Слава Україні!

Дисбактериоз или синдром раздраженной кишки: какой диагноз правомочен с точки зрения доказательной медицины?

Дисбактериоз или синдром раздраженной кишки: какой диагноз правомочен с точки зрения доказательной
медицины?

В подавляющем большинстве случаев за абдоминальной болью, сочетающуюся с метеоризмом и различными расстройствами стула стоит синдром раздраженной кишки (СРК) – широко распространенное в мире функциональное заболевание кишечника, которое в развитых странах приобрело характер эпидемии. Согласно современным данным СРК страдает около 20% взрослого населения развитых стран.

С.М. Ткач, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии №1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев

Любой практический врач со стажем знает, насколько часто в клинической практике встречаются пациенты, которые жалуются в основном на абдоминальную боль, сочетающуюся с метеоризмом и различными расстройствами стула (склонность к поносам, запорам или их чередованию).
Однако в Украине этот диагноз ставится не так уж часто, поэтому складывается впечатление, что распространенность СРК в нашей стране ниже, чем в других странах.

Сергей Михайлович ТкачК сожалению, в Украине существует порочная практика ставить несуществующие диагнозы. В частности, в вышеприведенной ситуации большинство врачей общего профиля в Украине предпочитают ставить первичный клинический диагноз «дисбактериоз», которого нет в МКБ 10-го пересмотра. После этого пациентам назначают так называемый анализ кала на дисбактериоз и начинают лечить пробиотиками. Практический опыт показывает, что такое лечение может продолжаться достаточно долго и чаще всего оказывается неэффективным.
Правомочен ли клинический диагноз «дисбактериоз» как нозологическая форма вообще? На этот вопрос разные специалисты – педиатры, терапевты, гастроэнтерологи, иммунологи, инфекционисты, микробиологи, врачи-лаборанты – ответят по-разному. Так, например бактериолог заявит, что «дисбактериоз» – понятие сугубо бактериологическое. Тем не менее этот диагноз чрезвычайно распространен в Украине и по-прежнему повсеместно ставится клиницистами. Известно, что рабочие гипотезы при частом применении превращаются в аксиомы. Проблема дисбактериоза у нас обросла таким количеством фактического материала, что выглядит почти неприступной для критики. Но все-таки в этой проблеме следует разобраться и ответить на целый ряд вопросов.
Для начала необходимо уточнить, что же такое дисбактериоз вообще. С микробиологической точки зрения любые нарушения качественного состава и количественных соотношений кишечного микробиоценоза действительно можно определять как дисбактериоз. Этот термин впервые был предложен в 1916 г. A. Nissle, хотя под дисбактериозом он сам понимал изменения, касающиеся только кишечной палочки. Таким образом, изначально сам термин «дисбактериоз» трактовался исключительно как сугубо бактериологическое понятие. К сожалению, практический опыт показывает, что почти повсеместно в практической деятельности наших врачей произошла трансформация бактериологического понятия «дисбактериоз» в клинический диагноз, выставляемый на первое место как основное заболевание. При этом изменению бактериального спектра уже отводится роль не следствия, а причины возникновения различных системных расстройств.
Диагноз «дисбактериоз» базируется на анализе микрофлоры толстого кишечника (точнее, фекалий), так как она наиболее разнообразна, обильна и легко доступна для исследования. При этом предполагается, что количественная и качественная необычность микробного пейзажа испражнений таит в себе опасность и требует коррекции. Иными словами, бактериологический диагноз «дисбактериоз» порочно трансформируется в клиническое понятие со всеми вытекающими отсюда для носителей данного диагноза последствиями.
Как уже указывалось, диагноза «дисбактериоз» в МКБ 10-го пересмотра нет. Однако в Украине и других странах СНГ это чрезвычайно популярная и обсуждаемая патология кишечника, а также едва ли не самый распространенный диагноз. Если провести поиск в мировой научной базе данных по медицине (Медлайн), то будет видно, что это понятие фигурирует в заголовках научных работ, опубликованных практически только в русскоязычных или украинских медицинских журналах.

Нигде за рубежом термин «дисбактериоз» в качестве клинического диагноза не применяется. У нас же диагноз «дисбактериоз» ставят, начиная с рождения ребенка (при первых нарушениях стула, симптомах диатеза, аллергии, кожных заболеваниях, инфекционной гипорезистентности и т. д.) и заканчивая глубоко пожилым возрастом. Подобная практика, не имея аналогов за рубежом, проводится в нашей стране на протяжении многих десятилетий, хотя за это время представления о нормальной микрофлоре претерпели серьезную эволюцию.

