Предменструальный синдром

ПМС – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в дни перед менструацией и проявляющийся нейропсихическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после ее начала или в первые дни. ПМС известен под разными терминами: «предменструальная болезнь», «синдром предменструального напряжения», «циклический синдром».

МКБ-10: N94.3

Общая информация

ПМС – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в дни перед менструацией и проявляющийся нейропсихическими, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после ее начала или в первые дни. ПМС известен под разными терминами: «предменструальная болезнь», «синдром предменструального напряжения», «циклический синдром».
Согласно статистике, частота ПМС колеблется в широких границах в разные возрастные периоды. Так, в 19-29-летнем возрасте этот синдром встречается почти у 20% пациенток с регулярным МЦ, после 30 лет – примерно у 47%, после 40-49 лет его частота увеличивается до 55%. 

Этиопатогенез
Причины возникновения ПМС изучены недостаточно, о чем свидетельствует существование множества теорий по этому поводу. Наиболее распространенным мнением является то, что в основе его лежит колебание гормонального фона в организме женщины на протяжении МЦ. Отмечено повышение уровня Е₂ и снижение содержания прогестерона в лютеиновой фазе МЦ при ПМС. Согласно теории «водной интоксикации», задержка жидкости у больных ПМС объясняется нейроэндокринными нарушениями, прежде всего изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Эстрогены могут оказывать действие путем изменения дофаминергической передачи или обмена дофамина. Незначительная корреляция между прибавкой массы тела и выраженностью симптомов ПМС, а также слабый эффект диуретиков позволили сделать вывод о том, что такие симптомы, как головная боль, метеоризм, масталгия, могут быть результатом локализованных процессов в этих органах. Эстрогены способны задерживать натрий, что приводит к задержке жидкости в межклеточном пространстве и к развитию отеков. 
Экспериментально установлено, что прогестерон имеет выраженный натрийдиуретический эффект, обусловленный преимущественно угнетением канальцевой реабсорбции и повышением клеточной фильтрации. При недостаточности прогестерона возникает задержка жидкости в организме. Вместе с тем при обследовании не выявлено равной степени нарушений уровней Е₂ и прогестерона в лютеиновой фазе МЦ у больных ПМС, что позволило сделать вывод о раздельном влиянии свободных эстрогенов в генезе ряда симптомов, например отеков.
Ученые, выдвинувшие теорию психосоматических нарушений, приводящих к развитию ПМС, полагают, что соматическим факторам принадлежит первичная роль, а психические – следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменений гормонального статуса.
Важное значение в патогенезе ПМС отводится пролактину. Считается, что пролактин выступает модулятором действия многих гормонов, содействует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина. В возникновении ПМС существенную роль играют простагландины – за счет нарушения их синтеза в мозге, МЖ, ЖКТ, почках, репродуктивной системе. Возникает ряд симптомов ПМС – депрессия, раздраженность, нервозность, масталгия, боль внизу живота, метеоризм, повышение температуры тела. Дефицит простагландинов может привести к аффективным расстройствам. Эндорфины могут вызвать изменение настроения, поведения, аппетита, жажду. Нагрубание МЖ, задержка жидкости, запоры и вздутие кишечника в отдельных случаях могут быть результатом эндорфинового влияния на повышение уровня пролактина и вазопрессина. Они, в свою очередь, ингибируют действие простагландина І в кишечнике. ПМС может быть результатом сложных нейроэндокринных изменений и значительных колебаний в ЦНС концентраций серотонина, дофамина и разбалансировки связанных с ними нейроэндокринных процессов.
Таким образом, ПМС – это результат дисфункции различных отделов ЦНС, которая возникает в результате влияния неблагоприятных факторов у женщин с врожденной или приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение разных форм ПМС объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также разным характером нарушений биохимических процессов в этих участках.

