Миксома сердца и миксома предсердия: патофизиология, диагностика, терапия

Миксома сердца - наиболее распространенное первичное новообразование этого органа. В подавляющем большинстве случаев такие опухоли локализуются в левом предсердии и имеют доброкачественный характер. Однако, учитывая локализацию миксом в жизненно важном органе и определенные трудности в их диагностике, такие новообразования нередко фатальны.

На долю миксом приходится от 40% до 50% всех первичных опухолей сердца. Около 90% всех миксом являются солитарными опухолями, расположенными на ножке, причем в 75%-85% случаев они локализуются в полости левого предсердия. Соответственно до 25% миксом расположены в правом предсердии. В большинстве случаев миксомы являются спорадическими новообразованиями. До 10% таких опухолей имеют семейный характер с аутосомно-доминантным типом наследования. Множественные миксомы наблюдаются приблизительно в 50% всех случаев таких опухолей семейного характера и чаще расположены в желудочках (13% против 2% при спорадической миксоме).

Патофизиологияи гистология миксом

Миксомы являются полипоидами круглой или овальной формы. Консистенция их желеобразная, поверхность опухоли гладкая либо ворсинчатая, цвет обычно белый, желтоватый или коричневый. Наиболее частым местом прикрепления ножки миксомы является граница овальной ямки в левом предсердии, хотя в некоторых случаях такие опухоли развиваются из задней или передней стенки левого предсердия, либо из ушка предсердия. Степень подвижности опухоли определяется расстоянием до межпредсердной перегородки и длиной ножки миксомы.

Хотя гистологически миксомы предсердия обычно являются доброкачественными опухолями, существует вероятность рецидива вследствие неполной резекции в ходе операции либо из-за малигнизации. В некоторых случаях наблюдается рецидив миксомы в новом месте из-за внутрисосудистой опухолевой эмболии. Риск рецидива повышен у пациентов с наследственными формами миксомы.

Симптомы миксомы сердца обусловлены нарушением сердечной функции из-за механического воздействия или эмболизацией и более выражены в тех случаях, когда опухоль локализуется в левых отделах сердца, имеет гроздевидную структуру и ее диаметр превышает 5 см. Поскольку такие опухоли богаты кровеносными капиллярами и имеют рыхлую структуру, они являются причиной большинства случаев опухолевой эмболии, которая наблюдается у 30%-40% больных. Место развития эмболии зависит от локализации новообразования (левое или правое предсердие) и наличия внутрисердечного шунта. В научной литературе имеется сообщение о клиническом случае множественных периферийных аневризм легочной артерии, связанных с миксомой правого предсердия. В большинстве аневризм имелись тромбы, однако аневризмы уменьшились в размерах после исчезновения тромбов, что было вызвано хирургическим удалением миксомы правого предсердия. С другой стороны, наблюдалось некоторое увеличение отдельных аневризм.

Исследования сообщают, что полипоидные опухоли связаны с более высоким риском развития системной эмболии по сравнению с новообразованиями круглой формы (58% vs. 0%). Кроме того, при полипоидных опухолях чаще наблюдается пролапс новообразования в желудочек. Пролапс опухоли через митральный клапан или через трехстворчатый клапан может привести к разрушению кольца клапана либо его створок. В ходе одного исследования у 19% пациентов с крупными миксомами предсердия была обнаружена мерцательная аритмия. Размеры миксом могут значительно варьировать – от 1 см до 15 см в диметре, при этом скорость роста опухоли точно не установлена. В статье об одном клиническом случае сообщается о том, что скорость роста миксомы правого предсердия составляла 1,36 х 0,03 см\месяц. Миксомы являются богато васкуляризованными опухолями, причем их неоваскуляризация может происходить за счет ответвления коронарной артерии. В научной литературе имеется сообщение о клиническом случае кровоизлияния в миксоме левого предсердия.

Доказано, что миксомы обладают способностью продуцировать различные факторы роста и цитокины, включая фактор роста эндотелия сосудов (VEGF); это приводит к ангиогенезу, росту опухоли и повышенной экспрессии провоспалительного цитокина интерлейкин 6.

Миксома: этиология

В большинстве случаев миксомы предсердий развиваются спорадически и их точная физиология неизвестна.

Миксомы семейного характера наследуются по аутосомно-доминантному типу.

Синдром Карнея (комплекс Карни, синдром Карни) является генетически гетерогенным и вызван дефектом в более чем 1 гене. Этот синдром является причиной 7% всех миксом предсердий вне зависимости от возраста и пола. Описаны аномалии в коротком плече хромосомы 2 (Карни) и хромосомы 12 (вирусный онкоген Ki-ras). В описании одного клинического случая имеется информация о мутации со сдвигом рамки генетического кода в экзоне 2 гена, вызывающего комплекс Карни, и гене регуляторной субъединицы альфа1 цикло-АМФ-зависимой протеинкиназы А (PRKAR1A).