Как известно, специфических симптомов дисбактериоза нет. Диагноз «дисбактериоз» в первую очередь базируется на данных бактериологического исследования кала. Рутинный анализ предусматривает исследование фекалий на количественное содержание бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий (кишечная палочка и ее гемолитические варианты), «паракишечных» (лактозодефицитных) палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, кандид. При этом акцент делается на снижении количества «благородных» бактерий (прежде всего – бифидобактерий) и на увеличении количества их условно-патогенных видов. На самом деле анализ кала «на дисбактериоз» имеет достаточно много противоречий и недостатков.
Хотя указанное исследование выполняется во многих лабораториях, оно не стандартизовано и поэтому очень плохо воспроизводимо. Нередко в разных лабораториях для одного и того же пациента получают совершенно разные результаты. Существуют большие трудности и в трактовке результатов, связанные с широкими колебаниями нормальных значений (то есть, тех же показателей у практически здоровых людей). Нет общепринятых нормальных показателей, основанных на серьезных научных исследованиях микрофлоры фекалий и воздействия на нее множества факторов: возраста, пола, принимаемой пищи и лекарств, сопутствующих заболеваний, беременности. Неизвестны темпы восстановления исходных показателей после прекращения действия временных факторов. Не учитывается содержание бактероидов и других облигатных анаэробов, которые доминируют в нормальной микрофлоре кишечника. Тенденциозно выглядит трактовка понятия «условно-патогенные бактерии», поскольку практически все представители нормальной микрофлоры обладают потенциальной болезнетворностью. Если этиологическая роль соответствующих бактерий (условно-патогенной и патогенной флоры) доказана, в такой клинической ситуации, очевидно, правильнее говорить о заболеваниях, связанных с той или иной инфекцией, а не о дисбактериозе. Соответственно и лечить больного в первую очередь следует не пробиотиками, а антибактериальными препаратами.
Таким образом, клинический диагноз отдается на откуп лаборантам. Не учитывается, что микрофлора фекалий – всего лишь приблизительная копия пристеночной микрофлоры. Результаты анализа маленького образца кала экстраполируются на всю сложнейшую микроэкологическую кишечную систему, насчитывающую более 400 видов микроорганизмов. При этом не учитывается микрофлора тонкой кишки, изменения которой (прежде всего повышение бактериальной обсемененности) играют существенную роль в патологии пищеварительного канала.
В результате анализ кала «на дисбактериоз» фактически является достаточно дорогостоящим исследованием с невысокой отдачей. Принимая во внимание огромный опыт такого рода исследований, диагноз «дисбактериоз» почти безошибочно можно поставить только на основании клиники.
Такие симптомы дисбактериоза, как метеоризм, флатуленция и диарея, значительно лучше и сравнительно просто поддаются лечению не пробиотиками, а обычными невсасывающимися кишечными антисептиками (фталазол, нифуроксазид). Кроме того, поскольку длина кишечной трубки составляет около 6 м, возникает законный вопрос: не проще ли для заселения нескольких последних десятков сантиметров кишки вводить бактерийные препараты не перорально, подвергая их действию слюны, желудочного сока, желчи, панкреатического и кишечного соков, а путем клизмы?
На все эти вопросы нет однозначного ответа. Большинство положений, касающихся концепции «дисбактериоза кишечника», являются бездоказательными и околонаучными. Диагностика дисбактериоза, основанная на малоинформативных результатах бактериологического исследования кала, не имеет надлежащей верификации, а все свидетельства о высокой эффективности пробиотиков чаще всего базируются на субъективной оценке, а не на принципах доказательной медицины.
Однако, к сожалению, в связи с историческими традициями точка зрения о том, что причины многих гастроэнтерологических и других заболеваний следует искать в изменении состава микрофлоры толстой кишки, остается очень популярной среди многих врачей и больных. Это приводит к тому, что огромное количество больных длительно принимают так называемые пробиотики, которые чаще всего эффекта не приносят. В этом плане следует сказать, что с 1950 по 1995 год было проведено около 50 открытых клинических испытаний, а с 1976 по 1995 год – 25 двойных слепых контролируемых исследований различных пробиотиков. Положительные данные были получены только в 13 из них относительно пробиотиков, содержащих Е. faecium, S. thermophilus и B. bifidum, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus ramnosus. При этом следует отметить, что основные показания для применения этих пробиотиков – это профилактика острой диареи (вследствие приема амоксициллина; диареи, вызванной E. coli), диареи путешественников, диареи вследствие энтерального питания, псевдомембранозного колита, лямблиоза. Таким образом, никакой речи о лечении так называемого дисбактериоза не идет.

