Открыл симпозиум руководитель отдела профилактической фармакологии Научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ, член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Сергей Юрьевич Марцевич докладом «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний – новые рекомендации». 
– В 2007 г. были представлены новые европейские Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Цель данных рекомендаций – снижение частоты первичных и повторных коронарных осложнений, ишемического инсульта и поражения периферических артерий. Основное внимание уделяется профилактике нетрудоспособности и ранней смертности.
Новые рекомендации имеют следующие отличия от предыдущих.
• От профилактики ишемической болезни сердца – к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и поражения периферических артерий сходна. Результаты последних исследований показали, что некоторые лекарственные средства предупреждают не только коронарные осложнения и реваскуляризацию коронарных артерий, но и ишемический инсульт и поражение периферических артерий. Соответственно, решение об определенных профилактических мероприятиях следует принимать с учетом риска любых сосудистых осложнений, а не только осложнений коронарной болезни сердца. 
• Для оценки риска использованы модель SCORE и таблицы, которые легко адаптируются с учетом национальных условий, имеющихся средств и приоритетов, и учитывают неоднородность сердечно-сосудистой смертности в различных странах Европы. 
• Риск предложено оценивать на основании абсолютной вероятности смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет. Хотя профилактика нефатальных осложнений является не менее важной задачей, тем не менее при оценке риска в качестве конечной точки в Европе было предложено использовать сердечно-сосудистую смертность. 
• Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ≥5% (а не ≥20% для суммарного риска коронарных осложнений как ранее). Этот порог достаточен для идентификации пациентов высокого риска развития нефатальных осложнений. 
• Клинические приоритеты. В первую очередь профилактика показана больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пациентам высокого риска их развития. 
Приоритетные группы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике:
– Больные с атеросклерозом коронарных, периферических и церебральных сосудов. 
– Пациенты группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом: 
• множественные факторы риска, определяющие вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ≥5% в течение 10 лет (или при экстраполяции на 60-летний возраст); 
• резко повышенный уровень одного фактора риска: общий холестерин ≥8 ммоль/л (320 мг/дл), холестерин ЛПНП ≥6 ммоль/л (240 мг/дл), АД ≥180/110 мм рт. ст.; 
• сахарный диабет 1 или 2 типа с микроальбуминурией. 
– Близкие родственники: 
• больных, у которых атеросклеротические заболевания проявились в молодом возрасте; 
• пациентов, относящихся к группе очень высокого риска. 
Основные цели профилактики у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов высокого риска:
• не курить;
• соблюдать здоровую диету;
• повысить физическую активность;
• удерживать индекс массы тела <25 кг/м²;
• АД <140/90 мм рт. ст. (или <130/80 мм рт. ст. в группах высокого риска);
• общий холестерин <5 ммоль/л (190 мг/дл) или <4,5 ммоль/л; (175 мг/дл) в группах высокого риска;
• холестерин ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл) или < 2,5 ммоль/л; (100 мг/дл) в группах высокого риска; 
• адекватный контроль гликемии у больных сахарным диабетом.
В основе профилактики ССЗ лежат коррекция и мониторинг факторов риска (ФР) посредством как немедикаментозных (антиатеросклеротической диеты, отказа от курения, повышения физической активности), так и медикаментозных методов. Пациентам, занимающим низкое социальное положение, одиноким людям и больным, подвергающимся воздействию стресса, необходимо уделять максимальное внимание. Если пациент будет чувствовать понимание и симпатию со стороны врача, то это поможет преодолеть барьеры и добиться изменения образа жизни.
Достичь снижения риска ССЗ только посредством изменения образа жизни, особенно при отсутствии национальных профилактических программ, требующих финансирования и длительного согласования, не всегда просто. Поэтому важное место в профилактике ССЗ занимают медикаментозные препараты, реально воздействующие на риск развития сердечно-сосудистых событий (ССС) и выживаемость пациентов. К таким препаратам с доказанной профилактической направленностью относят ацетилсалициловую кислоту, β-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА). В отдельности каждый из этих препаратов дает умеренное (25-30%), но очень важное для пациента снижение числа ССС. 

«Атеросклероз: новости и рекомендации по диагностике и лечению» – доклад старшего научного сотрудника отдела проблем атеросклероза ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Андрея Владимировича Сусекова. 
– Атеросклероз и его основные сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, ишемический инсульт и гангрена нижних конечностей) является основной причиной инвалидизации и смертности в большинстве развитых и развивающихся стран. Одним из основных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза является повышение уровня общего холестерина (ХС) за счет липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Так, в исследовании INTERHEART показано, что повышение концентрации атерогенного белка Апо В-100 в плазме крови увеличивает риск первого инфаркта миокарда (ИМ) более чем в три раза. 
Эффективный контроль уровня липидов и липопротеидов как основного фактора риска ИБС является основной задачей вторичной профилактики осложнений атеросклероза. По результатам контролируемых исследований со статинами, степень снижения ХС ЛПНП прямо пропорциональна уменьшению частоты сердечно-сосудистых осложнений.
