Рекомендовані схеми діагностики та лікування пацієнтів з некоронарогенними хворобами та вадами серця

Рекомендовані схеми діагностики та лікування пацієнтів з некоронарогенними хворобами та вадами серця

Захворювання серця – одна з найактуальніших проблем сучасної медицини. Висока поширеність серцево-судинної патології, труднощі її профілактики і лікування, загроза виникнення невідкладних станів вимагають певної уніфікації у підходах до діагностики та лікування. Пропонуємо до уваги читачів стандартні схеми діагностики та лікування некоронарогенних хвороб та вад серця.

Робоча група: В.М. Коваленко, член-кореспондент АМН України; Є.М. Нейко, академік АМН України; К.М. Амосова, член-кореспондент АМН України, та ін.

Функціональні

Нейроциркуляторна астенія (дистонія)

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальний та біохімічний аналіз крові (зміни відсутні)
  • ЕКГ (зміни відсутні або незначні неспецифічні)
  • ЕхоКГ (відсутні зміни клапанного апарату і гемодинамічних параметрів, можлива наявність пролапсу мітрального клапана)

За необхідності:

  • Рентгенографія органів грудної клітки (відсутність змін з боку серця)
  • 24-годинне моніторування ЕКГ та АТ (відсутність змін або незначні порушення ритму та провідності серця, лабільність ЧСС та АТ)
  • ВЕМ (відсутність критеріїв ішемії міокарда)

Обсяг лікувальних заходів

Обов’язкові:

  • Седативні засоби
  • Психотропні засоби
  • Блокатори α-адренорецепторів (тахікардія > 100, симпатоадреналові кризи)
  • Антиаритмічні препарати
  • Препарати красавки чи атропіну сульфату

За наявності показань:

  • Блокатори α-адренорецепторів
  • Блокатори кальцієвих каналів
  • Спазмолітики
  • Адаптогени
  • Лікувальна фізкультура, фізіотерапія
  • Загальнозміцнювальна терапія, фітотерапія

Критерії ефективності лікування

  • Поліпшення загального стану, зменшення основних скарг
  • Нормалізація АТ, ЧСС
  • Підвищення толерантності до фізичного навантаження
  • Стабілізація вегетативного забезпечення серцево-судинної системи
  • Нормалізація психоемоційного стану

Метаболічні та дегенеративні (дистрофічні)

Кардіоміопатія внаслідок ендокринних хвороб, порушень харчування та метаболізму

Тиреотоксичне серце
Подагричне серце
Міокардіофіброз
Дегенерація міокарда та ін.
Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальний і біохімічний аналіз крові, сечі
  • ЕКГ (гіпертрофія лівих відділів серця, порушення ритму серця або провідності)
  • ЕхоКГ (ознаки дилатації порожнин серця без змін клапанного апарату, зниження скоротливої функції серця)
  • Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (неспецифічне збільшення розмірів серця)
  • Ендокринологічні тести

За наявності показань:

  • ВЕМ (відсутність критеріїв ішемії міокарда)
  • 24-годинне моніторування ЕКГ (неспецифічні порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
  • Зондування порожнин серця та коронарна ангіографія при проведенні диференційної діагностики з ІХС

Обсяг лікувальних заходів

  • Лікування хвороби, що є першопричиною
  • Лікування серцевої недостатності
  • Діуретики
  • Інгібітори АПФ
  • Блокатори α-адренорецепторів
  • Дигоксин (тахісистолічна форма фібриляції передсердь)
  • Периферичні вазодилататори
  • Антиаритмічна терапія

Критерії ефективності лікування

  • Поліпшення клінічного стану
  • Позитивна динаміка ЕКГ, ЕхоКГ-показників
  • Підвищення толерантності до фізичного навантаження
  • Зниження частоти госпіталізацій

Запальні (у тому числі інфекційні, паразитарні)

Ревматизм та хронічні ревматичні хвороби (вади серця)

