Псориаз и его последствия

Псориаз (чешуйчатый лишай) - это распространенное хроническое неинфекционное заболевание кожи, склонное к рецидивам.

При этом не так давно ученые установили, что псориаз дополнительно связан с повышенным риском развития других серьезных заболеваний, включая:

хроническую болезнь почек,
сахарный диабет,
артериальную гипертензию,
онкологические заболевания.

Кроме этого, псориаз – это еще и косметический дефект, причем достаточно серьезный, который отрицательно сказывается на психологическом комфорте человека и может повышать риск развития клинической депрессии и других расстройств психики.

Также псориаз может сопровождаться развитием псориатического артрита - эта форма поражения суставов встречается у порядка 10% больных и может привести к деструктивным изменениям в суставах и инвалидизации.

По этой причине человеку с псориазом следует неукоснительно выполнять все предписания врача (в том числе и относительно образа жизни) – только так можно добиться продолжительных ремиссий и значительного улучшения качества жизни.

Псориазом болеют примерно 3-4% населения земного шара; развиться это заболевание может в любом возрасте, однако чаще всего дебют болезни приходится на молодой возраст – 15-25 лет. Не менее чем у 30% больных страдающих псориазом, болезнь впервые проявилась в возрасте до 20 лет.

Причины развития псориаза

До сих пор происхождение псориаза остается для ученых неразгаданной загадкой. Существует немало теорий, объясняющих происхождение псориаза, но ни одна из них не является окончательной и общепринятой. Среди причин развития псориаза выделают:

инфекционную,
паразитарную,
обменную,
аутоиммунную,
инфекционно-аллергическую,
эндокринную и
нейрогенную причины.

Можно утверждать, что к настоящему времени получены неопровержимые доказательства семейного характера псориаза, поскольку наличие болезни у ближайших родственников (прежде всего, у родителей) резко повышает риск развития заболевания. Но генетические факторы не являются единственной причиной развития болезни – она часто возникает и у тех, людей, у которых ни один из близких родственников псориазом не страдает и у которых нет отягощенного семейного анамнеза.

При отягощенной наследственности заболевание обычно проявляется в детском или подростковом возрасте, а в отсутствие таковой чаще манифестирует в зрелые годы.

Сейчас все больше исследователей, занимающихся проблемой псориаза, склоняются к тому, что это заболевание имеет аутоиммунную природу и обладает многообразием клинических форм. Это во многих случаях и является причиной сложностей с лечением псориаза.

Установлены также факторы риска, которые способствуют как появлению первых симптомов псориаза, так и обострению заболевания после периода ремиссии. К ним относятся:

курение,
употребление алкоголя,
сильный психоэмоциональный стресс,
прием некоторых лекарственных препаратов.

Менее значимыми факторами риска развития псориаза и его обострений по сравнению с перечисленными являются:

нарушения барьерной функции кожи (ее механическое травмирование, трение),
воздействие химических раздражителей (средства бытовой химии, растворители),
кожная аллергия, включая экзему,
очаги инфекции на коже,
повышенная сухость кожи.

Для значительной части пациентов фактором риска обострения псориаза является время года – в подобных случаях состояние ухудшается в холодное время года, а весной и летом наблюдается улучшение. Однако сезонность в протекании болезни характерна не для всех больных.

Симптомы псориаза

Для псориаза характерно многообразие клинических форм, которые и определяют появление тех или иных симптомов. Симптоматика псориаза также зависит от степени тяжести болезни.

Действующая Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) определяет следующие формы псориаза, для каждой из которых характерны свои специфические симптомы.

Обыкновенный псориаз (другие названия: бляшковидный псориаз, вульгарный псориаз). Эта форма псориаза является наиболее распространенной – она встречается у 80-90% больных псориазом. Для обыкновенного псориаза характерно появление на коже участков воспаления, покрытых сухой и утолщенной кожей серого или серебристого цвета - бляшек. Такая светлая сухая кожа на поверхности бляшек легко отслаивается и имеет вид чешуек. Бляшки обычно постепенно увеличиваются в размерах и могут сливаться с соседними бляшками, образуя обширные пораженные участки.

Псориаз сгибательных поверхностей. При этой форме заболевания поражения кожи локализуются только в складках кожи (внутренняя поверхность бедер, складки в паху, в области гениталий, у женщин - в складках кожи под молочными железами, в подмышечных впадинах, в складках кожи под животом, которые образуются у людей с ожирением). Другие участки кожи поражаются незначительно, либо вообще остаются «чистыми». При псориазе сгибательных поверхностей поражения кожи имеют вид красных воспаленных пятен, которые либо вообще не шелушатся, либо шелушатся незначительно. Пятна чувствительны к механическому воздействию (трению) и к раздражающему действию пота.

Экссудативный псориаз (другое название: пустулезный псориаз). Эта форма псориаза считается одной из самых тяжелых, поскольку пустулы (пузыри на коже, которые наполнены прозрачной жидкостью – экссудатом) часто поражают обширные участки поверхности кожи и могут сливаться, образуя гигантские пустулы. Утолщенная и воспаленная и кожа в области пустул легко повреждается и отслаивается, что может привести к присоединению инфекции и нагноению. Сначала экссудативный псориаз появляется на голенях ног и предплечьях рук, после чего нередко распространяется на всю поверхность тела.

