Слава Україні!

Клинический случай тяжелого сепсиса, вызванного полимикробной ассоциацией

Клинический случай тяжелого сепсиса, вызванного полимикробной ассоциацией

Грамположительные инфекции становятся все более актуальной проблемой во всем мире [1]. По данным Европейской септической группы и Европейского консорциума по интенсивной терапии, роль грамположительных кокков в этиологии сепсиса возросла до 37% [2].

М.А. Георгиянц, д.м.н., профессор, И.Ю. Одинец, к.м.н., В.А. Корсунов, к.м.н., Д.И. Кухарь, зав. отделением, Л.С. Лысенко, О.Ю. Авилова, К.Е. Столяров, заведующий отделением функциональной диагностики, С.В. Макаренко, заведующий ургентной лабораторией; кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии ХМАПО, г. Харьков

Это обусловлено сложившейся практикой антибактериальной терапии, которая в значительной мере представлена антибиотиками активными в отношении грамнегативных микроорганизмов (цефалоспорины III генерации, фторхинолоны II генерации, аминогликозиды, аминопенициллины) [3].

Широкое применение этих групп препаратов в клинической практике приводит к селекции резистентных грамположительных микроорганизмов (метициллинрезистентный золотистый стафилококк – MRSA, ванкомицинрезистентный энтерококк – VRE, пенициллин- и полирезистентный пневмококк) [3]. По данным исследования, включавшего 1697 пациентов ОИТ в 10 клиниках Гонконга, метициллинрезистентные стафилококки у этих пациентов были выделены в 12,1% случаев, а ванкомицинрезистентные энтерококки – в 13% [4]. Вызванные этими возбудителями инфекции нередко носят септический характер, могут сопровождаться развитием септического (токсического) шока, полиорганных расстройств, что неизбежно приводит к высокой летальности. Выбор антибактериальных препаратов для лечения резистентных грамположительных инфекций существенно ограничен. К препаратам, активным в отношении этих микроорганизмов, относятся гликопептиды – тейкопланин, ванкомицин; оксазолидоны – зивокс (в Украине не зарегистрирован); стрептограмины – хинупристин-дальфопристин (в Украине не зарегистрирован). Значительно менее активными представляются линкозамиды и рифамицины [5].

Одним из новых и перспективных гликопептидных антибиотиков, из зарегистрированных в Украине, и имеющим лучшие, чем ванкомицин клинико-фармакокинетические характеристики, является тейкопланин. Для этого препарата не характерно развитие неблагоприятных сосудистых реакций («синдром красного человека»), нет нужды в 4-кратной медленной инфузии, что значительно облегчает применение препарата. Спектр действия и антимикробная активность тейкопланина, в целом, соответствует таковой у ванкомицина, что делает тейкопланин одним из эффективных противостафилококковых антибиотиков, который можно успешно использовать у больных с тяжелыми инфекциями, вызванными MRSA [6].

Нам бы хотелось поделиться опытом применения у детей нового для Украины гликопептидного антибиотика (Таргоцида® фирмы Aventis) в лечении тяжелого сепсиса.


История болезни

В качестве примера приводим историю болезни ребенка Татьяны Ш., 11 лет, поступившей в отделение интенсивной терапии Харьковской областной детской инфекционной клинической больницы 10.12.03. Девочка была переведена из хирургической клиники с диагнозом: Сепсис? Состояние после вскрытия флегмоны в области правого голеностопного сустава. Ветряная оспа.

Жалобы при поступлении на боли в правом голеностопном суставе, мышцах, повышение температуры тела до 39-40 °С, папуло-пустулезную сыпь на коже, слабость, вялость, нарастающую одышку.

Из анамнеза заболевания: в течение ноября 2003 г. ребенок перенес паронихию в области ІІІ пальца левой кисти, ячмень правого глаза. 01.12.03 во время тренировки получила травму правого голеностопного сустава. Жаловалась на боль. 03.12.03 повысилась температура тела. 05.12.03 осмотрена травматологом, наложена лонгета, после чего появился отек стопы, папуло-пустулезная сыпь на нижних конечностях. Состояние ухудшалось. Нарастала интоксикация, усилилась отечность правого голеностопного сустава. 08.12.03 ребенок поступил в хирургическую клинику, где был вскрыт гнойный очаг в области правого голеностопного сустава.


09.12.03 появилась одышка до 62 в 1 минуту, заторможенность. В связи с подозрением на наличие ветряной оспы девочка переведена в инфекционную клинику.

Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, родоразрешение путем кесарева сечения. Болела острыми респираторными инфекциями. Несколько лет назад была проведена тонзиллэктомия.

