Як попередити інсульт при фiбриляцiї передсердь

Профілактика інсульту складається з багатьох аспектів, починаючи від способу життя й закінчуючи призначенням антикоагулянтів та антигiпертензивних препаратів. Зважаючи на те що смертність від гострих порушень мозкового кровообігу зростає з кожним роком, їх попередження є надзвичайно важливим завданням.

На І Національному конгресі «Інсульт та судинно-мозковi захворювання» доктор медичних наук, професор кафедри кардiологiї та функцiональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика Олег Йосипович Жарінов розглянув важливі питання з профілактики інсульту у хворих із фібриляцією передсердь.

Як на сьогодні класифікують фібриляцію передсердь?

Сучасна класифікація фiбриляцiї передсердь (ФП) передбачає виділення чотирьох клiнiчних форм:

• перший епізод;
• пароксизмальна форма – епізоди, що проходять самі або легко усуваються введенням антиаритмiкiв;
• персистуюча форма – епізоди, що самі не проходять, але потенційно відновити синусовий ритм можливо;
• перманентна (постійна) форма – кардiоверсiя не дає змоги відновити синусовий ритм, або його відновлення небезпечне для життя хворого.

До речі, розділення пароксизмальної i персистуючої форм відбулося відносно недавно, i однією з причин цього поділу була необхідність акценту на доцiльностi проведення антикоагулянтної терапiї в пацiєнтiв із персистенцiєю (напад триває не менше 48 годин). Вважається, що тривалість порушення ритму понад 2 доби є підставою для призначення антикоагулянтної терапії, принаймні на перiоди підготовки та після відновлення синусового ритму серця.

Чому хворі з ФП становлять значний інтерес для неврологiї?

У пацiєнтiв із ФП загальний ризик серцево-судинних ускладнень зростає удвічі, а ризик розвитку інсульту – вп'ятеро. Пацiєнти з ФП – це та категорія кардіологічних хворих, у яких ризик розвитку гострих порушень мозкового кровообiгу (основного ускладнення ФП) дуже високий, причому це стосується як пацiєнтiв із пароксизмальною, так i з персистуючою та постійною формами ФП.

Разом із тим між теоретичними досягненнями в профілактиці інсульту у хворих із ФП та практикою існує відчутна різниця. Це пов'язано з тим, що узгоджені та зафiксованi в міжнародних стандартах методи профілактики інсульту в клiнiчнiй практиці використовуються недостатньо.

За даними Фремiнгемського дослідження, ризик розвитку інсульту при серцево-судинній патологiї при ФП більший, ніж у пацiєнтiв з ішемічною хворобою серця, артеріальною гіпертензією (АГ) i навіть серцевою недостатністю.

Якщо екстраполювати на ситуацію в нашій країні дані світових і невеликих вітчизняних епідеміологічних досліджень (наприклад, дослідження Національного наукового центру «Інститут кардiологiї ім. М.Д. Стражеска» АМН України), то можна вважати, що в Українi кiлькiсть пацiєнтiв із ФП наближається до 1 млн. А враховуючи те, що середнiй ризик розвитку iнсульту при ФП становить 5-7%, кiлькiсть пацiєнтiв з інсультами та транзиторними ішемічними атаками (ТІА) може становити близько 50 тис. на рік. Це колосальна цифра, але її можна зменшити. Ми маємо результати метааналізу контрольованих досліджень, що свідчать про можливість у деяких ситуаціях зменшити цей ризик на третину чи навіть на дві третини за умови адекватного проведення антитромботичної терапiї.

Що ж може i повинен робити лікар у повсякденній клiнiчнiй практиці для профілактики інсульту?

Відносно профілактики інсульту в кардіологічних хворих насамперед слід говорити про профілактику кардiоемболiчного інсульту в пацiєнтiв із ФП (хоча у них можуть спостерігатися й інші види інсульту).

Достовірним методом виявлення тромбів у порожнині серця є ехокардiографiя. Проте для ефективного їх виявлення необхідно знати не лише найпоширеніші локалiзацiї тромботичних згустків, а й усі можливі. Виявлення тромбу в порожнинах серця є підставою для надзвичайно активної профiлактичної терапiї, але далеко не завжди виявляються тромби i далеко не завжди інсульти виникають у пацiєнтiв із великими тромбами. Таким чином, лише на основі ехокардiографiчного дослідження не можна передбачити ризик виникнення інсульту.

