Слава Україні!

Опыт применения ингибиторов АПФ в лечении больных с метаболическим синдромом

Опыт применения ингибиторов АПФ в лечении больных с метаболическим синдромом

Сердечно-сосудистая патология является одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности в развитых странах мира. В то же время установлено, что влияние на такие факторы, как артериальная гипертензия, курение, дислипидемии и ожирение по-зволяет

Е. И. Митченко, д. м. н., профессор, заведующая отделом дислипидемий; В. Ю. Романов, сотрудник отдела дислипидемий; Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, г. Киев

Сердечно-сосудистая патология является одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности в развитых странах мира. В то же время установлено, что влияние на такие факторы, как артериальная гипертензия, курение, дислипидемии и ожирение по-зволяет в значительной степени снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и летальность. В 1988 году профессор Стенфордского университета (США) G. Reaven объединил взаимосвязанные на патобиохимическом и патофизиологическом уровне факторы, обусловливающие чрезвычайно высокий суммарный риск развития ИБС, в метаболический синдром (МС) [4, 5]. В настоящее время проблема МС приобретает первостепенное значение из-за высокой распространенности, которая составляет от 5 до 20%, а также в связи с результатами проведенных крупных многоцентровых исследований (Фремингенское исследование и другие), продемонстрировавших тесную взаимосвязь между артериальной гипертензией и другими компонентами МС [1, 3]. Поэтому на сегодняшний день актуальной задачей является своевременность лечения, включающего медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции метаболических нарушений, а при выборе антигипертензивных препаратов учет их метаболической активности и органопротекторного действия.

Результаты крупных исследований (UKPDS, ABCD, CAPPР) убедительно продемонстрировали, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) достоверно уменьшают частоту развития осложнений артериальной гипертензии. Наряду с доказанной их метаболической нейтральностью и выраженным органопротекторным эффектом ИАПФ определяют как препараты первого ряда в лечении артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, диабетической нефропатии. Отсутствие влияния на углеводный и липидный обмены, хорошая переносимость создают те преимущества перед другими классами антигипертензивных препаратов, которые позволяют принимать их в течение продолжительного времени без риска развития тяжелых побочных реакций. Установленным является факт, что ИАПФ оказывают положительное воздействие не только благодаря непосредственному снижению артериального давления (АД), но и за счет своего органопротекторного эффекта. Это подтвердили результаты многочисленных исследований (HOPE, SAVE), в которых было доказано, что ИАПФ значительно снижают частоту развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, гипертрофии левого желудочка, церебрального атеросклероза, гипертензивной и диабетической нефропатии, улучшают показатели выживаемости [2]. Способность ИАПФ блокировать АПФ, в результате чего снижается концентрация ангиотензина II, повышается содержание брадикинина и простагландинов, приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления [6, 8]. При изучении влияния ИАПФ на функцию эндотелия был показан ангиопротекторный эффект данных препаратов. ИАПФ восстанавливают баланс вазоактивных эндотелиальных факторов (повышение секреции эндотелием оксида азота, уменьшение выработки эндотелина I), что нормализует тонус сосудов. Благодаря способности расширять выносящие артериолы клубочков, снижать внутриклубочковое гидростатическое давление и проницаемость мембраны клубочков осуществляется нефропротекторный эффект ИАПФ [1, 7].

Одним из наиболее перспективных и широко применяемых в настоящее время ИАПФ является представитель 3-го поколения ИАПФ лизиноприл. Данные, полученные в исследовании STOP-2, продемонстрировали высокую антигипертензивную эффективность лизиноприла, которая не уступала по эффективности таким антигипертензивным препаратам, как b-адреноблокаторы и диуретики. В исследовании GISSI-3 лизиноприл улучшал показатели выживаемости пациентов при назначении его с первых суток, а также уменьшал частоту развития сердечной недостаточности. У больных с сахарным диабетом и нормальными показателями АД, входивших в исследование EUCLID, было продемонстрировано нефропротекторное действие лизиноприла, который уменьшал проявления микроальбуминурии.

