Асцит (перитонеальный выпот)

Асцит (перитонеальный выпот)

Асцит, или перитонеальный выпот – аномальное скопление жидкости в брюшной полости. Более образно специфику этой патологии отражают старые медицинские термины «водянка живота» или «брюшная водянка».

Отличительная особенность асцита: он всегда является вторичной патологией, т.е. развивается на фоне других, первичных, заболеваний, обычно очень тяжелых (например, цирроз печени, сердечная недостаточность, геморрагические лихорадки и пр.).

Асцит: причины

В норме количество в брюшной полости содержится несколькими десятками миллилитров. Такая жидкость выделяется кровеносными и лимфатическими сосудами в процессе перемещения крови и лимфы, но у здоровых людей она немедленно поступает в лимфатические капилляры и из них в венозную кровь.

Однако при тяжелых патологиях, сопровождающихся значительными нарушениями функций внутренних органов и систем, может происходить скопление свободной жидкости в брюшной полости. Это явление обусловлено теми серьезными нарушениями, которые наблюдаются при тяжелых заболеваниях (изменение водно-электролитного баланса, нарушение гемодинамики, лимфообразования и лимфооттока).

Выделяют основные причины развития асцита:

  • цирроз печени (является причиной до 80% всех случаев асцита);
  • злокачественные опухоли – до 10% всех случаев асцита (рак яичника, рак груди, рак поджелудочной железы, рак эндометрия, новообразования желудка и кишечника);
  • застойная сердечная недостаточность вызывает 5% всех случаев асцита;
  • в остальных 5% случаев асцит бывает вызван болезнями почек, панкреатитом, кишечной непроходимостью, туберкулезом, белковой недостаточностью и некоторыми другими, более редкими заболеваниями, в т.ч. инфекционными.

В зависимости от специфики основного заболевания, вызвавшего асцит, в скоплении жидкости в брюшной полости могут доминировать те или иные механизмы – например, при циррозе печени наблюдается усиленное функционирование лимфатической системы, которое в конечном итоге приводит к динамической недостаточности лимфообращения и переходу жидкости с поверхности печени в брюшную полость.

Асцит: признаки и классификация

При асците количество свободной жидкости в брюшной полости может значительно варьировать – от 0,5 л до 20 л и более. Во многих случаях прогрессирование асцита может происходить медленно, на протяжении недель, что затрудняет его выявление самим больным. Часто асцит обнаруживается врачом в ходе осмотра пациента, обратившегося с другими жалобами – например, на отечность ног или появление болей.

При физикальном осмотре практически невозможно выявить скопление жидкости в брюшной полости, объем которой не превышает 1 л (а у лиц с избыточным весом и ожирением – 1,5 л).

Однако для прогрессирующего асцита характерны симптомы, позволяющие безошибочно определить эту патологию. Еще до того как увеличение живота из-за скопления в брюшной жидкости можно будет определить визуально (стадия I), у больного асцитом могут наблюдаться такие симптомы:

  • чувство тяжести в области живота, вздутие;
  • частая отрыжка, изжога и приступы тошноты;
  • боли в области живота;
  • нарушение мочеиспускания;
  • отеки нижних конечностей.

Если асцит не выявлен на этом этапе с помощью УЗИ или компьютерной томографии (что является, скорее исключением чем правилом), то далее из-за увеличения объема скопившейся жидкости происходит увеличение живота в размерах, что фиксируется визуально. У пациента с асцитом стадий II и тем более III живот начинает явно свисать вниз при пребывании больного в вертикальном положении. Когда больной занимает горизонтальное положение, жидкость распределяется по бокам в виде валиков («распластанный живот»).

В дальнейшем по мере увеличения размеров живота на его поверхности могут проступить вены, наблюдается и выпячивание пупка.

При асците, вызванном злокачественными опухолями, несмотря на достаточно быстрое увеличение живота, вес больного уменьшается, кожные покровы могут приобретать желтоватый оттенок, развивается слабость, значительно ухудшается аппетит.

Характерным симптомом прогрессирующего асцита поздней стадии вне зависимости от причины является флуктуация живота – его колебания, обусловленные перемещением жидкости внутри брюшной полости.