При поступлении в Харьковскую областную детскую инфекционную клиническую больницу состояние очень тяжелое. Уровень сознания – оглушенность. Температура тела 36,9 °С. Кожа бледная. Склеры иктеричны. В области ладоней и предплечий яркая гиперемия. На коже туловища и нижних конечностей обильная папуло-пустулезная сыпь. В области правого голеностопного сустава отечность мягких тканей, гиперемия по наружной поверхности с множественными послеоперационными ранами с перчаточными дренажами, обильным гнойным отделяемым. Губы и слизистые ротовой полости сухие. Цианоз губ, акроцианоз. Одышка, тахипноэ до 62 в 1 минуту. SpO2 78-80% при FiO2 0,3. Перкуторно – укорочение в задненижних отделах грудной клетки с обеих сторон, аускультативно в легких ослабленное дыхание. Тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке, ЧСС 140 в 1 минуту, АД 70/40 мм рт. ст. Живот вздут. Печень увеличена на 3-4 см, селезенка – на 2-3 см.

При биохимическом исследовании крови: гематокрит 0,34, глюкоза крови 5,35 ммоль/л, общий белок 56,5 г/л, мочевина крови 16,7 ммоль/л, калий плазмы 3,78 ммоль/л, натрий плазмы 128,5 ммоль/л, ионизированный кальций 1,02 ммоль/л, хлориды 87 ммоль/л, протромбиновый индекс 65%, фибриноген 3,55 г/л, фибриноген В ++++, С-реактивный белок ++, время свертывания 4 минуты, общий билирубин 39 ммоль/л, связанный билирубин 17 ммоль/л, свободный билирубин 22 ммоль/л, АлАт 0,42 ммоль/ч ґ л, ЩФ 22 ед., тимоловая проба 5 ед., сулемовая проба 2 ед., b-липопротеиды 44. В клиническом анализе крови: эритроциты 3,7 ґ 1012/л, гемоглобин 102 г/л, цветовой показатель 0,83, тромбоциты 205 ґ 109/л, лейкоциты 24 ґ 109/л, палочкоядерные 59%, сегментоядерные 27%, лимфоциты 13%, моноциты 1%, СОЭ 40 мм/час. В клиническом анализе мочи: удельный вес 1,011, белок 0,249 г/л, сахара и ацетона нет, эпителий пузыря 0-1 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты на 1/4 поля зрения, гиалиновые цилиндры 10-12 в поле зрения, зернистые цилиндры 4-6 в поле зрения, эпителий почек 2-3 в поле зрения. При бактериоскопии мазков из ран в области голеней и предплечий и при бактериоскопии мокроты, полученной при поступлении, было обнаружено большое количество грамположительных кокков.

Дежурным анестезиологом диагностирован тяжелый сепсис, септикопиемия, септический шок, синдром полиорганной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром, септический гепатит, церебральная недостаточность – септическая энцефалопатия). Оценка по шкале SOFA составила 10 баллов. С момента поступления девочка заинтубирована и переведена на ИВЛ респиратором «Бриз» в режиме CMV с легочно-протективными параметрами, начата инотропная поддержка гемодинамики дофамином в дозе 10 мкг/кг/мин. Антибактериальная терапия проводилась цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг/сут внутривенно и метронидазолом в дозе 22,5 мг/кг/сут внутривенно.


10.12.03 проведена рентгенография органов грудной клетки: сделано заключение о наличии двусторонней септико-метастатической пневмонии. При рентгенографии правого голеностопного сустава костно-деструктивных изменений не выявлено. При эхокардиоскопии на передней створке митрального клапана определялось округлое, с неровными краями эхо-плотное образование 10 ґ 14 мм по типу вегетаций или тромба (тромбэндокардит), утолщение миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Показатели гемодинамики: КДО 79 мл, УО 51 мл, МОС 6,4 л/мин, ФВ 64%, ИОПСС 975 дин ґ с ґ см2/м–5. При эхоэнцефалоскопии выявлена внутричерепная гипертензия до 210 мм вод. ст., амплитуда пульсации сосудов мозга была снижена на 70%, церебральное перфузионное давление было снижено до 46 мм рт. ст. При эхосоноскопии внутренних органов выявлены признаки гепатоспленита. Осмотрена консилиумом детских инфекционистов и детских анестезиологов. Диагноз ветряной оспы был исключен. Подтверждено наличие тяжелого сепсиса, септикопиемии (метастатическая пневмония, флегмоны предплечий, правой голени), осложнившегося развитием полиорганной недостаточности.