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальний аналіз крові (швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), лейкоцити, гемоглобін), біохімічні, серологічні (білки, білкові фракції, С-реактивний протеїн, фібриноген, титри антистрептококових і комплементзв’язувальних антитіл)
  • ЕКГ (гіпертрофія лівих або правих відділів серця, порушення ритму серця або провідності)
  • ЕхоКГ, включаючи доплерівське дослідження (ознаки ураження клапанів серця, наявність градієнта тиску або регургітації на клапанах)
  • Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (збільшення відповідних відділів серця)
  • Консультація кардіохірурга

За наявності показань:

  • Імунологічні дослідження крові (В- і Т-лімфоцити, НСТ-тест з нейтрофільними гранулоцитами, циркулюючі імунні комплекси)
  • 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
  • Коагулограма
  • Зондування порожнин серця
  • Коронарна ангіографія

Обсяг лікувальних заходів

Обов’язкові:

  • Нестероїдні протизапальні препарати
  • Антибіотики
  • Десенсибілізуючі препарати
  • Метаболічні препарати
  • Пеніцилінопрофілактика впродовж року (бензатин бензилпеніцилін)

За наявності показань:

  • Глюкокортикоїди – за відсутності ефекту від застосування нестероїдних протизапальних препаратів
  • Інгібітори АПФ
  • Діуретики
  • Блокатори кальцієвих каналів
  • Блокатори α-адренорецепторів

За наявності фібриляції передсердь:

  • Серцеві глікозиди
  • Антикоагулянти

Оперативне лікування вади серця

Критерії ефективності лікування

  • Поліпшення клінічного стану
  • Нормалізація показників крові
  • Позитивна динаміка ЕКГ, ЕхоКГ-показників
  • Підвищення толерантності до фізичного навантаження
  • Зниження частоти госпіталізацій

Міокардит

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити), біохімічні (С-реактивний протеїн, фібриноген, тропонін-Т, лактатдегідрогеназа (ЛДГ)1, ЛДГ1/ЛДГ2, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, титри протиінфекційних антитіл)
  • Імунологічні дослідження крові (В-, Т-лімфоцити, НСТ-тест з нейтрофільними гранулоцитами, циркулюючі імунні комплекси, антитіла до запального міокарда)
  • ЕКГ (порушення ритму і провідності, неспецифічні зміни SТ-Т)
  • ЕхоКГ (ознаки систолічної та діастолічної дисфункції, збільшення лівих і правих відділів серця, регургітація на мітральному, тристулковому клапанах)
  • Ендоміокардіальна біопсія

За наявності показань:

  • 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
  • Рентгенографія органів грудної клітки
  • Радіоізотопна сцинтиграфія з індієм-111
  • Магнітно-резонансна томографія

Обсяг лікувальних заходів

  • Санація вогнищ хронічної інфекції
  • Нестероїдні протизапальні препарати
  • Антибіотики
  • Глюкокортикостероїди – за відсутності ефекту від застосування нестероїдних протизапальних препаратів
  • Десенсибілізуючі препарати
  • Препарати метаболічної дії
  • Блокатори β-адренорецепторів
  • Імуномодулюючі засоби у разі тяжкого перебігу хвороби

Критерії ефективності лікування

  • Поліпшення клінічного стану пацієнта, нормалізація показників крові
  • Позитивна динаміка ЕКГ, покращення систолічної та діастолічної функції міокарда

Інфекційний ендокардит

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальний аналіз крові (ШОЕ, гемоглобін, лейкоцити), сечі (гематурія)
  • Посіви крові на стерильність (позитивні культури крові)
  • ЕКГ (порушення ритму та провідності)
  • ЕхоКГ (наявність вегетацій, поява недостатності клапанів, ознаки систолічної та діастолічної дисфункції)
  • Рентгенографія органів грудної клітки (збільшення відповідних відділів серця)
  • Консультація кардіохірурга

За наявності показань:

  • Імунологічні дослідження
  • Комп’ютерна томографія
  • Зондування камер серця

Обсяг лікувальних заходів

  • Антибіотики – 4-6 тижнів під контролем чутливості збудника
  • Глюкокортикостероїди
  • Імуномодулюючі засоби в разі тяжкого перебігу хвороби
  • Препарати для дезінтоксикації