Каплевидный псориаз – достаточно редкая форма заболевания, которая часто возникает у детей после перенесенной стрептококковой инфекции - ангины или фарингита. При каплевидном псориазе поражения кожи имеют незначительные размеры и выглядят как маленькие капельки, точки или кружочки красного или лилового цвета. Такие «капельки» слегка приподняты над поверхностью здоровой кожи. Несмотря на их малые размеры, «капельки» при каплевидном псориазе могут поражать большие поверхности кожных покровов, усыпая бедра, спину, голени, предплечья, шею и даже волосистую часть головы.

Псориатическая ониходистрофия (псориаз ногтей) также относится к тяжелым формам псориаза. В легких случаях происходит утолщение и расслоение ногтя. При псориазе ногтей сами ногти и ногтевое ложе могут изменять цвет – становиться серыми, желтыми или белыми, на них могут появляться поперечные линии, точки и пятна.

Эритродермический псориаз (псориатическая эритродермия) – очень тяжелая форма заболевания, для которой характерно воспаление, шелушение и отслойка кожи на значительной части поверхности тела. Иногда в патологический процесс вовлекается вся кожа, из-за чего нарушается ее барьерная функция, что нередко приводит к развитию сепсиса. Эритродермический псориаз иногда развивается как обострение простого (бляшковидного) псориаза после резкого прекращения приема препаратов. В некоторых случаях такое обострение может быть спровоцировано сильным психоэмоциональным стрессом или большой дозой алкоголя. При эритродермическом псориазе часто наблюдается сильный зуд, отечность пораженных участков кожи и их болезненность.

Псориатический артрит (артропатический псориаз), т.е. специфическое воспаление суставов, может развиваться как на фоне уже имеющихся кожных поражений, так и в их отсутствие. Приблизительно у 15% больных псориатическим артритом воспаление суставов развивается еще до появления бляшек и других поражений кожи. При артропатическом псориазе чаще всего воспаляются мелкие суставы в фалангах пальцев рук и ног, однако нередки и поражения более крупных суставов – коленных тазобедренных, плечевых и даже позвонков позвоночного столба. Псориатическое поражение крупных суставов может стать причиной стойкой утраты трудоспособности и превратить человека в лежачего больного.

Стадии и степени тяжести псориаза

Опредление стадии псориаза имеет большое значение для успеха лечения, поскольку методы терапии зависят от стадии и существенно различаются между собой. Кроме того, для псориаза характерно волнообразное течение – то есть, периоды ремиссии могут сменяться периодами обострения, вследствие чего происходит и чередование стадий.

Существуют 3 стадии течения псориаза:

прогрессирующая,
стационарная,
регрессирующая.

У пациентов, у которых псориаз находится в прогрессирующей стадии, наблюдается появление на коже все новых и новых небольших узелков, которые имеют розовый цвет. В дальнейшем такие «узелки» увеличиваются в размерах и образуют бляшки. Как уже отмечалось, бляшки могут сливаться, образуя крупные очаги поражения кожи.

На этой стадии псориаза бляшки могут образовываться на месте механических повреждений кожи (царапины, ссадины, потертости), а также после солнечного ожога.

При переходе псориаза в стационарную стадию новые узелки и бляшки не появляются, а те которые уже имеются, прекращают увеличиваться в размерах, а интенсивность их окраски уменьшается.

На регрессирующей стадии псориаза бляшки становятся тоньше, шелушение значительно уменьшается. На этой стадии часть бляшек может исчезнуть вообще, а на их месте останутся либо более светлые пятна по сравнению с окружающей здоровой кожей (гипопигментация), либо более темные (гиперпигментация).

Степень тяжести псориаза определяется распространенностью патологического процесса.

При осмотре пациента врач определяет тяжесть заболевания с помощью специальных методов – например, Индекса распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index – PASI). Повторные применения индекса PASI в ходе лечения позволяют оценить эффективность терапии.

Индекс PASI удобен тем, что он учитывает не только площадь поражения кожных покровов, но и интенсивность других проявлений болезни: степень инфильтрации, интенсивность шелушения и наличие эритемы (покраснения кожи).

Вспомогательными методами оценки тяжести псориаза являются индекс снижения трудоспособности при псориазе (PDI), а также индекс качества жизни больных с заболеваниями кожи (DLQI).

Принято выделять 3 степени тяжести псориаза:

легкая (поражение менее 3% поверхности кожи)
средняя (поражение 3-10% поверхности кожи)
тяжелая (поражение более 10% поверхности кожи)

Псориатический артрит всегда классифицируется как псориаз тяжелой степени даже в том случае, когда кожные поражения вообще отсутствуют.

