Согласно современным взглядам на патогенез ожоговой болезни, в ней выделяют следующие звенья: ожоговая рана – токсическая субстанция – высокий протеолиз – снижение неспецифической резистентности иммунологической реактивности – генерализация ожоговой инфекции.
В случае развития ожоговой болезни отмечается высокий уровень интоксикации макроорганизма токсинами гистогенного и микробного происхождения. Тканевые токсины образуются в результате непосредственного воздействия термического фактора: в очаге поражения белок подвергается денатурации и становится источником чужеродных веществ, поступающих в кровь и вызывающих интоксикацию.
Тканевые неинфекционные источники интоксикации играют важную роль в развитии ожоговой болезни, особенно в стадии острой токсемии. Тканевые токсины, в отличие от микробных, образуются в очаге поражения после непосредственного термического воздействия на ткани, а не приносятся извне, и не всегда являются продуктами распада. Последующая их резорбция из очага поражения обусловливает клиническую картину интоксикации на 3-и-6-е сутки заболевания.
Хотя роль инфекционных факторов в развитии интоксикации при ожоговой болезни не вызывает сомнений, первичным источником интоксикации при данной патологии являются поврежденные ткани. В то же время, применение детоксикационной терапии, в том числе и энтеросорбции, у больных с глубокими ожогами в острый период болезни способствует снижению риска возникновения осложнений, связанных с развитием эндотоксикоза тяжелой и крайне тяжелой степени.
Цель работы – изучение информативности различных расчетных индексов интоксикации у больных с тяжелой термической травмой для определения сроков, продолжительности курса и эффективности энтеросорбции с использованием препарата Энтеросгель.
Материалы и методы исследования. Обследовано 60 больных (45 мужчин и 15 женщин в возрасте 18-40 лет) с тяжелыми ожогами, находившихся на лечении в Центре термической травмы и восстановительной хирургии (КГКБ № 2). Основными источниками термического поражения были пламя (65% случаев) и горячие жидкости (35%). Всех больных разделили на две группы: в основную включили 30 пациентов, которые в комплексной терапии ожоговой болезни получали энтеросорбент Энтеросгель; в контрольную группу вошли 30 больных, которым проводилось традиционное лечение.
Детоксикационную терапию осуществляли путем проведения трансфузионной терапии (гемоделюции). Энтеросорбцию больным основной группы назначали начиная со 2 сут после травмы путем перорального приема препарата или, при необходимости, введения через назогастральный зонд 3 раза в сутки.
Исследования проводились в острый период ожоговой болезни до 19-21 сут с момента травмы. У всех больных исследовали показатели цитолитической активности аутологичной сыворотки и ее основных токсиннесущих фракций, активности лимфоцитов в аутоагрессивных реакциях, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), гематологического индекса интоксикации (ГИИ) и ядерного индекса интоксикации (ЯИИ). Также изучалась корреляционная зависимость между полученными результатами.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты исследования цитолитической активности аутологичной сыворотки и ее фракций у больных с ожогами представлены в табл. 1.
У больных с тяжелыми ожогами определена тенденция к повышению цитолитической активности аутологичной сыворотки крови. Значимым повреждающим действием обладает фракция токсинов средних и малых размеров (10-200 нм), а также альбуминовая фракция сыворотки крови.
Установлена достоверная положительная корреляционная зависимость между параметрами ЛИИ и уровнем повреждающей активности цельной плазмы, альбуминовой фракции и фракции токсинов средних размеров.
Применение препарата Энтеросгель в комплексной терапии больных с ожогами способствовало снижению показателей эндотоксикоза. При этом выявлялась положительная динамика снижения цитолитической активности альбуминовой фракции по отношению к исходным показателям в 1,07 раза и фракции соединений средних размеров в 1,44 раза (р<0,05). Установлено снижение показателей ЛИИ по отношению к исходным значениям с 1,18±0,44 до 1,01±0,34 у. е.
При исследовании динамики показателей эндотоксикоза у больных контрольной группы выявлено повышение показателей цитолитической активности аутологичной сыворотки по отношению к показателям здоровых лиц (р<0,05). При этом значимым повреждающим действием обладала альбуминовая фракция и фракция соединений средних размеров. Установлено значительное повышение показателей ЛИИ во все сроки исследования (табл. 2).
При изучении аутоагрессивных реакций у больных с тяжелыми ожогами отмечена высокая спонтанная активность лимфоцитов периферической крови по отношению к собственным эритроцитам. Данные показатели превышают значения у здоровых лиц в 1,56 раза (р<0,05). Установлено, что основным стимулирующим действием обладают глобулиновая фракция и фракция токсинов средних размеров сыворотки крови (табл. 3).
