Особливості перебігу та підходи до лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки при cиндромі повернення клініки

На сьогодні одними з найактуальніших проблем у гастроентерології залишаються ефективне лікування та профілактика пептичної виразки (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК), що зумовлено не лише значною поширеністю цієї патології, а й відсутністю таких надійних

А.С. Сиротенко, головний лікар клініки Інституту гастроентерології АМН України, м. Дніпропетровськ

На сьогодні одними з найактуальніших проблем у гастроентерології залишаються ефективне лікування та профілактика пептичної виразки (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК), що зумовлено не лише значною поширеністю цієї патології, а й відсутністю таких надійних методів її лікування, які б зводили до мінімуму можливості рецидиву виразки та розвитку синдрому повернення клініки (СПК) захворювання, що спостерігається у 15-20% хворих. Зважаючи на це, порушено питання щодо повного виліковування ПВ терапевтичними методами, профілактики рецидиву виразки й досягнення стійкої ремісії. 

Анатолій Семенович СиротенкоВ останні роки домінує уявлення, згідно з яким основним патогенетичним фактором ПВ ДПК визнається інфікування слизової оболонки (СО) шлунка Helіcobacter рylorі (Hр), що зумовлює шлункову гіперсекрецію. Розробка принципів та схем антихелікобактерної терапії та їх широке застосування дало змогу принципово змінити перебіг ПВ. Проте деякі дослідники вважають, що антихелікобактерна терапія не завжди зменшує кількість рецидивів захворювання, а патологічні ознаки нерідко зберігаються й під час ремісії. 
За даними різних дослідників, частота розвитку рецидиву ПВ ДПК протягом першого року після припинення курсового лікування й досягнення рубцювання виразки становить 35-70%. Здебільшого це зумовлено тим, що під час розробки терапевтичних заходів не враховується взаємодія численних факторів, що сприяють розвитку СПК захворювання. Безумовно, це пов'язано як зі ступенем токсигенності бактерій, так і з реактивністю макроорганізму та умовами, що сприяють рецидиву ПВ. 

Фактори, що сприяють СПК
Класичні положення відносно факторів, що сприяють розвитку ПВ ДПК, за останні роки мало змінилися. Більшість дослідників традиційно визнають найважливішими серед них стресові ситуації, тютюнопаління, зловживання алкогольними напоями, порушення режиму харчування, спадковість, специфічні професійні шкідливості. 
Проте СПК ПВ ДПК визначається не лише умовами розвитку захворювання. Їх вплив опосередковано різними рівнями функціонування організму. Дефекти генетичного апарату, негативні впливи навколишнього середовища, соціальні, психічні та інші чинники несприятливо позначаються на взаємодії організму з патогенними факторами, завжди призводячи до зниження ефективності його компенсаторно-пристосувальних реакцій. 
Разом із тим аналіз значущості окремих етіологічних чинників і патогенетичних ланок у виникненні захворювання не дає відповіді на питання, чому за участі тих самих факторів не в усіх пацієнтів розвивається СПК ПВ ДПК. Для розуміння цього питання необхідно проаналізувати роль основних факторів на різних етапах захворювання. 
Ми спостерігали за 1519 хворими на ПВ ДПК, які перебували на лікуванні в клініці Інституту гастроентерології АМН України з 1995 до 2003 рр. Серед них було 963 (63,4%) чоловіки і 556 (36,6%) жінок віком 15-85 років. Під багаторічним спостереженням були дві групи пацієнтів: І – 311 хворих із уперше встановленою ПВ ДПК і ІІ – 1208 пацієнтів, у яких розвивався СПК захворювання. 
Тривалість захворювання в ІІ групі становила 6-10 років. У пацієнтів обох груп (незалежно від статі) переважав середній ступінь клінічного перебігу захворювання. Проте при СПК захворювання важкий перебіг у чоловіків спостерігався в 1,4 разу частіше, ніж у жінок. Ретроспективний аналіз тривалості ремісії ПВ ДПК показав, що рецидиви ПВ у 65,9% пацієнтів фіксувалися щороку, у 34,1% – двічі на рік. Сезонну закономірність розвитку СПК ПВ ДПК, що полягала в більшій частоті загострень навесні та восени, визначено у 90,6% хворих. 
Аналіз клінічних симптомів СПК ПВ ДПК дав змогу визначити відмінні риси цього захворювання, що проявлялися характером і локалізацією больового синдрому, його зв'язком із прийомом їжі, а також проявами диспепсичного й астеновегетативного синдромів, які при СПК захворювання спостерігалися вдвічі частіше, ніж при першому його виявленні. Особливе значення в розвитку ПВ ДПК мають преморбідні фактори ризику, врахування яких необхідно для розробки профілактичних заходів. Під час опитування пацієнтів установлено, що першому виявленню захворювання передували стресові ситуації (93,6%), стани нервово-емоційної перенапруги (89,1%), часте вживання слабких алкогольних напоїв (89,1%), порушення режиму харчування (83,9%). 
СПК захворювання насамперед передували тривалий стан нервово-емоційної перенапруги на виробництві (82,5%), фізично важка праця (67,2%), порушення режиму харчування (79,6%), стресові ситуації (74,2%). Загостренню захворювання також сприяли побутові фактори: погане матеріальне становище (69,9%) й тяжкі умови проживання (72,9%). У всіх хворих відзначено сполучення двох і більше факторів ризику. 
З огляду на зростання ролі психосоціальних факторів у виникненні ПВ ДПК і розвитку рецидиву виразки вивчено психотипологічні особливості особистості хворих за допомогою адаптованого варіанта Міннесотського багатофазного особистісного тесту MMPІ. Встановлено, що з першою появою ознак ПВ ДПК психологічні особливості пацієнтів здебільшого характеризувалися істероїдністю. При СПК захворювання переважали іпохондричні ознаки. Позитивна кореляція між частотою рецидивів і виявленням іпохондричних (r=0,71; p<0,05) ознак особистості свідчить про більш глибокі порушення в особистісному профілі хворих при СПК, що зумовлено тривалим стійким перебігом захворювання (r=0,82; p<0,05). 
Важливим фактором частих загострень ПВ ДПК у хворих була контамінація СО шлунка Hp переважно штамом CagА+. На користь цього свідчить пряма кореляція частоти виявлення CagА+ з частотою рецидиву виразки (r=0,91; p<0,05) і тяжкістю клінічного перебігу захворювання (r=0,86; p<0,05). 