Поскольку диагноза «дисбактериоз» в МКБ 10-го пересмотра нет, гастроэнтерологи в странах с развитой медициной его не используют. В России практика широкого использования термина «дисбактериоз» еще в 1999 г. осуждена как порочная, поскольку это понятие не имеет присущей ему клинической составляющей, а сам диагноз «дисбактериоз» в клинической практике использовать не рекомендуется.

Тем не менее изменения микробиоценоза кишечника вследствие воздействия различных экзо- и эндогенных факторов, сопровождающиеся разнообразными нарушениями в системе пищеварения, безусловно, нередко имеют место, хотя это ни в коем случае не является основанием выделять дисбактериоз в клинически обособленную нозологическую форму.
У взрослого человека состав нормальной микрофлоры достаточно стабилен. Она довольно устойчива к переменам в диете. Для того чтобы дестабилизировать кишечный микробиоценоз, требуются специальные диеты, а сам «пищевой» дисбактериоз носит временный характер, исчезая при переходе на «обычное» питание. То же самое можно сказать о «стрессорных» дисбактериозах, регистрируемых при длительном пребывании в необычных условиях (тяжелая физическая работа и др.). Такого рода дисбиотические реакции носят компенсаторный характер и легко устранимы. Микрофлора меняется у пожилых людей и зависит от времени года. «Возрастной» и «сезонный» дисбактериозы могут возникать и у здоровых людей, что лишний раз свидетельствует об условности нормы для кишечного микробиоценоза.
В ряде случаев нарушение микробного гомеостаза различных биотопов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обусловленное эндогенными или экзогенными факторами, может манифестировать клинически. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что при многих заболеваниях местного и общего характера действительно имеются изменения микробного пейзажа толстого кишечника. Дисбактериоз регистрируется у большинства больных с поражением ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы, у больных и реконвалесцентов после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций некишечной локализации, при хронических воспалительных и аллергических заболеваниях, лучевой болезни и послелучевом синдроме, у больных лейкозами и другими злокачественными процессами, на фоне лечения цитостатиками и антибиотиками. «Лекарственные» дисбактериозы, особенно антибиотикозависимые, отличаются наибольшей стабильностью и могут иметь серьезные последствия (классические примеры: кандидамикоз и псевдомембранозный колит).
В последние годы стало «модным» длительно лечить «дисбактериоз» после проведения антибактериальной терапии. Действительно, во многих случаях в результате применения антибиотиков развивается диарея, часто отмечается высокая концентрация дрожжей, в то время как рост лактобацилл и других бактерий ингибирован. Тогда правильнее рассматривать такие случаи как побочное действие антибиотиков и пользоваться таким широко распространенным за рубежом диагнозом, как «антибиотико-ассоциированная диарея». Кроме того, как показывают последние исследования, антибактериальная терапия лишь кратковременно влияет на кишечную микрофлору, и в течение 4 недель у подавляющего большинства больных она восстанавливается до нормальных показателей без проведения специального лечения.
В тех случаях, когда имеется симптоматика, обычно приписываемая «дисбактериозу кишечника» (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула с наклонностью к поносам, запорам или их чередованием), следует искать другое заболевание. Чаще всего, как уже указывалось, это СРК и лактазная недостаточность. Реже встречается лямблиоз, целиакия и избыточный бактериальный рост (ИБР).
Собственно говоря, синдром ИБР является ближайшим аналогом дисбактериоза в мировой медицинской практике. В современной гастроэнтерологии под ИБР понимают синдром (не болезнь!), связанный с чрезмерным количеством бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки. Несмотря на то что клинические симптомы ИБР во многих случаях напоминают дисбактериоз (диарея, стеаторея, метеоризм, абдоминальные боли), классическим золотым стандартом его является не бактериологическое исследование кала, а количественное изучение микрофлоры в биоптате тонкого кишечника. Таким образом, синдром ИБР является действительным нарушением качественного и количественного составов микрофлоры кишечника, характеризующимся повышением содержания бактерий в тонкой кишке с 104/мл (в тощей кишке) до 106/мл и выше.
Этот синдром развивается в силу строго определенных причин (например, резекция илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую; резекция кишки с наложением анастомозов бок в бок; желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи; стриктуры кишечника при болезни Крона, радиационном энтерите и т. д.). План лечения синдрома ИБР включает целенаправленную безлактозную и низкожировую диету, назначение антимикробной терапии в течение 7-10 дней, применение ферментов, прокинетиков и пробиотиков, коррекцию гиповитаминоза В12.
Еще раз подчеркнем, что синдром ИБР встречается не очень часто, но о нем надо помнить, вовремя диагностировать и правильно лечить. Гораздо чаще такие симптомы, традиционно приписываемые у нас в стране «дисбактериозу кишечника», как абдоминальные боли, метеоризм, поносы, запоры или их чередование, в действительности являются проявлением самостоятельной нозологической формы – СРК – одного из наиболее частых состояний в современной гастроэнтерологической практике.