В настоящее время ИАПФ рассматриваются кардиологами, эндокринологами, нефрологами в качестве одной из самых перспективных групп лекарственных препаратов, которые приобретают особое значение в лечении пациентов, страдающих МС с высоким риском развития ИБС.

Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности и фармакодинамических эффектов представителя ИАПФ — лизиноприла дигидрата — под торговой маркой ЛИПРИЛ производства ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод».

Материалы и методы

В исследование были включены 30 больных, их средний возраст составил 47,8±2,1 лет, из них 17 женщин и 13 мужчин, страдающих гипертонической болезнью (ГБ) II стадии. С учетом данных предыдущих исследований у 17 пациентов (11 мужчин и 6 женщин) установлено сочетание ГБ и ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения I-II ФК. У 15 пациентов были диагностированы различные проявления нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД), инсулинорезистентность, при повышении НОМА-индекса более 3). Нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) были обнаружены у 22 больных. Все исследуемые имели избыточный вес, средний индекс массы тела равнялся 31,2±1,7 кг/м2, что соответствовало ожирению I-II степени, а также проявления абдоминального ожирения (окружность талии у женщин и мужчин 91,7±2,1 и 104,5±2,7 см соответственно).

Пациенты с проявлениями повышенной чувствительности к лизиноприлу, выраженными нарушениями функции почек, стенозом почечных артерий, аортальным стенозом, бронхиальной астмой, инфекционными и онкозаболеваниями в исследование не включались.

Из методов исследования проводили: общеклиническое обследование, определение глюкозы в крови и инсулина натощак и при проведении нагрузочного глюкозотолерантного теста, липидного спектра крови, суточное мониторирование АД, ЭКГ, велоэргометрию для верификации ИБС, двухмерную эхокардиографию.

Результаты исследования и их обсуждение

Антигипертензивная эффективность, переносимость и безопасность лизиноприла оценивали в остром фармакологическом тесте, в разовой дозе 10 мг у всех 30 пациентов после отмены гипотензивных препаратов на протяжении двух суток. Препарат назначали в 8 часов утра, после чего в положении сидя через 0,5; 1, 2, 4, 8, 12 и 24 часа контролировали АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и возможные побочные реакции исследуемого лекарственного средства. Критерием эффективности препарата считали снижение АД менее 140/90 мм рт. ст. или не менее чем на 10% от исходного уровня. Результаты острого фармакологического теста продемонстрировали снижение систолического АД у 72% и диастолического АД у 77% больных. Сохранение антигипертензивного эффекта через 24 часа наблюдалось у 69% обследуемых.

Следующим этапом исследования стало изучение антигипертензивного эффекта препарата ЛИПРИЛ в хроническом фармакологическом тесте на протяжении 8 недель. На начальном этапе препарат назначали в дозе 10 мг в сутки. При отсутствии антигипертензивного эффекта, который оценивался на протяжении первой недели приема препарата, снижение АД менее 140/90 мм рт. ст. или 10% от исходного, дозу препарата увеличивали до 20 мг в сутки. Эффективность лекарственного средства контролировали ежедневно, при необходимости дозу лизиноприла повышали до 30 и 40 мг в сутки. При анализе полученных данных было выявлено, что средняя доза препарата составила 15 мг, максимальная — 25 мг в сутки для пациентов с ГБ II степени, ожирением I степени, в то время как у более тяжелого контингента больных с ГБ II степени, ожирением II степени, НТГ или СД средняя суточная доза равнялась 25 мг, а максимальная достигала 40 мг.

В исходе и после окончания 8-недельного приема препарата проводили суточное мониторирование АД, двухмерную эхокардиографию, биохимическое исследование крови.

