримідинових нуклеотидів. Формування пуринових нуклеотидів тісно пов’язане із синтезом піримідинових нуклеотидів [1]. У регулюванні цього співвідношення важливу роль відіграє 5-фосфорибозилпірофосфат, шляхом зв’язування якого можна отримати гіпоурикемічний ефект. Оротова кислота також збільшує урикозурію. Поява в Україні препарату магнієвої солі оротової кислоти відкриває додаткові перспективи у лікуванні хворих із ГУ.
Ми провели дослідження з метою вивчення ефективності препарату оротату магнію (Магнерот^®) в комплексному лікуванні хворих із артеріальною гіпертензією (АГ) та метаболічним синдромом (МС) з ознаками хронічної серцевої недостатності (ХСН).

Матеріали та методи
На клінічній базі кафедри госпітальної терапії, клінічної імунології та алергології ХНМУ та міської клінічної лікарні № 27 м. Харкова в терапевтичному та кардіологічному відділеннях нами було обстежено 104 хворих з АГ, із яких 63 (60,58%) жінки, віком від 22 до 72 років, середній вік пацієнтів 55,64±5,43 року із повним (n=18; 17,31%) або неповним МС (n=12; 11,54%). Треба зазначити, що 74 пацієнти мали певні ознаки МС та ХСН.
Пуриновий обмін оцінювали на підставі концентрації СК, визначеної у зразках плазми венозної крові хворих, узятої натщесерце з кубітальної вени. Збільшення вмісту СК у крові більше 500 мкмоль/л у чоловіків і 400 мкмоль/л (6 мг/100 мл) у жінок вважали за ГУ [7].
Діагноз ожиріння ставили, коли індекс маси тіла (ІМТ) становив 30 кг/м² і більше згідно з класифікацією ВООЗ.
Для визначення МС ми використовували критерії Експертної комісії Національної освітньої програми щодо виявлення, оцінки і лікування гіперхолестеринемії у дорослих (Adult Treatment Panel – ATP III, США) [17].
Усім пацієнтам проводилася комплексна оцінка вуглеводного обміну, що включала визначення рівня глюкози у венозній крові та імунореактивного інсуліну (ІРІ) у плазмі венозної крові натщесерце з подальшим розрахунком індексу чутливості до інсуліну (ІЧІ) за методом HOMA [16].
Дисліпідемію, характерну для синдрому інсулінорезистентності (гіпертригліцеридемія і/або гіпоальфахолестеринемія), визначали у разі рівня ТГ вище 1,65 ммоль/л і/або рівня холестерину у складі ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) нижче 0,99 ммоль/л [17].
Функціональний клас (ФК) ХСН визначали згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) (1964): І ФК ХСН виявлено у 20 (19,23%) хворих, II ФК – у 30 (28,85%), III ФК – у 27 (25,96%), IV ФК не виявлено.
Особам із виявленою ГУ та пацієнтам групи МС та ХСН додатково до стандартної терапії хворих на АГ із МС та ХСН за відсутності протипоказань призначався магнію оротат (МО) компанії «Вьорваг Фарма», Німеччина. Лікування згідно з рекомендаціями щодо прийому препарату проводилося курсами по 3 тиж. У перший тиждень прийому добова доза препарату становила 3 г/добу (2 таблетки тричі на добу), далі у разі відсутності побічних дій пацієнта переводили на підтримуючу дозу препарату – 1,5 г (1 таблетка тричі на добу).
Контроль ГУ та об’єктивне дослідження проводили через 3 тиж та 3 міс після початку прийому препарату. Також через тримісячний термін у пацієнтів визначали рівень АТ, глюкози, тригліцеридів (ТГ) та ЛПВЩ натщесерце.

Результати та обговорення
Гіперурикемія була виявлена у 64 (61,52%) пацієнтів, з них у 42 (40,38%) жінок.
Протипоказань до призначення МО не зафіксовано, тому всі 64 пацієнти з ГУ додатково до стандартної терапії АГ отримували магнію оротат – Магнерот^®.
Вже після тритижневого прийому цього засобу у більшості хворих (53 з 64) рівень СК знизився до нормальних показників, а після тримісячного використання ГУ не визначали у жодного з них (табл. 1).
Вивчаючи показники метаболічного синдрому та артеріальної гіпертензії в динаміці лікування, ми отримали низку позитивних змін. Для більш показового результату ми розподілили пацієнтів із МС та ХСН на дві групи – хворі, яким проводили стандартну терапію, та пацієнти з ГУ, які додатково до стандартної терапії отримували Магнерот^® (табл. 2).
Результати аналізу показників артеріального тиску хворих із МС з ХСН в динаміці показали, що вже після тритижневого лікування рівень систолічного та діастолічного артеріального тиску (САТ і ДАТ) та частота серцевих скорочень (ЧСС) разом із рівнем СК знизились та були статистично нижчими (p<0,001), ніж у групі порівняння. Так, ЧСС у 1,14 раза була вищою у групі стандартної терапії, ніж у пацієнтів із додатковим призначенням МО, що також може свідчити про зниження потреби міокарда у кисні та наявності позитивного хронотропного ефекту магнію оротату.
Перевіряючи дані вуглеводного та жирового обміну, також виявили певні позитивні зміни у групі пацієнтів, які приймали Магнерот^®. Після 3-го тижня лікування відзначено зміни лише з боку вуглеводного обміну. Так, показники глюкози натщесерце в групі ГУ та МО знизились на 14,06% (глюкоза сироватки крові – 6,4±0,9 та 5,5±0,87 ммоль/л), тоді як у групі без додаткового прийому МО – лише на 11,11% (глюкоза сироватки крові – 6,3±0,5 та 5,5±0,71 ммоль/л відповідно).
Більш інформативні показники ми отримали після лікування хворих через 3 міс. Поруч із позитивними змінами рівня СК, у групі хворих з ГУ, які отримували МО, знизився рівень ТГ на 31,5% (до лікування 2,73±0,3 ммоль/л та після лікування – 1,87±0,18 ммоль/л), підвищився рівень ХС ЛПВЩ на 34,31% (до лікування 0,9±0,17 ммоль/л та після лікування 1,37±0,14 ммоль/л). У той же час у групі пацієнтів без ГУ, які отримували стандартну терапію АГ з МС та ХСН, зміни були менш значними: рівень ТГ знизився на 25,83% (до лікування 2,71±0,52 ммоль/л та після лікування – 2,01±0,61 ммоль/л), рівень ХС ЛПВЩ підвищився на 9,82% (до лікування 1,0±0,19 та після лікування 1,12±0,11 ммоль/л). Показник ІЧІ у групі пацієнтів ГУ та МО був статистично меншим (p<0,001), ніж у групі пацієнтів без ГУ та додаткового одержання МО, – відповідно 2,1±0,68 та 2,8±0,54 (табл. 3).