Применение препарата Энтеросгель в комплексной терапии больных с ожогами достоверно снижало уровень аутоагрессивной активности лимфоцитов периферической крови.
Установлена достоверная положительная корреляционная зависимость между параметрами ЯИИ и уровнем аутоагрессивной активности цельной плазмы, глобулиновой фракции и фракции токсинов средних размеров.
Установлена также достоверная положительная корреляционная зависимость между параметрами ГИИ и уровнем аутоагрессивной активности цельной плазмы, глобулиновой фракции и свободно циркулирующих токсинов с молекулами средних размеров.
При изучении активности аутоагрессивных реакций у больных контрольной группы выявлено значительное повышение данных показателей во все сроки исследования. При этом значимым стимулирующим действием обладала глобулиновая фракция сыворотки крови и фракция соединений средних размеров (табл. 4). Повышение данных показателей коррелировало с повышением параметров ГИИ и ЯИИ во все сроки исследования.
Выводы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности применения энтеросорбции в лечении ожоговой болезни. При включении препарата Энтеросгель в комплексную терапию больных с тяжелыми ожогами установлено достоверное снижение показателей эндотоксикоза и аутоагрессивной активности лимфоцитов периферической крови, что уменьшает риск развития осложнений ожоговой болезни.
При сравнении показателей цитолитической активности и активности лимфоцитов в аутоагрессивных реакциях с традиционными расчетными методами оценки эндотоксикоза у больных с тяжелой термической травмой определено наличие достоверной корреляционной зависимости между следующими параметрами:
1) значениями ЛИИ и уровнем повреждающего действия альбуминовой фракции и фракции токсинов с молекулами средних размеров сыворотки крови, что свидетельствует о накоплении продуктов тканевой деструкции и токсинов микробного происхождения;
2) параметрами ЯИИ и уровнем аутоагрессивной активности цельной аутологичной сыворотки, глобулиновой токсиннесущей фракции и фракции токсинов средних размеров периферической крови, что указывает на высокую вероятность развития аутоиммунных реакций;
3) значениями ГИИ и уровнем аутоагрессивной активности цельной плазмы, глобулиновой токсиннесущей фракции и свободноциркулирующих токсинов с молекулами средних размеров, что также свидетельствует о высоком риске развития аутоиммунных реакций.
Расчетные исследовательские приемы оценки эндотоксикоза могут быть использованы для идентификации различных механизмов формирования эндотоксикоза и дают возможность в определенной мере отражать параметры комплексной токсикометрии, а также получать информацию относительно назначения и эффективности энтеросорбции у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.

Литература
1. Андрейчин М.А., Бех М.Д., Демьяненко В.В., Ничик А.З., Ничик Н.А. Исследовательские приемы эндогенной интоксикации организма. Методические рекомендации МЗ Украины. – К., 1998. – C.1-31.
2. Боровиков В.П. Популярное введение в программу STATISTICA. – Г.: Компьютер Пресс, 1998. – 267 с.
3. Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. Общие механизмы токсического действия. – Л.: Медицина, 1986. – 280 с.
4. Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей метаболической интоксикации в организме // Лабораторная диагностика. 1997. – № 1. – С.11-16.
5. Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. Современная концепция применения методов эфферентной терапии при эндогенной интоксикации. В кн.: Эндогенные интоксикации // Тезисы международного симпозиума. – СПб., 1994. – С. 89-94.
6. Иммунология практикум / Под ред. Пастер Э.У. – К.: Вища школа, 1989. – 304 с.
7. Иммунодефицитные состояния / Под ред. Смирнова В.С., Фрейдчишина И.С. – СПб.: Фолиант, 2000. – 568 с.
8. Луговая О.И., Синицкая В.О. Синдром эндогенной интоксикации у детей с ревматоидным артритом // ПАГ. – 1997. – № 2. – С. 32-33.
9. Новикова Р.И., Черний В.И., Кузнецова И.В. и др. Синдром системного воспалительного ответа с позиции теории общеадаптационных реакций // Боль, обезболивания и интенсивная терапия. – 2000. – № 1(д). – С. 73-75.
10. Сумин С.А. Неотложные состояния: – М.: Фармацевтический мир, 2000. – 268 с.
11. Трахтенберг И.М. Книга о ядах и отравлениях. – К.: Научная мысль, 2000. – 366 с.

Комментарии к статье