Клиническая картина

Клиническая картина нервно-психической формы ПМС характеризуется преимуществом таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность.
В клинической картине пациенток с отечной формой ПМС превалируют и резко выражены нагрубание и болезненность МЖ, отек лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздраженность, слабость, зуд кожи, потливость. У большинства больных ПМС во второй фазе МЦ наблюдается задержка жидкости до 500-700 мл. У 20% женщин, несмотря на отек лица, вздутие живота, диурез остается положительным. Среди симптомов, которые менее выражены при отечной форме ПМС, отмечают раздражительность, слабость, потливость.
В клинической картине пациенток с цефалгической формой ПМС преобладают головная боль, раздражительность, тошнота и рвота, повышение чувствительности к внешним раздражителям, головокружение. Более чем у трети таких больных отмечается депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание МЖ, отеки при положительном диурезе.
Головная боль при цефалгической форме ПМС является пульсирующей, подергивающей, начинается в височной области и сопровождается тошнотой, рвотой. При этом уровень АД не меняется. Женщины отмечают выпирание глазного яблока, отек век. При изучении наследственных факторов заболевания выявлено, что у родителей 1/3 пациенток имелись мигрень и АГ.
При кризовой форме ПМС в клинической картине превалируют симпатико-адреналовые кризы. Они начинаются с повышения уровня АД, чувства сдавления за грудиной, появления страха смерти; сопровождаются похолодением и онемением конечностей, сердцебиением при неизмененной ЭКГ. Довольно часто кризы заканчиваются увеличенным мочевыделением. Следует отметить, что у некоторых женщин даже незначительный подъем систолического АД (на 10-20 мм рт. ст.) провоцирует криз. Кризы возникают преимущественно вечером или ночью. Они могут быть спровоцированы инфекционными заболеваниями, усталостью, стрессами. В межкризовый период нередко отмечается головная боль, раздражительность, повышение АД.
К атипичным формам ПМС относятся: вегето-дизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, циклические тяжелые аллергические реакции, язвенный гингивит и стоматит, циклическая БА, иридоциклит.
Установлены частота и тяжесть основных клинических форм ПМС в разные возрастные периоды. Так, наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдается в переходные периоды жизни женщины: в 16-19 лет и в 25-34 года преобладает нервно-психическая форма ПМС, а в 20-24 года – отечная.

Диагностика

Основа диагноза – циклический характер наличия патологических симптомов. Больные нередко сначала обращаются за помощью к различным специалистам, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов. Именно поэтому лечение, которое проводится во вторую фазу МЦ, нередко расценивается как положительный эффект, так как в первую фазу и без лечения наблюдается улучшение. С наступлением второй фазы, как правило, отмечается ухудшение.
Установлению диагноза помогает ведение дневника на протяжении одного МЦ, в котором каждый день следует отмечать все симптомы.
При всех клинических формах ПМС проводят обследование для определения пролактина, Е₂, прогестерона в крови в обе фазы цикла. При нервно-психической форме ПМС необходимы консультации невропатолога и психиатра. Из дополнительных методов обследования назначают краниографию и ЭЭГ. При отечной форме ПМС следует измерять диурез и количество выпитой жидкости на протяжении 3-4 сут в обе фазы МЦ. При боли и нагрубании МЖ показано проведение маммографии в первую фазу МЦ. Исследуют также выделительную функцию почек, определяют показатели остаточного азота, креатинина и др.
При цефалгической форме ПМС выполняют ЭЭГ, РЭГ сосудов головного мозга, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения, проводят рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника; при этом рекомендуются консультации невропатолога, окулиста, аллерголога.
При кризовой форме ПМС показаны измерение диуреза и количества выпитой жидкости, а также АД. В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой необходимо определить содержание катехоламинов в крови или в моче и выполнить УЗД надпочечников. Проводят также ЭЭГ, РЭГ, исследования полей зрения, глазного дна, размеров турецкого седла на краниограмме черепа. Эти больные требуют обследования у терапевта и невропатолога.
Следует учитывать, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства хронических заболеваний, которые нередко по ошибке расцениваются как ПМС. В таких случаях показана диагностика путем назначения такого же лечения, как при ПМС.