В настоящее время связь между миксомой сердца и вирусами простого герпеса тип 1 и тип 2 не установлена.

Около 75% спорадических миксом поражают женщин, хотя в случае миксом семейного характера гендерная предрасположенность не так выражена. Миксомы обнаруживались у пациентов в возрасте 3-83 года. Средний возраст пациентов с спорадической миксомой 56 лет, а с миксомами семейного характера – 25 лет.

Миксома: симптомы

Почти у 20% пациентов симптомы могут отсутствовать, а опухоль обнаруживается случайно – в ходе диагностических исследования по поводу других заболеваний.

В большинстве случаев клиническая картина зависит от размера опухоли, ее мобильности и локализации.

Обычно наблюдается один или более симптомов из следующей триады:

явления эмболии (у 30%-40% пациентов);
обструкция интракардиального кровотока (почти у 50% больных);
конституциональные симптомы (у 20%-60% пациентов).

Очень часто специфические симптомы отсутствуют, а имеющиеся жалобы сводятся к следующим пунктам:

одышка;
ощущение сердцебиения, связанное с трепетанием предсердий;
отеки нижних конечностей;
гепатомегалия;
ангинозная боль;
обмороки;
кашель;
отек легких.

Среди основных конституциональных симптомов при миксоме можно назвать такие:

чувство постоянной усталости;
субфебрильная температура;
боли в мышцах;
боли в суставах;
снижение массы тела.

Кроме того, миксома может стать причиной развития недостаточности как левых, так правых отделов сердца.

Основные симптомы недостаточности левых отделов сердца при миксоме:

одышка при физической нагрузке (в 75% случаев), которая может прогрессировать до одышки в положении лежа, пароксизмального ночного диспноэ и отека легких.

Эти симптомы вызваны обструкцией в отверстии митрального клапана. Повреждение митрального клапана может привести к его недостаточности.

Основные симптомы недостаточности правых отделов сердца при миксоме:

у пациентов наблюдается утомляемость и периферические отеки;
вздутие живота, связанное с асцитом, развивается редко; вместе с тем, эта патология чаще наблюдается при правосторонних опухолях.

Кроме того, подобные симптомы наблюдаются на поздних стадиях прогрессирующей сердечной недостаточности, связанной с миксомой левого предсердия.

Жалобы на сильное головокружение/синкопы имеются приблизительно у 20% больных. Наиболее частой причиной этих явлений у пациентов с миксомой левого предсердия является обструкция митрального клапана. Симптомы могут варьировать в процессе изменения положения тела больного.

Симптомы, связанные с опухолевой эмболией (системной или легочной), могут развиваться как при левосторонних, так и при правосторонних миксомах.

Результатом эмболии центральной нервной системы могут стать транзиторные ишемические атаки, инсульт либо судорожные приступы.

Среди других осложнений такого характера можно назвать вызванную миксомой мозговую аневризму и метастазы миксомы, которые могут имитировать васкулит или эндокардит.

Маленькие рецидивирующие эмболы способны стать причиной развития легочной гипертензии и легочного сердца.

Вовлеченность в патологический процесс артерий сетчатки способно привести к слепоте.

Иногда миксомы правого предсердия могут стать причиной эмболии легких и инфаркта миокарда.

Кровохарканье, связанное с эмболией легких или ИМ, наблюдаются почти у 15% больных.

Боли за грудиной при миксоме наблюдаются нечасто. Их возникновение может быть объяснено эмболией коронарных сосудов.

Миксома: диагностика

В некоторых случаях симптомы миксомы левого предсердия могут быть выявлены при аускультации. Предпочтительным методом диагностики миксомы является процедура двухмерной эхокардиографии.

Физикальное обследование

При проведении физикального обследования нужно обращать внимание на следующие моменты:

яремное венозное давление может быть повышенным с выраженной волной А;
громкий первый тон сердца вызван запаздыванием закрытия митрального клапана из-за пролапса опухоли в отверстие клапана (что может напоминать клиническую картину митрального стеноза);
Р2 клапана может происходить с запаздыванием. Его интенсивность может быть нормальной либо повышенной в зависимости от наличия легочной гипертензии;

Во многих случаях прослушивается ранний диастолический звук, который называют «опухолевый всплеск». Это звук вызывается ударом опухоли об эндокардиальную стенку либо остановкой ее перемещения.

аускультативное опредление тонов S3 и S4;
при миксоме правого предсердия может наблюдаться диастолический шум (причиной которого является обструкция трехстворчатого клапана) либо пансистолический шум (из-за регургитации трехстворчатого клапана).

Общее обследование может выявить повышенную температуру, цианоз, утолщение концевых фаланг пальцев, сыпь, точечные кровоизлияния.

У пациентов с миксомой семейного характера может наблюдаться так называемый синдром Карни:

миксомы в ткани молочных желез, коже, щитовидной железе либо в нервной ткани;
пигментные опухоли кожи (лентиго, пигментированные невусы);
гиперактивность желез внутренней секреции (синдром Кушинга);
фузиформные мозговые аневризмы.