Согласно результатам международных обсервационных исследований больные с ИБС принимают статины в основном в начальных дозах, и лишь у 16-18% пациентов дозы статинов титруются. Согласно результатам Московского исследования по статинам начальные дозы статинов принимают 86-97% больных, которым они назначаются. В то же время большинство больных с ИБС и гиперлипидемией, наблюдающиеся в повседневной клинической практике г. Москвы, не получают лечение статинами, а из тех, кто получает (30%), лишь треть достигает целевого уровня ХС ЛПНП. По результатам большого эпидемиологического исследования ОСКАР-2006, лишь 5,3% российских больных с дислипидемиями принимают статины (С.А. Шальнова и соавт., 2006).
Статины обладают убедительной доказательной базой по снижению сердечно-сосудистой и общей смертности. Аторвастатин – синтетический статин III поколения – также хорошо изучен в контролируемых клинических исследованиях у больных с острым коронарным синдромом (MIRACLE, PROVE-IT TIMI 22), пациентов с сахарным диабетом 2 типа (CARDS), артериальной гипертензией (ASCOT-LLA), у пациентов с ИБС и после инфаркта миокарда (TNT, IDEAL), а также в исследовании по регрессии коронарного атеросклероза REVERSAL. Положительные клинические эффекты аторвастатина связаны как с его выраженным снижением уровня ХС ЛПНП на 30-50%, так и с нелипидными (плейотропными) эффектами. К ним относят улучшение функции эндотелия, снижение активности воспаления в сосудистой стенке и количества vasa vasorum в области атеросклеротической бляшки, антиоксидантный эффект и другие.
С-реактивный белок (СРБ) – белок острой фазы, который образуется в печени; повышение его активности отражает интегральный ответ организма в целом на воспаление. Эпидемиологические данные свидетельствуют о тесной связи между воспалительным маркером СРБ и риском серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных как с высоким риском осложнений атеросклероза, так и с документированной ишемической болезнью сердца. В популяции больных с ОКС и стабильной стенокардией применение аторвастатина в высоких дозах (80 мг в сутки) сопровождается значительным снижением СРБ – на 36-50%. По мнению исследователей, этот плейотропный эффект аторвастина вносит существенный вклад в улучшение прогноза у тяжелых больных с ИБС. При ретроспективном анализе результатов исследований PROVE-IT TIMI 22 было обнаружено, что наибольшую пользу от лечения аторвастатином 80 мг/сут получили те пациенты, у которых удавалось достичь двойную цель: снижение концентрации ХС ЛПНП<70 мг/дл и СРБ < 2 мг/л.
Одной из важных задач современной медицины является снижение затрат на профилактику и лечение социально значимых заболеваний. В связи с этим все большее значение приобретают вопросы соотношения стоимости и эффективности проводимой терапии. Одним из решений этой проблемы является использование качественных генериков. Торвакард (аторвастатин) – препарат, выпускаемый европейской компанией «Зентива», который хорошо зарекомендовал себя в нашей практике. 

Руководитель клинического отдела патологии обмена веществ Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росздрава, доктор медицинских наук, профессор Давид Васильевич Небиеридзе выступил с докладом «Новые акценты в лечении артериальной гипертонии в свете последних Европейских рекомендаций».
– В последнее время появились результаты крупномасштабных исследований, которые позволяют по-новому взглянуть на возможности гипотензивной терапии. Эти вопросы нашли отражение в новых Европейских рекомендациях по лечению АГ, представленных во время Европейского конгресса в Милане. Одним из важнейших вопросов, поднятых в новых Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ, является проблема метаболических эффектов гипотензивных препаратов.
Еще в начале 90-х годов XX века на основании анализа крупномасштабных исследований было выдвинуто предположение о том, что метаболические эффекты гипотензивных препаратов могут оказать влияние на эффективность терапии в долгосрочной перспективе. К негативным эффектам β-блокаторов и диуретиков относят усугубление инсулинорезистентности, ухудшение липидного профиля и снижение толерантности к глюкозе. Дальнейшие исследования показали, что другие классы препаратов – антагонисты кальция, ИАПФ, AРА – являются как минимум метаболически нейтральными. Недавно завершенные крупномасштабные международные многоцентровые исследования убедительно подтвердили правомочность метаболической теории. Частота развития сахарного диабета 2 типа на фоне применения антагониста кальция верапамила SR в исследовании INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study), ИАПФ лизиноприла в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) и АРА лозартана в исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction) была достоверно ниже, чем в группе, получавших β-блокаторы и диуретики. 
В опубликованном в 2007 году метаанализе 22 исследований, который включал более чем 160 тыс. пациентов, было установлено, что применение β-блокаторов и диуретиков ассоциируется с более высоким риском развития СД, чем плацебо. В этом же метаанализе было выявлено, что наименьшим риском развития СД сопровождается лечение ИАПФ и АРА. Тема отрицательных метаболических эффектов некоторых β-блокаторов (в основном атенолола) и диуретиков в настоящее время используется некоторыми учеными для ограничения их применения в клинической практике. Например, ряд авторов предлагают изъять β-блокаторы вообще из арсенала лечения пациентов с неосложненной АГ, оставляя этот класс препаратов только в целях вторичной профилактики. 