Диагноз СРК ставится в отсутствие органической патологии в тех случаях, когда биопсия не проводится или нет морфологических признаков воспаления в слизистой оболочке кишки, а также имеются четко очерченные критерии – так называемые Римские критерии II. К ним относят дискомфорт или боль в животе, продолжающиеся не менее 12 последовательных недель в течение последних 12 месяцев и имеющие хотя бы два из следующих признаков: облегчение после дефекации; появление одновременно с изменением частоты стула; появление одновременно с изменением вида и консистенции стула.

Диагноз СРК подтверждают следующие признаки, возникающие в течение более 25% времени суток:
– изменения частоты стула: запор (стул реже 3 раз в неделю) или понос (стул чаще 3 раз в день);
– изменение консистенции кала (твердый или наоборот жидкий, водянистый);
– нарушение процесса дефекации (чрезмерное натуживание, внезапные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника);
– выделение слизи с калом;
– вздутие живота, метеоризм;
– чувство распирания и урчание в животе.
Помимо уточнения и детализации клинических признаков диагноза, особое внимание также должно быть уделено критериям исключения диагноза СРК – так называемым симптомам «тревоги», или «красным флагам»:
– немотивированная потеря массы тела;
– постоянная ночная симптоматика;
– постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий клинический признак;
– начало в пожилом возрасте;
– рак толстой кишки у родственников;
– лихорадка и изменения объективного статуса (гепатомегалия, спленомегалия, пальпируемая опухоль в животе и др.);
– кровь в кале;
– лейкоцитоз;
– анемия;
– увеличение СОЭ;
– изменения в биохимических анализах крови.
По мнению многих ведущих гастроэнтерологов, открытие 100% чувствительного и специфичного теста на СРК было бы достойно Нобелевской премии. Однако до сих пор единственным «средством» диагностики СРК остается врач-гастроэнтеролог, а одной из основных проблем являются ложнопозитивные диагнозы СРК, которые зачастую приводят к недиагностированным и нелеченным органическим заболеваниям.

Большинству пациентов с СРК необходимо медикаментозное лечение, эффективность которого различна и, как правило, зависит от преобладающего симптома. На сегодня ни один из применяемых или изучаемых медикаментов не способен модифицировать течение СРК, а направлен лишь на облегчение симптомов.

Первичное медикаментозное лечение пациентов с преобладанием диареи преимущественно сводится к применению антидиарейных препаратов (лоперамид, дифеноксилат или холестирамин), а также 5-HT3-антагонистов (ондасетрон, алосетрон и др.). У больных с превалированием запоров в основном используют пищевые волокна, набухающие и осмотические слабительные (лактулоза) и 5-HT4-агонисты (тегасерод). У пациентов с преобладанием болевого синдрома и метеоризма применяют антиспазматические средства (мебеверин, дицикломин, гиосциамин), 5-HT3-антагонисты и 5-HT4-агонисты.
Многих из перечисленных препаратов в Украине нет. Из препаратов с доказанной эффективностью на фармацевтическом рынке доступны мебеверин, лоперамид, ондасетрон и лактулоза, которые и следует назначать в качестве средств первой и/или второй линии лечения СРК в зависимости от преобладания соответственно боли, диареи или запоров.
В заключение еще раз подчеркнем, что уже давно пришло время и в Украине пересмотреть основные положения, касающиеся терминологии и диагностики заболеваний кишечника, отказаться от порочной практики первичной постановки несуществующего клинического диагноза «дисбактериоз». Следует более широко, с учетом Римских критериев II и критериев исключения, ставить первичный диагноз СРК и назначать не заведомо неэффективные в большинстве случаев пробиотики, а препараты, оказывающие доказанный симптоматический эффект при СРК.