Диагностика псориаза

Диагностика большинства разновидностей псориаза не представляет особого труда. Для такой диагностики обычно бывает визуального осмотра кожи. Исследования крови указывают на наличие воспалительного процесса, а также аутоиммунного и/или ревматоидного процесса только при прогрессирующем псориазе или при тяжелом течении болезни.

Для уточнения первичного диагноза часто применяется биопсия кожи с пораженных участков с последующим гистологическим исследованием образца. Это позволяет провести дифференциальный диагноз, чтобы исключить другие дерматологические заболевания.

До сих пор эффективным методом дифференциальной диагностики псориаза считается метод соскабливания поверхностного слоя бляшки. При псориазе кожа в пораженных участках богато снабжена мелкими кровеносными сосудами, что при малейшем повреждении кожи (в данном случае намеренном) приводит к появлению симптома «кровавой росы» – когда при соскабливании бляшки на ее поверхности выступают крохотные капельки крови.

Лечение псориаза

Лечение псориаза – задача гораздо более трудная по сравнению с диагностикой этого заболевания.

При выборе метода лечения врачу нужно учитывать сразу несколько факторов:

форма заболевания (бляшковидный псориаз, каплевидный, псориаз ногтей и т. д.),
стадия псориаза,
степень тяжести болезни,
наличие сопутствующих заболеваний.

В настоящее время существуют сотни препаратов, одобренных Минздравами разных стран, как для приема внутрь, так и для местного лечения (мази, кремы), предназначенные для терапии псориаза.

Однако еще совсем недавно можно было с уверенностью утверждать, что ни одно из таких средств не в состоянии обеспечить гарантированный результат из-за того, что точные причины и механизмы развития этого заболевания, остаются неизвестными.

До последних лет стратегия лечения псориаза определялась в первую очередь степенью тяжести болезни: при псориазе легкой и средней степени тяжести приоритет отдается местному лечению, а при тяжелом псориазе дополнительно назначалось системное лечение – препараты для приема внутрь.

Для местной терапии псориаза применяют лекарственные средства следующих групп (как правило, в различных комбинациях):

мази с салициловой кислотой,
гидратирующие кремы, содержащие ланолин и витамины,
мази и пасты с древесным дегтем,
ретиноиды,
гидратроны (мази с дитранолом и антралином),
кремы и аэрозоли с цинка пиритионатом,
мази с кальципотриолом (витамином D₃),
мази с глюкокортикостероидами (бетаметазона дипропионат, мометазона фуроат).

При тяжелом псориазе, который сопровождается поражением более 10% поверхности кожи, назначают системное лечение:

метотрексат,
циклоспорин А.

В последние 7-8 лет в развитых странах для терапии разных форм псориаза, включая псориатический артрит, с большим успехом применяются лекарственные средства новой группы – биологические препараты, также известные как моноклональные антитела:

устекинумаб,
инфликсимаб,
адалимумаб,
бродалумаб и другие.

К наиболее эффективным физиотерапевтическим методам терапии псориаза можно отнести ПУВА-терапию или фотохимиотерапию. При лечении с помощью этого метода больной за 2-3 часа до процедуры принимает специальный препарат, обеспечивающий фотосенсибилизацию его кожи – повышение ее чувствительности к действию ультрафиолетовых лучей. В ходе процедуры пораженные псориазом участки кожи подвергаются воздействию ультрафиолетового излучения с длиной волны от 320 до 420 нм.

В заключение нужно подчеркнуть, что в последние годы во всем мире стратегия лечения псориаза сводится в основном к следованию 3-м главным принципам:

соблюдение алгоритмов лечения,
регулярное отслеживание эффективности лечения,
изменение терапии в случае отсутствия эффекта.

Автор: врач иммунолог Мельник Ольга Степановна

Источники:

Pinto M, Shenoy MM, Hegde SP, Amin VB. Psoriasis: Not just skin deep. Arch Med Health Sci [serial online] 2015 [cited 2017 Apr 24];3:266-71. Available from: http://www.amhsjournal.org/text.asp?2015/3/2/266/171919
Psoriasis: From Gene to Clinic. British Journal of Dermatology, 135: 815–851. doi:10.1111/j.1365-2133.1996.tb03900.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2133.1996.tb03900.x/full
Schlager JG, Rosumeck S, Werner RN, Jacobs A, Schmitt J, Schlager C, Nast A. “Topical treatments for scalp psoriasis”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD009687. DOI: 10.1002/14651858.CD009687.pub2. http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1002/14651858.CD009687.pub2/full
Alexander Egeberg, Alexander Egeberg, Louise E. Bruun, Lotus Mallbris, Gunnar H. Gislason, Lone Skov, Jashin J. Wu, Peter R. Hansen. “Family history predicts major adverse cardiovascular events (MACE) in young adults with psoriasis”, Journal of the American Academy of Dermatology, August 2016, Volume 75, Issue 2, pages 340-346 http://www.jaad.org/article/S0190-9622(16)01492-4/fulltext
Aurangabadkar SJ. Comorbidities in psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2013 [cited 2017 Apr 24];79, Suppl S1:10-7. Available from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2013/79/7/10/115506