Как же быть практическому врачу в сложившейся ситуации? Появляющаяся в последнее время критика β-блокаторов отдельными исследователями не должна вводить в заблуждение практического врача, который всегда должен задавать себе вопрос, о каких β-блокаторах идет речь. Действительно, ряд β-блокаторов, особенно неселективных, обладают отрицательными метаболическими эффектами и в ряде клинических ситуаций не могут быть использованы (метаболические нарушения, хроническая обструктивная болезнь легких, периферический атеросклероз). Вместе с тем современные суперселективные β-блокаторы не обладают указанными отрицательными эффектами и могут широко использоваться в клинической практике, в том числе и при неосложненной АГ. Таким образом, относительно применения β-блокаторов в клинической практике необходимо занять взвешенную позицию. Именно такой позиции придерживаются эксперты новых Европейских рекомендаций по лечению АГ 2007 г. В этом документе сказано, что отрицательные метаболические эффекты в меньшей степени распространяются на современные β-блокаторы. К числу таких препаратов относят, как известно, метопролол, небиволол, бисопролол, карведилол. Таким образом, появление суперселективных β-блокаторов значительно расширило границы их применения, и практическому врачу необходимо смелее назначать их в различных клинических ситуациях, в том числе при метаболическом синдроме и сахарном диабете.
Такой же взвешенный подход необходим при назначении в клинической практике диуретиков. Назначение диуретиков, безусловно, требует учета их отрицательных метаболических эффектов, особенно характерных для высоких доз. Тиазидные диуретики в невысоких дозах не вызывают отрицательных метаболических эффектов, зато усиливают эффект практически всех классов гипотензивных препаратов.
Одна из важнейших новостей в лечении АГ связана с АРА, которые за последние годы сделали огромный скачок вперед в плане приобретения новых ниш для лечения АГ в различных клинических ситуациях. Если раньше этот класс препаратов пребывал в тени ИАПФ (их назначение при АГ ограничивалось в основном ситуациями, связанными с побочными эффектами приема ИАПФ), то в настоящее время ниша их применения достаточно обширная. Чтобы лучше понять возможности АРА, необходимо вспомнить их механизм действия. Он, как известно, заключается в блокировании АТ₁-рецепторов ангиотензина (АТ) II, через которые осуществляются основные негативные эффекты этого гормона. При этом, в отличие от ИАПФ, образование АТII не нарушается. К числу негативных эффектов АТII относятся вазоконстрикция, увеличение секреции эндотелина, стимуляция образования перекисных радикалов, гипертрофия гладкомышечных клеток, увеличение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа. Многие из этих эффектов являются атерогенными. С другой стороны, стимуляция ангиотензином II незаблокированных АТ₂-рецепторов вызывает эффекты, противоположные вышеперечисленным, а именно: вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Таким образом, AРА обладают двойным положительным механизмом действия, в котором заложен мощный антиатеротромбогенный потенциал.
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study, n=9193), продолжавшееся около 5 лет, стало одним из центральных, продемонстрировавших эффективное воздействие лозартана в сравнении с атенололом на конечные точки при АГ. Важно отметить, что у больных СД степень гликемии в группах приема лозартана и атенолола не различалась, однако дальнейший анализ показал, что прием лозартана ассоциировался с повышением чувствительности тканей к инсулину.
На фоне приема лозартана уровень мочевой кислоты в сыворотке крови больных снизился на 29%, что отразило урикозурическое действие препарата. Повышенный уровень мочевой кислоты ассоциирован с сердечно-сосудистой заболеваемостью и может рассматриваться в качестве фактора риска АГ и ее осложнений.
RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan, n=1513) стало крупнейшим исследованием, продемонстрировавшим нефропротективные свойства сартанов при СД. Добавление лозартана к схеме гипотензивной терапии снизило частоту достижения первичных конечных точек в целом на 16%.
Представляет интерес возможность использования сартанов при ХСН, особенно у тех больных, которые по разным причинам не переносят ИАПФ. В исследовании ELITE (Evaluation of Losartan in the Elderly Study) было показано, что смертность и частота госпитализаций по поводу ХСН у пожилых больных, получавших лозартан, статистически ниже (9,4%), чем у больных, получавших каптоприл (13,2%).
Из представителей АРА в нашей практике хорошо зарекомендовал себя препарат Лозап (лозартан). В некоторых ситуациях, когда необходимо усилить гипотензивное действие лозартана возможна его комбинация с тиазидным диуретиком. В этом случае мы назначаем препарат Лозап Плюс.
Следует отметить, что рекомендации не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений на основе клинических особенностей больного или социально-экономических условий. Одновременно рекомендации призывают практических врачей использовать в своей деятельности мировой опыт, ограничивая возможность принятия решений, основанных лишь на личном опыте и субъективных суждениях. Новые рекомендации, разработанные на основе самых последних научных достижений и подготовленные в первую очередь для практических врачей, безусловно, должны реально способствовать снижению распространенности ССЗ и смертности.

Подготовил Олег Мазуренко

Комментарии к статье