Особливості ураження слизової оболонки
Особливості характеру ураження СО гастродуоденальної зони, встановлені під час ендоскопічного дослідження й гістологічного аналізу біоптатів, дають змогу дійти висновку, що при рецидивуючому перебігу ПВ ДПК спочатку вражається цибулина ДПК із подальшим залученням у патологічний процес антрального відділу й тіла шлунка. Наявність у цибулини ДПК ознак хронічного дуоденіту з атрофією ворсин і крипт уже при першому виявленні виразки дає змогу припустити, що формуванню виразкового дефекту передував тривалий запальний процес, який призвів до зниження рівня резистентності СО. Проведені нами гістологічні дослідження показали, що при СПК ПВ ДПК у СО тіла, особливо антрального відділу шлунка, відзначалося прогресування гастритичного процесу з ураженням секреторного апарату шлунка, розвитком атрофічного гастриту, інтестиналізацією епітеліальної тканини та пілоризацією фундальних залоз. Отримані результати ставлять під сумнів обов'язкову участь кислотно-пептичного фактора у формуванні виразок у ДПК при СПК захворювання. 
На нашу думку, переконливішими є дослідження Л.Й. Аруїна [1] та S. Odenbreіt et al. [2], які довели, що при рецидиві ПВ ДПК запальний процес із антрального відділу поступово поширюється на тіло шлунка, згодом відбуваються атрофічні зміни у СО, що супроводжуються зниженням кислотності шлункового соку аж до ахлоргідрії. Це підтверджується й нашими дослідженнями функціонального стану шлунка, під час яких гіперацидний стан виявлено лише в 36,1% пацієнтів. Збільшення у цих хворих концентрації пепсину майже в 5 разів (p<0,05) разом із ослабленням накопичення слизу в клітинах покривно-ямкового епітелію (r=0,71; p<0,05), а також із частотою рецидивів (r=0,64; p<0,05) свідчить на користь того, що основним чинником розвитку СПК ПВ ДПК є зниження резистентності слизового бар'єру гастродуоденальної зони (ГДЗ).