Анализ полученных данных продемонстрировал отсутствие значимого влияния исследуемого препарата на ЧСС у пациентов на протяжении двухмесячного приема (р>0,05). Убедительные результаты получены при оценке антигипертензивного действия лизиноприла на показатели максимальных значений АД, суточного профиля АД у пациентов при проведении суточного мониторирования АД в исходе и конце лечения. Отмечается достоверное уменьшение (р<0,05) максимальных значений систолического и диастолического АД в конце 8-недельного курса лечения ЛИПРИЛом по сравнению с исходными показателями (табл. 1). Среднесуточное снижение максимальных значений систолического и диастолического АД составило 17,8 и 20,8% соответственно. Обращает на себя внимание положительное влияние данного препарата на показатели суточного профиля АД. Так, количество пациентов, у которых до начала лечения отмечался суточный тип кривой «non-dipper», уменьшилось к концу исследования с 41,7 до 22,2%, а число пациентов «night piker» сократилось с 16,6 до 11,1%. Необходимо отметить, что последняя категория пациентов была самой тяжелой в клиническом плане и для достижения положительного антигипертензивного эффекта им требовалось назначение более высоких доз лизиноприла (25 мг в сутки), а иногда и двухразового приема (по 20 мг).

На фоне приема препарата ЛИПРИЛ по результатам двухмерной эхокардиографии была установлена тенденция к повышению сократительной способности левого желудочка (ЛЖ), что проявилось в увеличении фракции выброса на 5,3% и уменьшении конечно-систолического объема ЛЖ на 7,2% (табл. 2). Остальные показатели структурно-функционального состояния миокарда оставались без динамики, что может быть связано с недостаточно длительным приемом препарата.

По данным биохимических исследований крови, существенного влияния на показатели глюкозы крови не было отмечено, в то время как при анализе липидного спектра крови наблюдалась тенденция к снижению уровней общего холестерина, триглицеридов и ЛПНП, что может быть связано с соблюдением гиполипидемической диеты и снижением массы тела пациентами за указанный срок наблюдения (табл. 3).

Таким образом, результаты острого и хронического фармакологического теста свидетельствуют о выраженном антигипертензивном эффекте препарата ЛИПРИЛ, его хорошей переносимости (побочный эффект в виде сухого кашля был обнаружен только у одного пациента), об отсутствии негативного влияния на состояние углеводного и липидного обменов и позитивном влиянии на сократительную способность миокарда. Все вышесказанное позволяет считать ЛИПРИЛ препаратом выбора при лечении артериальной гипертензии у больных, страдающих метаболическим синдромом.

Выводы

  1. Продемонстрирована высокая антигипертензивная эффективность препарата ЛИПРИЛ производства ЗАТ НВЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод» при лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом.
  2. Рекомендуемая доза препарата ЛИПРИЛ для больных с ГБ II степени и ожирением I степени составляет 15 мг один раз в сутки, а при ГБ II степени, ожирении II степени, НТГ или СД она должна быть увеличена до 25 мг один раз в сутки (максимальная доза — 40 мг в сутки).
  3. Препарат ЛИПРИЛ производства ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод» проявил метаболическую нейтральность к углеводному, липидному обмену и продемонстрировал позитивное влияние на сократительную способность левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом.

Литература

  1. Артеріальна гіпертензія — медико-соціальна проблема. Методичний посібник. К., 2002, 101 с.
  2. Лутай М.И. Ангиопротекторное, противоатеросклеротическое действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента//Украинский кардиологический журнал, 2002, №6 (додаток), с. 4-12.
  3. Маньковский Б.Н. Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. К., Морион, 2001, 72 с.
  4. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1998 dec; 37 (12): 1595-607.
  5. Reaven G.M. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia role in hypertension, dyslipidemia and coronary heart disease. Amer Heart J 1991; 1283-8.
  6. Schrier R.W., Estacio R.O. Additional follow-up from the ABCD trial in patients with type 2 diabetes and hypertension. N Engl J Med 2000;343:1969.
  7. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией //Кардиология, 1997, №12, с.37-41.
  8. Fabiani M.E., Dinh D.T., Nassis L. Angiotensin-converting enzyme: Basic properties distribution and functional role// Hypertension.-200.-P.90-100.