За наявності показань:

  • Оперативне лікування

Критерії ефективності лікування

  • Поліпшення клінічного стану хворого
  • Нормалізація показників крові
  • Негативна гемокультура
  • Позитивна динаміка ЕКГ, покращення систолічної та діастолічної функції серця

Гострий перикардит, хронічний констриктивний перикардит

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити),
  • ЕКГ (тахікардія, зниження вольтажу QRS, зміни SТ-Т)
  • ЕхоКГ (розходження листків перикарда, наявність вільної рідини, геометрія серця)
  • Рентгенографія органів грудної клітки (збільшення тіні серця з ослабленням пульсації, відсутність застою в легенях)
  • Пункція перикарда з цитологічним дослідженням перикардіального випоту

За наявності показань:

  • Комп’ютерна томографія (наявність випоту і потовщення листків перикарда)

Обсяг лікувальних заходів

  • Діуретики
  • Антибіотики
  • Нестероїдні протизапальні препарати
  • Глюкокортикостероїди
  • Перикардіоцентез

Критерії ефективності лікування

  • Поліпшення клінічного стану хворого
  • Нормалізація показників крові
  • Позитивна динаміка ЕКГ, покращання діастолічної функції серця
  • Підвищення толерантності до фізичного навантаження

Первинні морфологічні, у тому числі визначені ВООЗ та наведені в МКХ як кардіоміопатії

Дилатаційна кардіоміопатія

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальні аналізи крові та сечі (електроліти крові; креатинін та білірубін прямий і непрямий у крові; трансамінази крові; тромбіновий час)
  • ЕКГ
  • ЕхоКГ

За наявності показань:

  • Сечова кислота; білок крові
  • Коагулограма
  • Рентгенографія органів грудної клітки
  • Гормони щитовидної залози; норадреналін, ренін, альдостерон, передсердний натрійуретичний пептид у сироватці крові
  • 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
  • Ендоміокардіальна біопсія
  • Радіонуклідна вентрикулографія
  • Коронароангіографія

Обсяг лікувальних заходів

  • Обмеження споживання натрію хлориду < 3 г на добу при І-ІІ ФК; < 1,5 г на добу при ІІІ-ІV ФК СН
  • Діуретики – усім хворим за наявності клінічних ознак або схильності до затримки рідини в організмі (обов’язково в поєднанні з інгібіторами АПФ)
  • Інгібітори АПФ – усім хворим незалежно від ФК та клінічної стадії ХСН (крім непереносимості)
  • Блокатори β-адренорецепторів – усім хворим (крім протипоказань або непереносимості): доповнюють до раніше підібраного лікування діуретиками та інгібіторами АПФ, починаючи з мінімальної дози з повільним титруванням (підвищення кожні 2-3 тижні) дози до цільової
  • Дигоксин
    • усім хворим з тахісистолічною формою фібриляції передсердь
    • при синусовому ритмі – в дозі не вище за 0,25 мг на добу додатково до діуретика та блокатора β-адренорецепторів у разі клінічної необхідності
  • Спіронолактон
    • тимчасово – активна діуретична терапія для профілактики або подолання гіпокаліємії
    • тривало – у добовій дозі 12,5-25 мг у пацієнтів із ХСН III-ІV ФК як додаток до підтримувальної стандартної терапії
  • Антагоністи рецепторів ангіотензину II – замість інгібіторів АПФ у разі клінічної непереносимості останніх
  • Аміодарон
    • у хворих із пароксизмами фібриляції передсердь для профілактики останніх
    • для лікування та профілактики життєво небезпечних шлуночкових аритмій (парні екстрасистоли, шлуночкова тахікардія), які спостерігаються, незважаючи на лікування блокаторами α-адренорецепторів та інгібіторами АПФ в оптимальних дозах
    • хворим з фібриляцією шлуночків після успішної реанімації та у разі раптової серцевої смерті
  • Периферичні вазодилататори (нітропрусид натрію, нітрати) – на короткий термін (від кількох годин до кількох діб) при декомпенсації клінічного стану з ознаками легеневого застою
  • Неглікозидні інотропні засоби – у хворих із кінцевою клінічною стадією ХСН (стабільний IV ФК) з метою поліпшення гемодинаміки та симптоматичного покращення при рефрактерності до інших лікарських засобів
  • Непрямі антикоагулянти – при постійній формі фібриляції передсердь або/та тромбоемболічних ускладненнях в анамнезі

