Кардиогенный шок

Кардиогенный шок является самым тяжелым проявлением сердечной недостаточности. При кардиогенном шоке резко снижается сердечный выброс, в результате чего быстро нарастает ишемия тканей.

Классификация кардиогенного шока

Выделяют четыре формы кардиогенного шока:

истинный кардиогенный шок (развивается на фоне инфаркта миокарда);
аритмогенный (связанный с аритмиями, наиболее благоприятный прогноз);
рефлекторный (причина: сильный болевой приступ в области сердца);
ареактивный (разновидность истинного КШ, отличается высокой устойчивостью к лечению, прогноз крайне тяжелый).

У пациента с кардиогенным шоком развитие заболевания может пройти три стадии:

стадия компенсации (снижение АД не очень значительное, ухудшается кровоснабжение только периферических тканей);
стадия декомпенсации (ухудшается кровоснабжение миокарда и головного мозга, наблюдается резкое снижение АД, олигурия);
стадия необратимых изменений (выраженное кислородное голодание тканей головного мозга и миокарда; во внутренних органах из-за гипоксии появляются очаги некроза, у больного наблюдаются внутренние кровотечения).

Кардиогенный шок: причины

Чаще всего (не менее 80% всей случаев) это жизнеугрожающее состояние развивается на фоне инфаркта миокарда (ИМ). Именно кардиогенный шок чаще всего становится причиной смерти пациентов с инфарктом миокарда: в отсутствие высококвалифицированной медицинской помощи и специального оборудования летальность пациентов с кардиогенным шоком составляет 70%-90%.

Другие причины:

воздействие кардиотоксических веществ (некоторые пестициды, повышенные дозы сердечных гликозидов, резерпина);
тяжелый инфекционный миокардит, вызванный стафилококками, пневмококками, вирусом герпеса;
тампонада сердца;
тромбоэмболия легочной артерии;
разрыв миокарда.

Вероятность развития кардиогенного шока повышена у пациентов, страдающих аритмиями, сахарным диабетом, атеросклерозом, у больных со склонностью к гипертоническим кризам. Возраст также является фактором риска.

Кардиогенный шок: симптомы

Кардиогенный шок, развившийся на фоне инфаркта миокарда (в среднем 6 часов спустя после появления симптомов ИМ), как правило, проявляется после госпитализации пациента. Вместе с тем, у части больных характерные признаки могут наблюдаться еще при первичном обследовании.

У больных с кардиогенным шоком развивается гипоперфузия тканей с ее характерными симптомами:

выраженная гипотензия (АД ≤ 90/60 мм рт. ст.);
клинические признаки гипоксии тканей (олигурия, холодные конечности, спутанность сознания);
цианоз;
тахикардия, иногда сопровождающаяся аритмией;
набухание яремных вен;
периферический отек;
тошнота и рвота.

При аускультации грудной клетки выслушиваются влажные хрипы в легких, а также III и IV тоны сердца.

У большинства пациентов с кардиогенным шоком возникает сильная боль за грудиной, которая может иррадиировать в левую руку или в область шеи. В атипичных случаях боль возникает только в шее или левой руке, или в эпигастральной области.

У пациентов с сахарным диабетом, а также пожилых больных болевые ощущения могут вообще отсутствовать.

Диагностика кардиогенного шока

Эффективность лечения больных с кардиогенным шоком определяется тем, как скоро начнется проведение лечебных мероприятий, для чего необходима быстрая и точная диагностика. Применяются следующие методы:

лабораторные исследования крови;
эхокардиография;
рентгенография грудной клетки;
ангиография;
электрокардиография;
инвазивный мониторинг гемодинамики.

Лабораторные исследования. Исследования крови при подозрении на кардиогенный шок помимо общего анализа включают определение биохимических показателей функции печени (билирубин, АСТ и АЛТ) и почечной функции (уровень мочевины и креатинина).

Большую роль играет также анализ на сывороточные маркеры инфаркта миокарда (креатинкиназа, тропонин, миоглобин и лактатдегидрогеназа).

