Можливості Корвітину в лікуванні хворих з гострим коронарним синдромом За матеріалами конгресу Європейського товариства кардіологів (Мюнхен, Німеччина, 28 серпня – 1 вересня 2004 р.)

О.М. Пархоменко, д.м.н., професор; С.М. Кожухов; Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ

У рамках конгресу нами була представлена доповідь «Обмеження зони некрозу у хворих гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST шляхом блокади ліпоксигеназ: клінічна ефективність та довгострокові результати».
У роботі викладено результати вивчення короткострокової клінічної ефективності та впливу на віддалений прогноз (5-річне виживання) модулятора оксиду азоту (NO) та блокатора ліпоксигеназ кверцетину (Корвітину для ін’єкцій) у хворих на гострий інфаркт міокарда (ГІМ) з елевацією сегмента ST.

Загальновідомо, що смертність від ГІМ за останні 20 років значно зменшилася завдяки оптимальному використовуванню медикаментозних засобів, впровадженню в клінічну практику методів реканалізації інфарктобумовлюючої коронарної артерії (ТЛТ, ПТКА).
На наш погляд, зважаючи на результати фундаментальних експериментальних досліджень, результати лікування хворих на ГІМ можуть бути поліпшені. Одним із таких аспектів є ішемічне та реперфузійне пошкодження. Реперфузія міокарда (спонтанна, фармакологічна, механічна) сприяє усуненню ішемічної дисфункції клітин та попереджає некроз. Але відновлення кровотока часто супроводжується поглибленням пошкодження міокарда, обумовленого реперфузійним пошкодженням, що включає «приголомшення» міокарда (stunning), феномен невідновлення кровотока на рівні тканини, через пошкодження мікроциркуляторного русла (no-reflow phenomenon), реперфузійними аритміями та ін.
Незважаючи на велику кількість експериментальних досліджень, де були показані позитивні властивості багатьох ліків, застосування більшості препаратів у клінічній практиці не підтвердило даних досліджень на тваринах. Тому на сьогодні методи захисту міокарда від ішемічного та реперфузійного пошкодження (методи кардіопротекції) продовжують інтенсивно розроблятися.
Робота базується на обстеженні 198 хворих ГІМ (середній вік 53,2±0,7 року), госпіталізованих через 3,7±0,18 години від початку захворювання. Шляхом випадкової вибірки сформовано дві групи хворих, зіставних за початковими клініко-анамнестичними даними і застосованою терапією (табл. 1 та 2).
Контрольна група (105 хворих) отримувала стандартну терапію, у досліджуваній групі (93 хворих) додатково призначали Корвітин за наступною схемою (патент України №37575А): 0,5 г 10% препарату, розчиненого в 50 мл фізіологічного розчину NaCI, шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 20 хвилин вводили зразу після госпіталізації хворого ГІМ. Потім інфузію повторювали через 2 та 12 годин у такій самій дозі. На 2-гу та 3-тю добу Корвітин вводили двічі по 0,5 г з інтервалом 12 годин, на 4-ту та 5-ту добу – однократно в дозі 0,25 г. При проведенні реваскуляризації міокарда (ТЛТ, ПТКА) інфузію розпочинали до початку процедури.
Оцінювали клінічний перебіг захворювання, дані двомірної ехокардіографії, динаміку формування зони некрозу, концентрацію NO та лейкотрієну С₄ в сироватці крові, комбіновану кінцеву точку (смерть, нефатальний інфаркт міокарда, нестабільну стенокардію). Статистичний аналіз проводився за допомогою програмного забезпечення SPSS 12,0.
Клінічний аналіз показав, що на фоні застосування Корвітину протягом 1-ї доби ГІМ значно рідше виникали рецидиви ангінальних болів, зменшувалася потреба в наркотичних аналгетиках з метою знеболювання, а також рідше спостерігалися атріовентрикулярні блокади (рис.1).
Частота реєстрації шлуночкової екстрасистолії зменшувалася на 3-тю (на 45,2%, р<0,001) і 7-му (на 42,5%, р<0,001) добу захворювання. Крім того, відмічалося зменшення частоти гострої лівошлуночкової недостатності III класу за Т. Killip (1,1 і 10,5%, р<0,01) протягом 1-ї доби і гострої лівошлуночкової недостатності II-III класу на 3-тю (20,3 і 27,6%, р<0,05) та 7-му (2,2 і 11,4%, р<0,01) добу ГІМ.
Раннє призначення Корвітину позитивно впливало на кардіогемодинаміку шляхом зменшення дилатації порожнини лівого шлуночка, що виявилося відсутністю змін кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного індексів, тоді як у контрольній групі спостерігалася тенденція до збільшення кінцево-діастолічного індексу на 7-му і 10-ту добу ГІМ. Фракція викиду лівого шлуночка збільшувалася в обох групах, але приріст її на 10-ту добу інфаркту міокарда був більш значним у групі Корвітину (8,8%, р<0,01) проти 5,9% (р<0,05) у контролі (рис. 2).
Маса некротизованого міокарда і швидкість формування зони некрозу є також вагомими чинниками, які обумовлюють летальність і віддалений прогноз у хворих на інфаркт міокарда. Під час аналізу динаміки формування зони некрозу виявлено зменшення остаточної маси некротизованого міокарда при застосуванні Корвітину на 26,4% (45,35±2,12 г/екв і 60,59±2,86 г/екв, р<0,001), що досягалося скороченням часу нормалізації активності креатинфосфокінази і її МВ фракції в сироватці крові (в середньому на 8,1 і 9,4 год відповідно; р<0,001) (рис. 3).
Одним із вагомих механізмів кардіопротекторної дії Корвітину при ГІМ є його вплив на метаболічні процеси формування ішемічного і реперфузійного пошкодження. Препарат стабілізує мембрани кардіоміоцитів шляхом інгібування перекисного окислення ліпідів – достовірне зниження дієнових кон’югатів. У клінічних умовах доведена його здатність гальмувати активність ліпоксигеназ, що виявлялося стійким зниженням кількості лейкотрієну С₄. Аналіз динаміки змін нітрит-аніону показав, що під дією Корвітину стаціонарний рівень циркулюючого метаболіту NO (NO₂–) значно знижувався, у порівнянні з контрольною групою, тим самим попереджалися токсичні ефекти його високих концентрацій.
Через 5 років проведено аналіз виживання пацієнтів. Оцінювався комбінований кінцевий показник: загальна смертність, нефатальний інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія. Кінцева точка настала в 21,1% випадків у групі Корвітину і в 38,8% – у контролі (р<0,05) (рис. 4).

Висновки
• Корвітин є метаболічно активним препаратом з кардіопротекторними властивостями.
• Препарат добре переноситься хворими, він не впливає на артеріальний тиск, не змінює частоту серцевих скорочень.
• Ця форма кверцетину сприяє поліпшенню клінічного перебігу гострого періоду інфаркту міокарда, скорочує час формування зони некрозу і зменшує ступінь некротизації міокарда, зменшує дилатацію порожнини лівого шлуночка і покращує загальну скоротливу здатність міокарда.
• Препарат рекомендується включати до схеми терапії хворих на гострий інфаркт міокарда в перші 12-24 години як при проведенні реваскуляризації міокарда, так і на фоні базисної терапії.
• Враховуючи те, що на фоні лікування Корвітином хворі краще виживають, необхідне подальше вивчення механізмів дії препарату.