В последние годы отмечается значительная активизация интереса к психопатологической симптоматике в рамках различных форм неврологической и терапевтической патологии. Особенно актуальна такая проблематика для цереброваскулярной и психосоматической патологии. Это обусловлено тем, что психопатологические расстройства существенно влияют на течение основного заболевания, усугубляя его клиническую картину, способствуя развитию различных осложнений и ухудшая прогноз, а также серьезно нарушают процесс социальной адаптации пациентов. В связи с этим в настоящее время особое внимание уделяется проблемам своевременной диагностики и выбору адекватных инструментов фармакотерапии упомянутых расстройств.

Тревожные расстройства относятся к наиболее распространенным видам психической патологии. По данным эпидемиологических исследований, на протяжении жизни тревожные состояния развиваются примерно у 1/4 популяции, а симптомы патологической тревоги – у 30-40% больных, обращающихся к неврологам и врачам общей практики. Тревожные расстройства часто сочетаются с депрессиями и психосоматическими заболеваниями, которые серьезно влияют на трудоспособность и социальную активность и связаны с крупными экономическими потерями как для общества, так и для пациентов. Так, в США годовые затраты вследствие тревожных расстройств достигают 42,3 млрд долларов, или 1542 долларов на одного пациента.
Особенно актуальной проблема тревожных расстройств представляется при различных формах нарушений мозгового кровообращения:
· постинсультной тревожности;
· тревожности при хронических нарушениях мозгового кровообращения:
– дисциркуляторной энцефалопатии;
– сосудистой деменции.
Клинически тревожность при цереброваскулярной патологии может проявляться в самых различных формах: от слабо и умеренно выраженного беспокойства невротического характера до тяжелых развернутых панических атак или генерализованного тревожного расстройства. Характерным для тревожных расстройств при упомянутых формах патологии является их сложная психопатологическая структура, часто включающая сопутствующие фобические, ипохондрические и другие симптомы. Наконец, особенно важно подчеркнуть частое сочетание тревожных проявлений с депрессивной симптоматикой (до 70%) и когнитивными нарушениями (до 50%) в рамках цереброваскулярной патологии.
Не случайно сегодня тревожность при цереброваскулярной патологии рассматривается как важный негативный прогностический фактор, затрудняющий выздоровление и реабилитацию таких пациентов.
Таким образом, в настоящее время актуальность адекватной фармакотерапии различных типов тревожных расстройств при цереброваскулярной патологии не вызывает сомнений.
Основные требования к препарату для лечения тревожности в ангионеврологии:
· широкий спектр клинико-фармакологических эффектов (воздействие как на собственно симптомы тревоги, так и на фобическую, ипохондрическую и соматическую составляющие психопатологического синдрома);
· широкий дозовый диапазон, простота и удобство титрования дозы;
· безопасность (в психоневрологическом и соматическом планах);
· отсутствие привыкания, зависимости и синдрома отмены;
· минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия;
· возможность достижения комплайенса.
С упомянутой целью чаще всего применяются анксиолитики, антидепрессанты и нейролептики. 
Анксиолитики бензодиазепинового ряда давно и успешно используются в лечении тревожных состояний различной этиологии. Однако наличие у них относительно узкого клинического спектра действия, а также отсутствие доказательной базы их эффективности в ангионеврологии пока не позволяют рассматривать эти препараты как инструменты выбора в лечении тревожности при цереброваскулярной патологии.
Применение антидепрессантов (прежде всего, ингибиторов обратного захвата серотонина) сегодня рассматривается как один из основных путей коррекции генерализованного тревожного расстройства, панических атак, различных типов фобий и т. д. В рамках сосудистых поражений головного мозга их применение уместно при тяжелых формах тревожных расстройств на фоне доминирования депрессивного компонента в клинической картине. В то же время в начале лечения многие антидепрессанты могут даже усиливать тревожно-фобические проявления. Кроме того, при умеренно выраженной тревожности с отсутствием или минимальной выраженностью симптомов депрессии (что часто наблюдается, например, при дисциркуляторной энцефалопатии) применение антидепрессантов нецелесообразно.
Исходя из вышесказанного, несомненный интерес представляет возможность использования с целью фармакотерапии тревожных расстройств при цереброваскулярной патологии так называемых малых нейролептиков.
Нейролептики являются одной из наиболее популярных и широко применяемых групп психотропных средств. В последние годы сфера их применения перешагнула границы психиатрической практики и собственно психофармакологии и охватывает чрезвычайно широкий нозологический спектр в рамках невротических расстройств, пограничных состояний и психосоматических заболеваний. 
Это, в первую очередь, касается именно подгруппы малых нейролептиков (тиоридазин, сульпирид, перициазин), поскольку классические, или «большие», нейролептики (хлорпромазин, галоперидол и другие) вследствие своего мощного антипсихотического действия и наличия спектра серьезных побочных эффектов остаются инструментом фармакотерапии в рамках психиатрии и не могут применяться в неврологии и общемедицинской практике.
Одним из наиболее популярных препаратов фармакотерапии тревожных и тревожно-фобических расстройств непсихотического генеза является тиоридазин (Сонапакс, «Ельфа СА», Польша).
Клинико-фармакологические преимущества препарата – широкий спектр механизмов действия (блокада центральных D2-рецепторов, М-холинорецепторов, a-адренорецепторов, Н1-рецепторов).
Помимо собственно антипсихотического эффекта, проявляющегося только при приеме достаточно высоких доз (300-600 мг/сут), Сонапакс в дозах 20-75 мг/сут обладает комплексным многоплановым клинико-фармакологическим действием:
– антипсихотическим;
– анксиолитическим;
– антифобическим;
– антидепрессивным;
– психостимулирующим;
– вегетостабилизирующим.
В известной степени Сонапакс может рассматриваться как препарат, сочетающий свойства нейролептика, антидепрессанта и транквилизатора.
Учитывая уже упоминавшийся выше сложный полисимптомный характер тревожного расстройства при цереброваскулярной патологии, отмеченный спектр эффектов препарата представляется весьма перспективным в плане его применения в фармакотерапии данного нарушения.
Наиболее клинически значимым является выраженное анксиолитическое действие Сонапакса, сочетающееся с мягким антидепрессивным эффектом, что предопределяет назначение препарата при состояниях с ведущими проявлениями в виде тревоги и страха с коморбидными нарушениями в форме навязчивости, фобий, сенестопатий и ипохондрических расстройств. При этом в ряде случаев применение Сонапакса может исключить необходимость использования других психотропных средств (антидепрессанты, анксиолитики) либо уменьшить дозировку последних. 