Лечение

1. Психотерапия, которая включает беседу с пациенткой и разъяснение сущности заболевания, аутогенного тренинга. Необходимы советы о режиме работы и отдыха, соблюдении диеты, особенно во вторую фазу МЦ, с ограничением кофе, чая, соли, жидкости, животных жиров, молока; рекомендуют общий массаж, бальнеотерапию.
2. Центральная электроанальгезия – проводится с 5-6-го дня МЦ; всего назначают 8-10 процедур. Электроанальгезия наиболее эффективна при определении симпатических реакций (гипертензия, учащение пульса, дыхания) или при дисфункции обоих отделов ВНС, при аллергических реакциях.
3. Терапия гестагенами (дидрогестерон по 10-20 мг с 16-го дня МЦ в течение 10 сут или натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг с 17-го дня МЦ в течение 10 сут). Если данное лечение недостаточно эффективно, в особенности при тяжелой декомпенсированной форме, молодым женщинам показано применение комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов (двухфазных или трехфазных), норэтистерона по 5 мг по контрацептивной схеме с 5-го дня МЦ в течение 21 сут. Пациенткам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии преимущественно назначают гестагены с 16-го по 25-й день МЦ.
4. Антигистаминные препараты (клемастин, диазолин или алимемазин на ночь) при повышении уровней серотонина и гистамина у больных ПМС, в том числе при наличии аллергических реакций, назначают каждый день за 2 дня до ухудшения состояния, включая и первый день менструации. Алимемазин, являясь препаратом фенотиазинового ряда, обладает выраженным антигистаминным и антисеротониным действиями с седативной активностью, блокирует дофаминергические рецепторы.
5. Применение пирацитама по 1 капсуле (400 мг) 3-4 раза в сутки, ГАМК по 0,25 г с 1-го дня МЦ на протяжении 2-3 нед (2-3 цикла) для улучшения кровоснабжения, энергетических процессов мозга и снижения секреции пролактина. ГАМК – химический медиатор, который принимает участие в процессах торможения в ЦНС. Действие ГАМК на ЦНС осуществляется путем взаимодействия ее со специфическими рецепторами, которые находятся в тесной связи с дофаминергическими и другими рецепторами мозга.
6. При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин, который назначают по 1,25 мг/сут во вторую фазу МЦ, за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8-10 сут. Этот препарат – специфический антагонист дофаминовых рецепторов. Он активно влияет на метаболизм дофамина и норадреналина в ЦНС, уменьшает выделение серотонина. В связи со стимулирующим действием на дофаминовые рецепторы гипоталамуса парлодел тормозит секрецию пролактина.
7. Агонистами дофаминовых рецепторов являются также суматриптан и дигидроэрготамин, который обладает антисеротониновым действием, спазмолитическим влиянием на артериолы мозга и венотонизирующим свойством. Рекомендуется назначение 0,1-процентного раствора дигидроэрготамина по 15 капель 3 раза в сутки в течение 10 сут во второй фазе МЦ, включая и первые 3-4 дня менструации.
8. Больным с отечной формой ПМС, особенно в возрасте 45-49 лет, в качестве диуретиков показан антагонист альдостерона спиронолактон, диуретический эффект которого выражен умеренно и проявляется обычно на 2-5-й день от начала лечения. Назначают за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в сутки до начала менструации.
9. Целесообразным является применение препаратов, угнетающих синтез эндогенных простагландинов, например напроксена по 250 мг 2 раза в сутки за 2-3 дня до начала менструации либо мефенаминовой кислоты по 0,5 г 3-4 раза в сутки.
10. При эмоциональной лабильности с 10-го дня МЦ необходимы психотропные средства: нейролептики (тиоридазин) и транквилизаторы (диазепам, мезапам). Для лечения ПМС используют комплексный гомеопатический препарат природного происхождения – дисменорм – по 1-2 таблетки 3 раза в сутки длительно. В последние годы для лечения тяжелых форм ПМС применяют агонисты рилизинг-гормонов, которые обладают антиэстрогенным эффектом.