T39.0

Острое или хроническое отравление лечебными средст-вами, содержащими салицилаты, возникает при случайном или преднамеренном приеме больших доз, а также при использовании наружных средств (мазей, растворов) на большой поверхности кожи. Таким образом, интоксикация может быть обусловлена не только ацетилсалициловой кислотой, но и салицилатами, не относящимися к аспирину. Таковыми являются:
• формы на основе салициловой кислоты;
• салициламид;
• натрия салицилат;
• сульфасалазин и др.
Отравление (появление тахипноэ за счет развития метаболического ацидоза, гипогликемия) возможно у грудных детей через молоко матери, если она принимает салицилаты.

Причины
Токсические эффекты салицилатов заключаются в стимуляции дыхательного центра и глюконеогенеза, разобщении окислительного фосфорилирования, ингибировании дегидрогеназ в цикле Кребса, аминотрансфераз и циклооксигеназы (дезагрегантное действие), усилении липолиза, ингибировании и угнетении синтеза факторов свертывания.
В результате комплексного воздействия развивается дыхательный алкалоз и прогрессирующий метаболический ацидоз. Ацидемия часто приводит к неврологическим расстройствам, коме, отеку легких и летальному исходу.
При отравлении ацетилсалициловой кислотой закономерно нарушается гемостаз в сторону кровоточивости, что на фоне формирующихся изъязвлений слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (особенно антрального и препилорического отделов желудка) дает кровотечения.
Кроме того, воздействие салицилатов способно, раздражая слизистую желудка, стимулировать хеморецепторы и вызывать возбуждение рвотного центра, а также провоцировать интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз и некардиогенный отек легких.
Факторы риска:
• ранний детский или старческий возраст;
• сопутствующее отравление другими веществами;
• состояния или заболевания, сопровождающиеся метаболическим или респираторным ацидозом, дегидратацией.

Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Клиническая картина отравления варьируется от незначительных симптомов до развития синдрома, сходного с септическим шоком и характеризующегося полиорганной недостаточностью, энцефалопатией и респираторным дистресс-синдромом взрослых.
Острое отравление. Выраженность симптоматики зависит от принятой дозы (150-300 мг/кг – умеренная передозировка, 300-500 мг/кг – значительная, более 500 мг/кг – потенциально смертельная). Клиническая картина разворачивается в течение первых 3-8 часов после приема
препарата:
• тошнота и рвота;
• возбуждение, эйфория, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха (тугоухость обычно обратима) и зрения; в тяжелых случаях развивается сопор и наступает кома;
• могут отмечаться гипертермия, судороги;
• тахипноэ, гипервентиляция и начальный дыхательный алкалоз возникают из-за стимулирующего влияния салицилатов на дыхательный центр, позднее нарастает метаболический ацидоз;
• влияние на сердечно-сосудистую систему может сопровождаться угнетением миокарда, появлением аритмий и развитием асистолии;
• кроме желудочно-кишечных кровотечений, геморрагический синдром проявляется подкожными кровоизлияниями и гематомами, носовыми и маточными кровотечениями;
• возможна метгемоглобинемия.
Синдром Рейе представляет собой острую невоспалительную энцефалопатию с отеком мозга, диагностируемую по изменению сознания и результатам анализа спинномозговой жидкости, сочетающуюся с гепатопатией (не менее чем троекратное увеличение активности АЛТ и АСТ).
Синдром описан в основном в отношении детей, но может наблюдаться и у взрослых. Рвота и признаки энцефалопатии вслед за ней развиваются через несколько дней после гриппа (ОРЗ) или гастроэнтерита, если в лечении этих заболеваний применяли ацетилсалициловую кислоту.

Дополнительное обследование
1. При исследовании коагулограммы выявляют удлинение времени кровотечения и свертывания крови, признаки тромбоцитопатии.
2. Определение концентрации салицилатов в сыворотке крови после острого отравления повторяют каждые 2 часа до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (следует иметь в виду, что тяжесть отравления далеко не всегда коррелирует с выя-вляемыми уровнями салицилатов в крови).
3. По возможности исследуют кислотно-щелочное состояние – респираторный или смешанный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз (преобладает при хронических или тяжелых острых отравлениях, у детей раннего возраста).
4. При определении содержания глюкозы крови сначала выявляют гипергликемию, позднее – гипогликемию.
5. В биохимическом анализе крови возможны гипер- или гипонатриемия, гипокалиемия; повышение активности печеночных ферментов и билирубина.
6. В общем анализе мочи – протеинурия.
7. Анализ кала на скрытую кровь часто положителен.
8. С помощью рентгенографии грудной клетки удается выявить признаки отека легких.
9. ЭКГ позволяет диагностировать неспецифические признаки поражения миокарда и аритмии.