Асциты классификацируют:

  1. по объему жидкости скопившейся в брюшной полости (стадии I-III);
  2. в зависимости от того инфицирована ли асцитическая жидкость или нет (стерильная, инфицированная и спонтанный бактериальный перитонит как последствие проникновения в жидкость бактерий).
  3. по уровню концентрации белка в асцитической жидкости, которая может относиться либо к транссудату, либо к экссудату. Первый является невоспалительным выпотом и наблюдается при циррозе или застойной сердечной недостаточности, содержание белка в нем невысоко (≤2%). При повышенном содержании белка в асцитической жидкости (признак воспалительного процесса) можно заподозрить, что асцит вызван злокачественной опухолью.
  4. в зависимости от эффективности фармакотерапии (асцит, поддающийся медикаментозному лечению и рефрактерный асцит).

Диагностика асцита

Кроме сбора анамнеза диагностика асцита подразумевает обязательный осмотр больного с пальпацией живота, аускультацией грудной клетки и лабораторные исследования крови, включая печеночные пробы. Очень информативным диагностическим методом является УЗИ и компьютерная томография, которые позволяют выявить в брюшной полости такие количества жидкости (до 0,5 л), которые невозможно обнаружить с помощью других методов. Больному также назначают ЭКГ, а при необходимости и эхографию сердца для выявления нарушений сердечной функции.

Проводится УЗИ печени, селезенки и других внутренних органов, а также кровеносных сосудов. Существуют и специальные методы МРТ, позволяющие быстро выявить цирроз печени или опухоль этого органа.

При подозрении на злокачественные опухоли других органов (поджелудочная железа, яичник, кишечник) назначаются соответствующие исследования.

Большое значение имеет исследование асцитической жидкости, которую получают с помощью пункции брюшной полости. При запущенном асците эта же процедура позволяет удалить скопившуюся жидкость.

Исследование асцитической жидкости позволяет с высокой долей вероятности определить, является ли асцит следствием цирроза печени, раковой опухоли внутренних органов или, например, портальной гипертензии.

В наиболее сложных случаях, когда определение причины асцита представляет трудности, применяется лапароскопия с прицельной биопсией брюшины и печени.

Лечение асцита

Выбор метода лечения асцита в значительной мере зависит от того, какое заболевание стало его причиной, от стадии асцита, состояния больного, а также от того, реагирует ли эта патология на консервативную терапию.

К основным методам лечения асцита относятся:

  • соблюдение бессолевой диеты;
  • использование диуретиков;
  • прием препаратов, нормализующих функцию печени;
  • введение белковых препаратов.

Лечение асцита предполагает в подавляющем большинстве случаев и терапию основного заболевания, так как в противном случае даже после полного удаления жидкости из брюшной полости с помощью хирургического вмешательства (лапароцентеза) снова будет происходить ее скопление.

С другой стороны, в случаях тяжелого асцита оперативное вмешательство (лапароцентез) является совершенно необходимым, так как большой объем жидкости, скопившейся в брюшной полости, может вызывать сдавливание внутренних органов, нарушать отток лимфы и провоцировать дыхательную недостаточность. Особую опасность для больного представляет спонтанный бактериальный перитонит, который развивается после проникновения болезнетворных бактерий в асцитическую жидкость.

Если объем жидкости в брюшной полости не удается уменьшить с помощью этих методов, прибегают к более радикальным мерам – абдоминальному парацентезу. В ходе такого вмешательства производится прокол брюшной стенки и выведение жидкости наружу. Оптимальным объемом считается выведение не более 5 л асцитической жидкости за раз, хотя в очень тяжелых случаях это количество может быть увеличено до 7 л и даже 10 л.

Источники:

  1. Emmanuel A. Tsochatzis, Alexander L. Gerbes, “Diagnosis and treatment of ascites”, Journal of Hepatology, July 2017, Volume 67, Issue 1, Pages 184-185. http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(17)30015-6/fulltext
  2. Pere Ginès, M.D., Andrés Cárdenas, M.D., Vicente Arroyo, M.D., Juan Rodés, M.D., “Management of Cirrhosis and Ascites”, The New England Journal of Medicine, April 15, 2004, Med 2004; 350:1646-1654. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra035021
  3. Suma L Sangisetty, Thomas J Miner, “Malignant ascites: A review of prognostic factors, pathophysiology and therapeutic measures”, World Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012 Apr 27; 4(4): 87–95. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3351493/
  4. Becker G, Galandi D, Blum H.E., “Malignant ascites: systematic review and guideline for treatment”, European Journal of Cancer 2006; 42(5): 589-597. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0022845/