Учитывая обнаружение в раневом отделяемом грамположительных кокков, наличие пустулезных элементов сыпи, эритродермии дистальных отделов конечностей, была заподозрена стафилококковая этиология септического процесса. Проведена замена антибактериальной терапии на цефепим 100 мг/кг/сут в/в, ванкомицин 60 мг/кг/сут в/в, офлоксацин 20 мг/кг/сут в/в. Поскольку распространенный характер изменений в области подкожной клетчатки не позволял исключить наличие аэробно-анаэробной ассоциации возбудителей, было продолжено в/в введение метронидазола в дозе 22,5 мг/кг/сут. С целью иммунокоррекции в/в введен иммуноглобулин в дозе 3 мл на 1 кг массы тела. Начато энтеральное питание смесью «Пептамен». В комплекс терапии включили пентоксифиллин, гепарин 100 ед/кг/сут, тиотриазолин в/в, леспенефрил внутрь.

Несмотря на стабилизацию артериального давления на уровне 95/40-110/60 мм рт. ст., состояние девочки оставалось крайне тяжелым: сохранялись и нарастали проявления интоксикации и дыхательной недостаточности; гипертермия, азотемия.


11.12.03 девочка осмотрена консилиумом хирургов, произведена хирургическая обработка раны в области правого голеностопного сустава, получено гнойное отделяемое.

Повторное исследование центральной гемодинамики и газов крови 11.12.03: ЧСС 100 в 1 мин, САД 58 мм рт. ст., ЦВД 100 мм вод. ст., КДО 74 мл, УО 45 мл, МОС 4,5 л/мин, СИ 3,5 л/мин/м2, ФВ 60%, ИОПСС 1160 дин ґ с ґ см2/м–5, PaO2 98,5 мм рт. ст., PvO2 42 мм рт. ст. SaO2 97,7%, SvO2 75,4%, DO2 392 мл/мин/м2, VO2 93 мл/мин/м2, КУО2 24%, PaO2/FiO2 234, Qs/Qt 15%, PaCO2 40 мм рт. ст., AB 29,5 ммоль/л, BB 51,6 ммоль/л, BE +6,3 ммоль/л, pH 7,43, анионная дыра 29 ммоль/л. Учитывая полученные данные, которые указывали на снижение доставки и потребления кислорода, прогрессирующее снижение сердечного выброса инотропная поддержка гемодинамики была усилена добутамином в дозе 10 мкг/кг/мин.


12.12.03 вскрыт гнойный очаг в области правого предплечья, установлены дренажи. Состояние ребенка остается крайне тяжелым. По данным эхокардиоскопии, сохраняются вегетации в области створки и папиллярных мышц митрального клапана. На фоне респираторной и гемодинамической поддержки продолжает снижаться сердечный выброс и доставка кислорода: УО 37 мл, МОС 3,4 л/мин, СИ 2,6 л/мин/м2, ФВ 47%, ИОПСС 1800 дин ґ с ґ см2/м–5, DO2 280 мл/мин/м2, VO2 45 мл/мин/м2, КУО2 16%, сохраняются упорная гипертермия (до 41°С), нарастают метаболические нарушения (алкалоз, гипопротеинемия), эндогенная интоксикация (МСМ крови 0,328 ед. опт. плотности), анемия (гемоглобин 78 г/л), сохраняется азотемия (мочевина крови 18,82 ммоль/л). 13-15.12.03 получены результаты бактериологического исследования: из раневого содержимого и мокроты выделены S. aureus, устойчивый к природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, рифампицину, амикацину; P. aeruginosa, устойчивый ко всем известным антибиотикам, включая карбапенемы, ципрофлоксацин, амикацин, антисинегнойные цефалоспорины. Учитывая отсутствие положительной динамики от проводимой терапии, офлоксацин и ванкомицин были отменены, назначен клиндамицин в суточной дозе 2,4 г в/в и амикацин 750 мг/сут в/в. Начато введение антистафилококкового иммуноглобулина по 3 мл ежесуточно. Учитывая отсутствие положительной динамики со стороны тромботических наложений на митральном клапане гепарин был отменен, назначен надропарин по 0,3 мл 2 раза в сутки. Неоднократно проводились трансфузии эритроцитарной массы и перфторана (5 мл на 1 кг массы тела) с целью поддержания кислородной емкости крови.


17.12.03 при повторной рентгенографии органов грудной клетки выявлено нарастание инфильтративных изменений, двусторонний экссудативный плеврит. Продолжает нарастать эндогенная интоксикация (МСМ крови 0,695 ед. опт. плотности), появляются изменения в коагулограмме (протромбиновый индекс снижается до 65%, фибриноген до 1,75 г/л).


