Слава Україні!

Генитальный кандидоз: диагностика, клиника, лечение

Генитальный кандидоз: диагностика, клиника, лечение

Грибковые инфекции представляют собой одну из ведущих групп заболеваний в мире. По данным ВОЗ, каждый пятый житель планеты страдает каким-либо микозом. Частота этих инфекций имеет тенденцию к росту, что связано с ухудшением экологической ситуации,

Подготовила Наталья Полищук

Грибковые инфекции представляют собой одну из ведущих групп заболеваний в мире. По данным ВОЗ, каждый пятый житель планеты страдает каким-либо микозом. Частота этих инфекций имеет тенденцию к росту, что связано с ухудшением экологической ситуации, широким применением антибиотиков, цитостатиков, иммунодепрессантов, а также с увеличением числа больных с нарушениями иммунной системы. На удельный вес грибковых осложнений в общей структуре инфекционных заболеваний в последние годы влияет также то, что пациенты часто прибегают к самолечению, применяя сильнодействующие химиопрепараты, гормоны в неадекватных дозах и другие средства, что приводит к развитию дисбактериоза, нарушению обмена веществ и снижению иммунитета. Все эти факторы способствуют активации условно-патогенной грибковой флоры на коже, в полости рта, дыхательной и выделительной системах, желудочно-кишечном тракте, гениталиях.

В настоящее время описано и включено в определители более 120 тыс. видов макро- и микроскопических грибов. В основном это сапрофиты, населяющие почву, контаминирующие жилые, производственные и больничные помещения, пищевые продукты. В качестве возбудителей заболеваний кожи и ее придатков, слизистых оболочек, а также внутренних органов описано около 500 видов грибов, из которых 100 наиболее часто выделяемых относят к четырем классам грибов: зигомицетам, аскомицетам, базидиомицетам и дейтеромицетам.

За последние годы особенно возросла распространенность кандидозных инфекций: грибы рода Candida стали четвертыми в ряду наиболее часто встречающихся микроорганизмов, выделяемых из крови госпитализированных пациентов. Тенденции, которые ассоциируются с этим ростом, включают сдвиг в распространенности видов Candida в пользу non-albicans, а также появление возбудителей кандидоза, устойчивых как к амфотерицину, так и к новейшим азолам.

Реальную клиническую значимость приобрела проблема вагинального кандидоза, частота которого составляет 40-45% в структуре инфекционной патологии женских половых путей. Данные мировой литературы говорят о том, что почти 75% женщин детородного возраста, как минимум, один раз в жизни переносят эпизод вагинального кандидоза. Можно предположить, что в Украине почти 7 из 9 миллионов женщин репродуктивного возраста знакомы с проблемой вагинального кандидоза.

Наиболее частым возбудителем заболевания является Candida albicans. Этот вид гриба обнаруживается в 84-95% случаев клинически выраженного генитального кандидоза. Реже причиной заболевания становятся грибы рода Torulopsis в чистой культуре или в ассоциации с Candida albicans.

Грибы кандида — аэробы — относятся к условно-патогенным возбудителям. Это нередко сапрофиты слизистых оболочек полости рта, кишечника, влагалища и кожи. Грибы кандида могут быть обнаружены во влагалище у практически здоровых женщин, не имеющих клинических признаков кольпита и других гинекологических заболеваний. Кандидоносительство наблюдается у 3-5% обследованных женщин.

Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины из кишечника, при непосредственном контакте с экзогенными источниками инфекции (больные, носители), через инфицированные предметы. Заражение возможно при половых контактах, но этот путь инфицирования к числу основных не относится. Развитию кандидозного кольпита (цервицита, вульвита и других) способствуют изменения в организме, снижающие его защитные силы. Обычно заболевание развивается на фоне гормонального дисбаланса, нарушения метаболизма белков, углеводов, витаминов, встречается нередко у лиц, страдающих хроническими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, заболевания органов пищеварения и другие). К предрасполагающим факторам также относят эрозию шейки матки, эндометриоз, сальпингофорит, беременность, железодефицитную анемию.

Кандидоз развивается преимущественно у женщин в репродуктивном возрасте, но возможен и в постменопаузальном, пубертатном и даже в детском возрасте. У беременных кандидоз (включая носительство) выявляется чаще, что связано с изменениями в эндокринной и других системах, возникающими во время беременности.

Генитальному кандидозу нередко сопутствуют бессимптомная кандидоурия, уретрит и другие заболевания мочевых путей.

В патогенезе генитального кандидоза определенную роль играет длительное использование гормональных (пероральных) контрацептивов, влияющих на соотношение гормонов, регулирующих репродуктивную функцию. Существенное значение в патогенезе кандидоза имеет дисбактериоз, развивающийся вследствие применения антибиотиков, кортикостероидных гормонов и иммунодепрессантов.