Лікування хворих з СПК ПВ ДПК
Отримані дані стали підставою для оптимізації профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти СПК ПВ ДПК, головним принципом яких насамперед було адекватне лікування у фазі розвитку СПК із урахуванням основних факторів, що сприяють розвитку СПК ПВ ДПК.
В умовах стаціонару хворим було проведено базисне лікування, яке включало засоби, спрямовані на ерадикацію Нр, інгібітори протонної помпи, цитопротектори. Крім базисної терапії, для відновлення регуляторного балансу імунної системи призначали імуномодулятор ербісол по 2,0 мл внутрішньом'язово раз на добу протягом 21 доби. Для підвищення резистентності СО ДПК призначали вісмуту субцитрат по 240 мг двічі на добу протягом 21 доби. З метою відновлення регулюючого впливу факторів нейрогуморальної регуляції в лікувальний комплекс було включено препарати з адаптогенним ефектом. При гіперреактивності симпатичної та холінергічної ланок регуляції призначали препарат із седативною дією з групи транквілізаторів: феназепам (по 1 таблетці на ніч) і холінолітик (ерготаміну тартрат – по 1 таблетці на ніч) протягом двох тижнів. У разі міжсистемних порушень, які проявлялися гіпореактивністю адренергічної ланки і гіперактивністю холінергічних факторів, призначали транквілізатори із групи складних ефірів карбонових кислот, що мають антихолінергічний ефект (бенактизин по 0,001 г двічі на добу протягом 2 тижнів), ерготаміну тартрат – по 1 таблетці двічі на добу протягом двох тижнів у сполученні з кордіаміном, який характеризується адреноміметичною дією (по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на добу курсом 15 ін'єкцій). При іпохондричних проявах пацієнтам до базисної терапії додавали сульпірид по 50 мг двічі на добу протягом 21 доби.
Проведене лікування, спрямоване на відновлення імунорегуляції, нормалізацію медіаторної ланки САС та підвищення резистентності СО органів травлення, сприяло поліпшенню самопочуття пацієнтів і позитивній динаміці клінічної симптоматики. 
Після стаціонарного лікування з метою профілактики розвитку СПК захворювання пацієнтам двічі на рік проводили підтримуючу терапію з урахуванням характерного для кожного хворого сезону загострення. Для цього протягом 2-4 тижнів призначали омепразол по 0,02 г двічі на добу, а для імуномодуляції – препарат, розроблений в Інституті гастроентерології АМН України, – гастрофіл по 5-10 крапель на 30 мл води тричі на добу. Зважаючи на провідну роль у розвитку рецидиву ПВ ДПК стресових ситуацій, пацієнти отримували седативні фітопрепарати. 
Аналіз ефективності проведеної підтримуючої терапії було здійснено через 18 місяців після стаціонарного лікування запропонованим методом. При цьому було встановлено, що підтримуюча терапія дала змогу на 46,9% скоротити частоту рецидивів ПВ ДПК, на 27,9% подовжити термін ремісії, а також значно поліпшити клінічний перебіг захворювання, знизити частоту виявлення запальних змін і ступінь вираженості запалення СО шлунка, досягти стійкої ерадикації Нр. Підтримуюча терапія вплинула на стан імунної системи, сприяла відновленню процесів імунорегуляції, поліпшенню функціональної активності гуморальної ланки імунітету, зокрема адаптивних показників (ІgM, ІgG), і адаптаційних резервів нейтрофілів.
Таким чином, застосування в терапевтичному комплексі препаратів для корекції стану нейрогуморальної системи нормалізувало у значної кількості хворих співвідношення гуморальних факторів регуляції. Призначення холінолітичних і симпатолітичних препаратів сприяло істотному нормалізуючому впливу на медіаторну ланку САС, яка має велике значення в регуляції нейротрофічної функції езофагогастродуоденальної зони.
Отже, принципи оптимізації технології профілактики СПК ПВ ДПК полягають у ретельній оцінці факторів, що сприяють розвитку рецидиву виразки та впливають на значущі його фактори з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта.

Література
1. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни // Матер. 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. – Н. Новгород, 1998. – С. 6-11.
2. Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion / S. Odenbreit, J.Puls, B. Sedlmaier et al. // Science. – 2000. – Vol. 287. – P. 1497-1500.