18.12.03 в связи с сохраняющимся крайне тяжелым состоянием, упорной гипертермией, устойчивой к применяемым антипиретикам, отечностью периферических отделов всех конечностей (стопы и кисти рук) девочка консультирована детским ортопедом ИППС АМНУ им. Ситенко к.м.н. Хмызовым С.Н. Произведено оперативное вмешательство, вскрыта полость голеностопного сустава, получено 60 мл гнойно-кровянистого отделяемого. Расширены и углублены дренажные отверстия по латеральной поверхности голеностопного сустава, дренированы. Выполнены остеоперфорации в нижней и средней третях правой голени, гнойное отделяемое не получено. Проведена замена антибактериальной терапии: цефепим отменен, назначен тикарциллин-клавулонат 12,8 г/сут, в/в, продолжено введение клиндамицина и амикацина.


К 19.12.03 на фоне проводимой терапии удалось добиться устойчивой гипердинамии кровообращения с достижением величины МОС 6,9 л/мин и ФВ 70%, нормализовались показатели коагулограммы, однако сохранялась упорная гипертермия. Несмотря на уменьшение степени респираторной поддержки (ребенок находился на вспомогательной вентиляции легких в режиме IMV), отмечались удовлетворительные показатели газов крови, на рентгенограмме органов грудной клетки от 23.12.03 – сохранение очагово-сливной инфильтрации обоих легочных полей. В клинических анализах крови сохраняется нейтрофилез со сдвигом влево до палочкоядерных форм. Повторные посевы раневого отделяемого дают рост полирезистентного S. aureus. Из мокроты выделена K. рneumoniae, 104 КОЕ. С учетом данных бактериологического исследования и отсутствием устойчивой положительной клинической динамики септического процесса тикарциллин-клавулонат и клиндамицин были отменены и назначен имипенем – циластатин в дозе 2 г/сут и тейкопланин (Таргоцид) в дозе 400 мг/сут, с последующим уменьшением до 250 мг/сут в/в.

После проведенной замены антибактериальных препаратов состояние девочки начало быстро улучшаться. Температура тела снизилась до фебрильной.


24.12.03 прекращена инфузия инотропных препаратов. По данным эхокардиоскопии КДО 105 мл, УО 72 мл, МОС 6,8 л/мин, ФВ 69%. Повысился уровень общего белка до 60,5 г/л, нормализовались показатели азотистого обмена и коагулограммы. Уменьшилось гноетечение из ран.


25.12.03 прекращена респираторная поддержка, девочка экстубирована.

В дальнейшем состояние ребенка быстро улучшалось, повторные бактериологические исследования раневого содержимого позволили констатировать эрадикацию патогенной микрофлоры, т.к. оказались стерильными.


31.12.03 для дальнейшего хирургического лечения девочка была переведена в хирургический стационар. При осмотре спустя 6 меяцев – полностью здорова. На контрольной эхокардископии анатомические структуры сердца в норме, тромботические наложения полностью рассосались.


Выводы

1. Активная хирургическая санация гнойных очагов и эффективная антибактериальная терапия являются основополагающими компонентами лечения гнойно-септических процессов.

2. Применение тейкопланина (Таргоцида) оказалось высокоэффективным в лечении тяжелого септического состояния и обеспечило клиническое и бактериологическое выздоровление с эрадикацией полирезистентного S. aureus.

3. Интенсивная терапия септических состояний должна быть основана на целенаправленной и своевременной коррекции гемодинамики и газообмена для достижения эффективного транспорта кислорода и адекватного кислородного и субстратного обеспечения тканей, что позволяет минимизировать вторичное повреждение и создает адекватные условия для эффективного этиотропного лечения.


Литература

1. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S., Moss M. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N. Engl. J. Med. 2003;348:1546-54.

2. Alberti C., Brun-Buisson Ch., Burchardi H. Et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an an international multicentre cohort study. Intensive Care Med., 2002. – Vol. 28, №2. – Р. 108-121.

3. Сидоренко С.В. Антибактериальная терапия: кризис жанра или свет в конце тоннеля? РМЖ, Том 11 № 18, 2003.

4. Ho P. Carriage of meticillin-resistent Staphylococcus aureus, ceftazidim-resistent Gram-negative bacili, end vancomicin-resistent enterococci before and after intensive care unit admission. Crit. Care Med, 2003. – Vol. 31, №4. – Р. 1175-1182.

5. Белебезьев Г.И. Проблемы нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. // Клиническая антибиотикотерапия №6 (26)/2003, стр. 27-35.

6. The Senford guide to antimicrobial therapy, 33-ed. 2003, pp. 53-56.

7. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология.: В 2 т. Пер. с англ. Т1. М: Медицина. 1991.- 656 с.