G. Monif (1985) предлагает выделять следующие виды кандидозного вульвовагинита:

  • первичный;
  • антибиотикозависимый, развившийся на фоне терапии антибиотиками разных заболеваний;
  • связанный с изменениями в разных системах организма (прием эстрогенов, контрацептивных средств, сахарный диабет, изменения в иммунной системе, беременность и другие).

Генитальный кандидоз характеризуется в основном поражением слизистой оболочки влагалища (кольпит), многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки (цервицит), вульвы (вульвит).

Воспалительный процесс возникает на фоне снижения защитных сил организма, способствующего проявлению патогенных свойств сапрофитной грибковой флоры. Грибы приобретают адгезивные свойства: прикрепляются к поверхностному слою эпителия, внедряются в него, вызывая ответную воспалительную реакцию, десквамацию поверхностных эпителиальных клеток. При высокой патогенности возбудители проникают в интра- и субэпителиальные слои, даже в мышечную оболочку. В крайне тяжелых случаях возможна диссеминация кандидоза. Однако обычно генитальный кандидоз проявляется поражением слизистых оболочек без глубокой инвазии возбудителя и диссеминации процесса.

На поверхности слизистой оболочки влагалища грибы рода Candida взаимодействуют с различными микробами. Лактобациллы тормозят рост грибов, подавление нормальной флоры усиливает их размножение. Возможно сосуществование грибов с трихомонадами и гонококками. Иммунный ответ при генитальном кандидозе изучен недостаточно, сведения о реакциях гуморального и клеточного иммунитета противоречивы. Защитную роль против кандидозной инфекции играют фагоцитирующие клетки, среди которых преобладают нейтрофилы, проникающие в толщу пораженного эпителия.

Клинические проявления генитального кандидоза в основном сводятся к жалобам на зуд и выделения. Они могут быть жидкими, профузными с примесью творожистых включений или густыми, мазеподобными, зеленовато-белого цвета. Отмечается зависимость между степенью распространенности процесса и количеством выделений из влагалища. Выделения при кандидозе имеют кисловатый, неприятный запах.

Частым симптомом кандидоза половых органов является зуд, особенно сильный при поражении вульвы. Зуд бывает постоянным или беспокоящим во второй половине дня, вечером и ночью, усиливается после длительной ходьбы и во время менструации. Сильный зуд приводит к бессоннице и связанным с ней расстройствам нервной системы.

Зуд и жжение при мочеиспускании (вульвит, расчесы) могут вызвать задержку мочи и инфицирование мочевых путей. Иногда зуд — единственная жалоба при кольпите и цервиците, обусловленных кандидамикозом.

Характерный признак заболевания — налеты серовато-белого цвета на пораженной слизистой оболочке влагалища и эктоцервиксе, которые могут быть точечными или несколько крупнее (до 3-5 мм), имеют округлые или неправильные очертания, располагаются изолированно или сливаются друг с другом, состоят из псевдомицелия гриба, слущившихся клеток эпителия и лейкоцитов (обычно сегментоядерных). Слизистая оболочка в острой стадии заболевания гиперемирована, отечна, в хронической стадии имеет обычную окраску.

В острой стадии налеты снимаются с трудом, в состоянии ремиссии — легко. На их месте после удаления остается сильно гиперемированная слизистая оболочка, склонная к кровоточивости. При выраженном кандидозе такие изменения локализуются в области малых и больших половых губ, клитора, вокруг наружного отверстия уретры, в хронической стадии указанные симптомы менее выражены.

Стертые формы заболевания протекают с самого начала малосимптомно: обычно это непостоянный неинтенсивный зуд или выделения, почти не беспокоящие женщину.

Течение кандидоза длительное, заболевание нередко длится месяцы и даже годы. Обострения чаще всего совпадают по времени с менструацией или интеркуррентным заболеванием. Лечение не всегда дает стойкий результат, после курса терапии возможны рецидивы, особенно при наличии других очагов кандидоза в организме (реинфекция).

Распознаванию кандидоза способствуют типичные клинические симптомы (зуд, бели, характерные налеты и другие), выявляемые при опросе, осмотре при помощи зеркал и кольпоскопии. Однако точный диагноз устанавливают при использовании специальных методов исследования. Самым распространенным методом является микроскопия налетов, которые снимают с пораженных слизистых оболочек металлической петлей (исследуют препараты, неокрашенные и окрашенные по Граму, Романовскому). Проводят также посев материала на питательную среду с последующей идентификацией полученной культуры грибов (по морфологическим и другим признакам), используют и серологические методы.

Аллергическая кожная проба имеет диагностическое значение при диаметре папулы и эритемы 0,5-1 см. Наиболее надежна комплексная диагностика, включающая культуральный и серологические методы. Необходимость гистологического исследования возникает лишь при отсутствии точных результатов микроскопического, культурального и других методов исследования.