Перспективи дослідження
Отримані дані свідчать про зв’язок між рівнем СК, АГ, дисліпідемією та інсулінорезистентістю, що співпадають із даними інших авторів [10, 11]. Також відомий зв’язок ГУ з такими станами, як підвищення активності симпатичної частини вегетативної нервової системи [4, 6], значним вивільненням тромбоксану А2 [8], що сприяє продукції вільних радикалів кисню і цитокінів. У свою чергу, окислювальний стрес, стимулюючи окислення холестерину ліпопротеїдів низької щільності в інтимі судин, ініціює доклінічну стадію атеросклерозу [14]. Тому для груп пацієнтів високого ризику кардіоваскулярних ускладнень розуміння прогностичної значущості ГУ зумовлює необхідність динамічного визначення рівня сечової кислоти та своєчасного призначення ефективної метаболічної терапії.

Висновки
Гіперурикемія в поєднанні з іншими компонентами метаболічного синдрому повинна стати своєрідним сигналом для своєчасного лікування хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом та хронічною серцевою недостатністю.
Комбінована терапія хворих із метаболічним синдромом і артеріальною гіпертензією, що ускладнена хронічною серцевою недостатністю, більш ефективна з додатковим призначенням магнію оротату (Магнерот^®).
Магнію оротат (Магнерот^®) являє собою ефективний метаболічний препарат для лікування хворих на артеріальну гіпертензію з гіперурикемією, метаболічним синдромом та хронічною серцевою недостатністю.

Література
1. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1998. – С. 469-477.
2. Дроздов В.Н. Обмен мочевой кислоты у больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1999.
3. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Яковенко А.Ю. Проблемы диагностики и ведения больных с метаболическим синдромом // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 4. – С. 98-105.
4. Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Гордеев Л.В. Современные представления о факторах, обуславливающих поражение почек при подагре // Терапевт. арх. – 2005. – № 5. – С. 90-95.
5. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога // Рос. мед. журн. – 2001. – Т. 9, № 2. – С. 82-87.
6. Мухин НА. Балкаров И.М., Бритов А.Н. и др. Тубулоинтерстициальный нефрит и артериальная гипертония – клиническое и популяционное значение // Терапевт. арх. – 1997. – № 6. – С. 5-10.
7. Нормативно-директивні правові документи. Клінічна лабораторна діагностика (І, ІІ частини). – К.: Медінформ, 2003.
8. Синяченко О.В., Баршгов Э.Ф. Подагра. – Донецк: Донеччина, 1994.- 246 с.
9. Синяченко О.В. Сучасні погляди на патогенетичне лікування подагри // Укр. ревматол. журн. – 2003. – № 11 (1). – С. 35-41.
10. Федорова Н.Е., Григорьева В.Д. Подагра: современные представления, лечение на разных этапах заболевания // Терапевт. арх. – 2002. – № 74 (2). – С. 9-13.
11. Шостак Н., Логинова Т., Хоменко В., Рябкова А. Подагра: патогенез, клиника, лечение // Врач. – 2005. – № 4. – С. 42-44.
12. Alderman M.H., Cohen H., Madhavan S., Kivlighn S. Serum uric acid and cardiovascular events in successfully treated hypertensive patients // Hypertension 1999, 34:144-150. 
13. Culleton B.F., Larson M.G., Kannel W.B., Levy D. Serum uric acid and risk for cardiovascular disease and death: The Framingham Heart Study // Ann Intern Med 1999, 131:7-13.
14. Goya W.S. Serum uric acid is not an independent risk factor for coronary heart disease // Current Hypertension Reports. – 2001. – № 3. – P. 190-196.
15. Harris M.D., Siegel L.B., Alloway J.A. Gout and hyperuricemia // Am. Fam. Physician. – 1999. – № 15. – P. 925-934.
16. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S. et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man // Diabetologia. – 1985. – Vol. 28 – Р. 412-419.
17. The Expert Panel. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final report // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 3143-3421.
18. Van Doornum S., Ryan P.F. Clinical manifestations of gout and their management // Med. J. Aust. – 2000. – № 172 (10). – P. 493-497.

Комментарии к статье