Исключительно важным с точки зрения как неврологической, кардиологической так и общемедицинской практики является вегетостабилизирующий эффект Сонапакса. За счет комплексного мультимодального действия на рецепторные структуры мозга препарат нормализует нейромедиаторный дисбаланс, служащий одним из ведущих компонентов нарушений центральной регуляции деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем. Следует отметить, что такое стабилизирующее действие в отношении вегетативной регуляции из всех нейролептиков в наибольшей степени присуще именно Сонапаксу и является особо ценным для цереброваскулярной патологии, особенно в пожилом и старческом возрасте, когда психопатологическая симптоматика практически всегда сочетается с соматической.

Описанные при применении тиоридазина случаи развития удлинения интервала QT, аритмий, пигментной ретинопатии являются достаточно редкими и, кроме того, наблюдаются при длительном применении больших доз препарата (300-600 мг/сут), не использующихся для лечения в неврологическом и общесоматическом стационаре. Кроме того, во многих исследованиях не доказана причинно-следственная связь упомянутых осложнений с приемом Сонапакса. 
В неврологической практике у больных при приеме Сонапакса могут наблюдаться усталость, сонливость, сухость слизистых оболочек, нарушения аккомодации, диспепсические расстройства, умеренная гипотензия. 
Учитывая относительно невысокий потенциал межлекарственного взаимодействия Сонапакса, его можно широко применять в рамках комбинированной терапии с другими препаратами психо- (антидепрессанты, анксиолитики), нейро- (ноотропы, нейропротекторы) и соматотропного типов действия.
Таким образом, в настоящее время Сонапакс может рассматриваться как препарат выбора в лечении тревожных расстройств при цереброваскулярной патологии, особенно в случаях сочетания тревоги с фобическими, ипохондрическими и умеренно выраженными депрессивными проявлениями. Широкий диапазон доз позволяет оптимально обеспечивать реализацию стратегии комплексной фармакотерапии, наиболее востребованной в практической ангионеврологии.

Список литературы находится в редакции.

Комментарии к статье