Вместе с тем, эти показатели могут быть повышенными у пациентов без кардиогенного шока, которые страдают миопатией, гипотиреоидизмом, почечной недостаточностью либо перенесли травму мышцы.

При подозрении на кардиогенный шок применяется также и исследование газового состава артериальной крови.

Визуализирующие методы исследования. Эхокардиография является ценным инструментальным методом исследования, которая способна определить точную причину кардиогенного шока, а также выявить нарушение диастолической функции и обеспечить информацию о состоянии систолической функции.

В дополнение к эхокардиографии пациенту с подозрением на кардиогенный шок назначают и электрокардиографию, так как такое исследование способно выявить нарушения в функциях стенок желудочков и клапанов.

К тому же, использование этих двух методов позволяет определить причину развития кардиогенного шока в тех случаях, когда он не связан с инфарктом миокарда (например, при тампонаде сердца, разрыве сосочковой мышцы или при сепсисе).

При рентгенографическом исследовании у пациентов с кардиогенным шоком часто выявляется недостаточность левого желудочка: перераспределение легочного кровотока, интерстициальный отек легких, увеличение теней в области корня легкого, наличие линий Керли и кардиомегалия.

Ангиография коронарных сосудов у пациентов с кардиогенным шоком позволяет определить состоянии артерий, питающих кровью сердце, и потребность в срочной реваскуляризации.

Очень часто у пациентов с кардиогенным шоком коронарная ангиография обнаруживает ишемическую болезнь сердца с многососудистым поражением.

Инвазивный мониторинг гемодинамики. Постановка катетера Сван-Ганца позволяет исключить или подтвердить другие причины кардиогенного шока, не связанные с инфарктом миокарда ( например, снижение объема циркулирующей крови или обструктивный шок). При таком исследовании на кардиогенный шок указывает давление заклинивания в легочных капиллярах выше 15 мм рт. ст. и индекс объемной скорости кровотока сердца < 1 л/мин/м².

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная при диагностике кардиогенного шока проводится со следующими заболеваниями:

синдром системной воспалительной реакции;
острый коронарный синдром;
регургитация крови при недостаточности аортального клапана;
дилатационная кардиомиопатия;
облитерирующая кардиомиопатия;
застойная сердечная недостаточность и отек легких;
регургитация крови при недостаточности митрального клапана;
тампонада сердца и перикардит;
гиповолемический шок;
геморрагический шок;
септический шок;
разрыв сосочковой мышцы.

Кардиогенный шок: лечение

Для успеха терапии важно соблюдение следующих условий:

ранняя диагностика;
немедленное начало поддерживающей терапии;
неотложное проведение коронарной реваскуляризации у пациентов с ишемией миокарда и инфарктом миокарда.

Важнейшей задачей является восстановление коронарного кровотока, а также устранение гипокалиемии, гипомагнеземии и ацидоза.

Назначение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa м показано пациентам, у которых кардиогенный шок развился после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.

Лечение кардиогенного шока кроме консервативной терапии предполагает также инвазивные методы:

установка центрального катетера, что облегчит проведение многочисленных инфузий и инвазивного контроля центрального венозного давления;
установка внутриартериального катетера для непрерывного мониторинга АД;
установка внутриаортального баллона-насоса может рассматриваться в качестве временной меры до проведения чрезкожного коронарного вмешательства либо аортокоронарного шунтирования.

Методом предпочтительного выбора при кардиогенном шоке являются чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Тромболитическая терапия является методом второго выбора и должна применяться тех случаях, когда отсутствует возможность немедленного проведения ЧКВ или АКШ.

Медикаментозная терапия при кардиогенном шоке направлена на нормализацию артериального давления, сердечного выброса и поддержку дыхания, а также на устранение основной причины заболевания. Назначение гепарина и ацетилсалициловой кислоты показано тем пациентам, у которых кардиогенный шок развился на фоне инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома.

Инотропные препараты и препараты, повышающие артериальное давление, назначаются пациентам с недостаточной перфузией тканей и адекватным внутрисосудистым объемом, так чтобы поддерживать среднее артериальное давление на уровне 60-65 мм рт. ст.

Диуретики назначаются для снижения объема плазмы и периферийного отека.

Источник