Дифференциальная диагностика
При разных вариантах течения интоксикации салицилатами в зависимости от преобладающей симптоматики проводят дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
• отравления другими медикаментами и ядами, которые сопровождаются метаболическим ацидозом, особенно в сочетании с комой;
• инфекции, в том числе сепсис (псевдосептический синдром с лихорадкой, лейкоцитозом, артериальной гипотензией, ДВС-синдромом);
• диабетический кетоацидоз;
• у лиц пожилого возраста речь может идти о делирии, нарушении мозгового кровообращения, инфаркте миокарда, отравлении этиловым спиртом, хронической недостаточности кровообращения.

Лечение
Показания к госпитализации
1. Если точно установлено, что принятая доза салицилата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое, не требующее лечения;
2. В случае сомнения больной подлежит наблюдению и проведению первых, самых неотложных мероприятий сначала на догоспитальном этапе, затем в стационаре;
3. Все пострадавшие с отравлением большой дозой салицилатов, а также демонстрирующие симптоматику развивающегося синдрома Рейе, подлежат обязательной госпитализации;
4. Больных в коме доставляют сразу в реанимационное отделение;
5. В случае суицидальной попытки показана консультация психиатра.

Основные мероприятия
Очищение организма заключается в промывании желудка и приеме осмотического слабительного. Необходимо иметь в виду, что токсические дозы салицилатов вызывают спазм привратника и приводят к задержке опорожнения желудка, поэтому его промывание оказывается эффективным даже по истечении 12 часов и более с момента поступления токсина в организм.
Салицилаты активно удаляют из организма посредством экстракорпоральных методов очистки крови. При уровне токсинов в крови 100-200 мг/100 мл (особенно при судорожном синдроме) показан гемодиализ.

Поддерживающая терапия
1. Практически во всех случаях серьезное отравление требует регидратации, профилактики гипогликемии. На фоне интенсивной регидратации и ощелачивания плазмы натрия гидрокарбонатом можно осуществлять форсированный диурез, но все подобные мероприятия требуют тщательного наблюдения за концентрацией электролитов крови и рентгенологического контроля на предмет своевременного выявления признаков отека легких, когда лишняя жидкость может навредить. В связи с этим данные мероприятия желательно активно проводить уже в стационаре.
2. Специальные меры, направленные на снижение гипертермии – охлаждение при помощи физических воздействий (раскрытие больного, наложение пузырей со льдом через прокладку в подмышечные и паховые области и т. п.) – целесообразно предпринимать при ректальной температуре выше 40 °С. Их прекращают при 38,5 °С.
3. При первой же возможности необходимо определить уровень глюкозы крови. В случае обнаружения
гипогликемии – сразу подключить раствор декстрозы к внутривенной инфузионной системе. Особенно важно вовремя устранить гипогликемию у больных в состоянии прекомы и комы.
4. Судорожный синдром купируют внутривенным введением 5-10 мг диазепама. Судороги могут быть выз-ваны гипогликемией или гипокальциемией, требующими немедленной коррекции.
5. Синдром Рейе (даже подозрение на его развитие) является показанием для госпитализации в реанимацион-ное отделение. Лечебные мероприятия будут направлены на устранение внутричерепной гипертензии, отека мозга и т. п.
6. Чтобы защитить слизистую желудка от повреждающего действия салицилатов, с самого начала терапии целесообразно внутривенно медленно ввести ранитидин или, если позволяет состояние больного, дать таблетку антацида или мизопростола.
7. Антидотов у салицилатов нет.

Прогноз
Прогноз во многом зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи. При своевременном лечении можно рассчитывать на полное выздоровление.
Прогноз хуже у детей раннего и лиц пожилого возраста при хронической интоксикации салицилатами и сопутствующих заболеваниях, приводящих к дегидратации и ацидозу.
Клинические рекомендации профессиональных обществ России www.klinrek.ru

Комментарии к статье