Критерії ефективності лікування

  • Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН – задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності; усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі
  • Поліпшення якості життя
  • Зниження частоти госпіталізації

Гіпертрофічна кардіоміопатія

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальні аналізи крові та сечі
  • Електроліти крові
  • Трансамінази крові
  • Тромбіновий час
  • ЕКГ (глибокі негативні зубці Т, депресія сегмента SТ, ознаки гіпертрофії ЛШ, патологічний зубець Q)
  • ЕхоКГ (асиметрична, зрідка – симетрична гіпертрофія та зниження амплітуди руху міжшлуночкової перегородки, зменшення порожнини ЛШ, систолічний рух передньої стулки мітрального клапана вперед тощо)

За наявності показань:

  • Коагулограма
  • Рентгенографія органів грудної клітки
  • 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця)
  • Радіонуклідна вентрикулографія
  • Коронароангіографія

Обсяг лікувальних заходів

  • Виключення інтенсивних фізичних навантажень
  • Блокатори β-адренорецепторів
  • Блокатори кальцієвих каналів фенілалкіламіни та бензодіазепіни (верапаміл, дилтіазем)
  • Антиаритмічна терапія
  • Хірургія: двокамерна електростимуляція

Критерії ефективності лікування

  • Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН, серцебиття, стенокардії
  • Усунення життєво небезпечних аритмій
  • Поліпшення якості життя

Вроджені вади серця

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальний аналіз крові (ШОЕ, лейкоцити, гемоглобін), біохімічний
  • ЕКГ (гіпертрофія лівих або правих відділів серця, порушення ритму серця або провідності)
  • ЕхоКГ (збільшення правих або лівих порожнин серця, ознаки ураження клапанів, наявність градієнта тиску і регургітації на клапанах)
  • Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (збільшення відповідних відділів серця)
  • Консультація кардіохірурга

За наявності показань:

  • Серологічне дослідження (білки, білкові фракції, С-реактивний протеїн, фібриноген, титри антистрептококових і комплементзв’язувальних антитіл)
  • 24-годинне моніторування ЕКГ (порушення ритму та провідності серця, відсутність критеріїв ішемії міокарда)
  • Коагулограма
  • Зондування порожнин серця
  • Коронароангіографія

Обсяг лікувальних заходів

Лікування серцевої недостатності

  • Інгібітори АПФ
  • Діуретики
  • Блокатори β-адренорецепторів
  • Блокатори кальцієвих каналів
  • Антиаритмічні засоби

За наявності фібриляції передсердь:

  • Серцеві глікозиди
  • Антикоагулянти

Оперативне лікування вади серця

Критерії ефективності лікування

  • Зникнення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН – задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності; усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі
  • Поліпшення якості життя

Пролапс мітрального клапана

Перелік діагностичних досліджень

Обов’язкові:

  • Загальний та біохімічний аналіз крові (зміни відсутні)
  • ЕКГ (зміни відсутні або незначні неспецифічні зміни)
  • ЕхоКГ (систолічне зміщення мітральних стулок вгору, мітральна регургітація, аномалія хордального апарату тощо)

За наявності показань:

  • Рентгенографія органів грудної клітки

24-годинне моніторування ЕКГ

Обсяг лікувальних заходів

  • Симтоматичне лікування
  • Антиаритмічна терапія
  • Лікування серцевої недостатності
  • Консультація кардіохірурга

Критерії ефективності лікування

  • Поліпшення клінічного стану
  • .
  • Підвищення толерантності до фізичного навантаження
  • Зниження частоти госпіталізацій.