Лабораторные исследования

При подозрении на миксому лабораторные исследования являются неспецифическими и недиагностичными. Чаще всего при этой опухоли могут обнаруживаться следующие отклонения показателей анализов от референсных значений:

повышение СОЭ;
повышенный уровень С-реактивного белка и сывороточного гамма-глобулина;
лейкоцитоз;
нормохромная или гипохромная анемия. Развитие гемолитической анемии может происходить из-за механического разрушения эритроцитов опухолью.

Может быть повышен уровень сывороточного интерлейкина-6, что является также маркером рецидива.

Инструментальные исследования

Эхокардиография. Хотя транспищеводная эхокардиография обладает боле высокой чувствительностью по сравнению с двухмерной эхокардиографией, последний метод обычно достаточно эффективен для обнаружения миксом.

Это метод позволяет определить локализацию опухоли, место ее прикрепления и подвижность. Поскольку новообразование может локализоваться в разных отделах сердца, следует обследовать все 4 его камеры.

Допплеровская эхокардиография позволяет определить гемодинамические изменения, связанные с миксомой.

Транспищеводная эхокардиография. Транспищеводная эхокардиография обладает более высокой специфичностью и 100% чувствительностью по сравнению с трансторакальной эхокардиографией. Транспищеводная эхокардиография обеспечивает более высокое качество визуализации анатомических особенностей опухоли и ее ножки.

Другие методы визуализации

Рентгенография грудной клетки. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет выявить аномальную тень сердца, имитацию митрального стеноза, необычную внутрисердечную кальцификацию опухоли и отек легких.

Магниторезонансная томография (МРТ). МРТ обеспечивает полезную информацию о размерах, форме и поверхностных особенностях миксомы с помощью Т1-взвешенных изображений. А градиентное эхо способно определить подвижность опухоли.

Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография позволяет провести дифференциальный диагноз миксомы с внутрисердечным тромбом. Размеры миксомы обычно больше.

Радионуклидная визуализация. Позитронно-эмиссионная томография c фтордеоксиглюкозой при миксоме обычно не назначается.

Другие исследования. При наличии петехий биопсия кожи способна обнаружить присутствие удлиненных либо веретенообразных миксоматозных клеток с овальными, либо круглыми ядрами и четко выраженные ядрышками.

С помощью электрокардиографии можно выявить увеличение левого предсердия, мерцательную аритмию, трепетание предсердий либо нарушения электропроводимости.

При подозрении на миксому сердца проводится дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

недостаточность митрального клапана;
стеноз митрального клапана;
идиопатическая легочная артериальная гипертензия;
эмболия легочной артерии;
недостаточность трехстворчатого клапана;
трикуспидальный стеноз.

Миксома: лечение

Большинство миксом предсердий могут быть полностью удалены хирургическим путем. В последние годы для удаления миксомы применяется и малоинвазивный эндоскопический метод.

Операция по удалению спорадических миксом обычно приводит к полному излечению. Показатель рецидивирования опухоли составляет 1%-5% при спорадической миксоме и 20%-25% при генетически обусловленной опухоли. Рецидивы спустя 4 года после операции случаются крайне редко.

Врачам следует учитывать следующее:

причиной рецидива миксомы обычно является неполное иссечение опухоли, развитие новообразования из нового очага либо внутрисердечная имплантация из первичной опухоли;
расширение ареала иссечения в месте прикрепления ножки к эндокарду предсердия может обеспечить уменьшение количества предопухолевых клеток;
для закрытия хирургического дефекта можно использовать «заплатку» из специальной ткани либо париетальную пластинку перикарда;
предопухолевые клетки вокруг ножки необходимо разрушить с помощью лазерной фотокоагуляции; это исключит необходимость увеличение ареала иссечения;
для улучшения обзора обеих сторон сердца некоторые хирурги рекомендуют применять двухпредсердный доступ;
при поврежденных клапанах может понадобиться аннулопластика либо протезирование;
для выявления рецидива опухоли можно рекомендовать проведение эхокардиографии 1 раз в 2 года.

Миксома: прогноз и осложнения

Внезапная смерть наблюдается у 15% пациентов с миксомой предсердия. Причиной смерти в большинстве случаев является коронарная или системная эмболия либо нарушения кровотока в митральном и трехстворчатом клапане.

В ходе одного исследования с участием 62 пациентов с миксомой сердца актуарная 10-летняя выживаемость составила 96,8 ± 1,8%. У большинства больных после хирургической операции симптомы отсутствовали, не наблюдалось и рецидивов. Рецидивы произошли только у 2 пациентов с миксомой семейного характера.

Основные осложнения и миксомы:

застойная сердечная недостаточность;
внезапная смерть;
аритмии;
инфекции;
эмболия;
разрывы;
инфаркт миокарда.

Источник