Коли лікар має справу з пацієнтом із ФП, він завжди опиняється перед вибором: чи лише контролювати частоту серцевих скорочень (ЧСС) i призначати антикоагулянтну терапію, чи спробувати відновити синусовий ритм i потім його підтримувати? Відповідь на це питання дати не завжди легко, i вона залежатиме від багатьох чинників (ефективності та безпеки препаратів, якості життя, вартості лікування).

Ще кілька років тому в лiкуваннi ФП антикоагулянти використовувалися лише в разі постiйної форми захворювання. У низці досліджень при порівнянні виживання пацiєнтiв із відновленим та невiдновленим синусовим ритмом суттєвої різниці не виявлено, але найцiкавiшим є те, що результати найбільше залежали від того, чи призначались антикоагулянти. Якщо на тлі відновлення ритму антикоагулянти не призначалися, то в цієї групи хворих істотно збільшувалася кiлькiсть iнсультiв. Якщо ж антикоагулянти застосовувалися, то ризик виникнення інсульту залежав від адекватності призначеного лікування. Адекватна антикоагулянтна терапiя разом із утриманням синусового ритму зменшувала ризик інсульту порівняно з групою, в якій обмежувалися контролем ЧСС.

Отже, зрозуміло, що навіть не відновлюючи ритму серця, все одно потрібно вводити антитромботичнi засоби з метою профілактики тромбоемболiчних ускладнень, i передусім інсульту.

Як впливає вік пацiєнтiв на ризик розвитку інсульту?

Враховуючи те, що з віком частота ФП у популяцiї зростає, можна зробити висновок, що й ризик інсульту дуже залежить від віку. Це найактуальніше для пацiєнтiв похилого та старечого віку, оскільки в цих вікових категоріях частота ускладнень різко збільшується. На жаль, саме вони отримують найменшу кiлькiсть засобів профілактики інсульту, очевидно, через побоювання виникнення побічних ефектів.

Які ще є фактори ризику розвитку інсульту?

Серед основних факторів ризику (АГ, цукровий дiабет, жіноча стать) дуже потужним чинником є попередньо перенесений інсульт. Це ще одна категорія пацiєнтiв, які потребують активної вторинної профілактики. В останніх рекомендаціях європейського та американського товариств чітко виділено групи ризику:

• група високого ризику – раніше перенесені інсульти або ТІА, емболiї, мітральний стеноз, штучні клапани серця;
• група помірного ризику – вік за 75 років, АГ, серцева недостатність, цукровий діабет;
• група низького ризику – жіноча стать, вік 65-74 роки, ішемічна хвороба серця, тиреотоксикоз.

Як використовувати ці критерії у клiнiчнiй практиці?

Якщо пацієнт має хоча б один фактор високого ризику, він потребує пожиттєвого призначення антикоагулянтної терапiї з контролем її ефективності. Якщо є лише один фактор помірного ризику, необхідно індивідуально обговорювати з пацієнтом чи самостійно вирішувати доцiльнiсть призначення або аспірину, або прямих антикоагулянтiв. Якщо ж у пацієнта є лише фактори низького ризику, то достатньо призначити лише аспірин.

Яким чином контролювати ефективність та безпечність антикоагулянтного лікування?

При застосуванні непрямих антикоагулянтів використовують протромбiновий індекс, але значно точнішим є міжнародне нормалiзацiйне спiввiдношення (INR), яке має бути на рiвнi 2-3. Визначення цього показника вже доступне у багатьох лабораторіях нашої країни. Контроль адекватності терапiї важливий тому, що при низьких дозах антикоагулянтів не досягається потрібний ефект, а при високих – підвищується ризик розвитку внутрішньочерепних кровотеч. При застосуванні гепаринів оцінюють активований частковий тромбопластиновий час.

Отже, пацієнти з ФП потребують особливої уваги з боку лікарів. Враховуючи велику ймовірність виникнення у них гострого порушення мозкового кровообігу, слід зазначити, що дуже важливе місце в профілактиці цього захворювання посідає антикоагулянтна терапія. Рішення про доцiльнiсть призначення прямих антикоагулянтів чи звичайного аспірину має ґрунтуватися на рекомендаціях міжнародних товариств i вирішуватись індивідуально в кожному випадку.