Лечение вагинального кандидоза должно быть комплексным, направленным на ликвидацию возбудителя, включать терапию сопутствующих заболеваний. Половым партнерам лечение проводят в случаях персистенции или рецидивов инфекции у женщин, даже при отсутствии симптомов заболевания.

Решающее значение в терапии вагинального кандидоза имеют противогрибковые препараты, как применяемые местно, так и системные антифунгиальные средства. Местно назначают свечи, вагинальные таблетки, гели, кремы, спринцевания 2% раствором натрия гидрокарбоната, калия перманганата (1:5000), введения во влагалище тампонов, смоченных 10-20% раствором натрия тетрабората в глицерине. Эффективны мази с противомикозными средствами: нистатином, леворином, клотримазолом, микозолоном, терконазолом, бутоконазолом, тиоконазолом, которые назначают на ночь на протяжении 3–7 дней. Таблетки, свечи вводят один раз в день (на ночь) в задний свод влагалища с помощью специального аппликатора; вульву обрабатывают кремом, мазью или гелем. Клотримазоловый крем (1%) используют также для инстилляции в уретру ежедневно на протяжении 5-6 дней. Во время беременности крем и таблетки, содержащие клотримазол, не используют, а рекомендуют такие препараты, как Пимафуцин, Тержинан, Гино-Певарил.

Для лечения кандидозного вульвовагинита у девочек рекомендуют использование водорастворимых натриевых солей леворина или нистатина (20000 ЕД на 1 мл воды). Растворы вводят во влагалище с помощью тонкого резинового катетера ежедневно (1-2 раза в день) на протяжении 2-3 недель. Область вульвы смазывают фунгицидными кремами или мазями, используют также 1% раствор генцианового фиолетового и метиленового синего.

При длительном течении заболевания местные противомикозные препараты назначают на протяжении 14-28 дней, по показаниям и во время следующего менструального цикла. Как правило, при местном применении препаратов в лечении вагинального кандидоза привычный ритм жизни пациентов нарушается, и многие не соблюдают режим лечения, что приводит к рецидивам заболевания. Кроме того, при местном лечении не охватывается вся поверхность и глубина слизистой, что, напротив, обеспечивают системные антимикотики, проникающие гематогенным путем в очаг воспаления. В случае резистентности к пролонгированной местной терапии необходимо назначение препаратов системного действия.

До недавнего времени парентерально широко назначались противогрибковые антибиотики леворин и нистатин, обладающие рядом нежелательных эффектов, таких как гепатотоксичность, снижение либидо, вкусовой чувствительности, резистентность со стороны возбудителя.

В последние годы разработаны новые антимикотики, лишенные этих побочных действий. Сегодня одним из основных системных препаратов для лечения вагинального кандидоза является производное триазола — флуконазол. Широкое его применение в клинической практике обусловлено выраженной противогрибковой активностью, низкой токсичностью, удобством применения препарата.

Флуконазол угнетает синтез грибковых стеролов, связывает группу гемазависимого от цитохрома Р450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост патогена. Флуконазол обладает высокой биодоступностью, после приема внутрь он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, его концентрация в крови составляет более 70% от уровня, достигаемого при внутривенном введении. Прием пищи не влияет на всасываемость, поэтому прием препарата не связан с едой, что выгодно отличает флуконазол от других антимикотических средств. Период полувыведения составляет около 30 часов, что позволяет назначать его один раз в сутки.

Течение грибковых заболеваний нередко сопровождается дефицитом витаминов в организме, поэтому в курс лечения необходимо включать поливитамины и пищевые продукты, богатые ими. По показаниям применяют общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.

Литература

  1. Безнощенко Г. Б. Неоперативная гинекология. М., Медкнига, 2001.
  2. Бурова С.А. Проблема грибковых заболеваний человека// Российский журнал кожных и венерических болезней, 1998, №1, с. 39-41.
  3. Вдовиченко Ю. П., Щербинская Е. С., Максимова В. В. Сравнительные аспекты терапии вагинальных кандидозов//Здоровье женщины, 2001, №4, с. 4-8.
  4. Запорожан В. М. Гінекологія. К., Здоров’я, 2000, с. 38-39.
  5. Коршунов В. М. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. М., ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.
  6. Лещенко В. М. Грибковые заболевания: современное состояние проблемы //Международный медицинский журнал, 1999, т. 5, № 3, с. 51-55.
  7. Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. Современные представления о вагинальном кандидозе //РМЖ, 1998, т. 6, № 5, с. 47-53.
  8. Сергеев А.Ю. Иммунитет при кандидозе //Иммунопатология, аллергология, инфектология, 1999, № 1, с. 81-86.
  9. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. М., Мед. информационное агентство, 2002, с. 328-334.
  10. Ткачик И. П. Кандидозы: актуальные аспекты проблемы,обоснование этиотропной терапии и профилактики//Клиническая антибиотикотерапия, 2000, № 5-6, с. 47-53.