Слава Україні!

VI Международный конгресс по болезни Паркинсона и синдрому беспокойных ног. Вена, Австрия, 29-30 марта 2007 г.

VI Международный конгресс по болезни Паркинсона и синдрому беспокойных ног. Вена, Австрия, 29-30 марта 2007 г.

Ежегодный Международный конгресс по болезни Паркинсона и синдрому беспокойных ног – исключительная возможность обсудить ключевые изменения в ведении этих связанных между собой патологий, оказывающих значительное влияние на жизнь пациентов. В этом году научная программа конгресса, который состоялся при поддержке известной фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм», была сфокусирована на нарушениях дофаминовых путей при обоих состояниях.

О. Горникевич, профессор; П. Дженнер, профессор; А. Берарделли, профессор; И. Ажид, доктор медицины и философии и др.

Профессор Центра исследования головного мозга медицинского университета Вены Олег Горникевич напомнил краткую историю открытия дофамина.

– Дофамин был впервые синтезирован в лаборатории в 1910 г. как 3,4-дигидроксифенилэтиламин и отнесен фармакологией к веществам, обладающим слабыми симпатомиметическими свойствами. После открытия в 1938 г. дофаминдекарбоксилазы и серии экспериментов, показавших, что в тканях животных этот фермент катализирует образование дофамина из аминокислоты L-3,4-дигидроксифенилаланина, дофамину была отведена скромная роль метаболического промежуточного продукта в синтезе норадреналина и адреналина в организме.

В 1950-х годах было открыто наличие дофамина в тканях животных как в головном мозге, так в периферических органах. В головном мозге дофамин был найден в 1958 г., максимальные его концентрации обнаружены в ядрах базальных ганглиев. В более ранних наблюдениях было показано, что предшественник дофамина – леводопа – вызывает двигательную гиперактивность и противодействует резерпиновой «транквилизации», а резерпин, в свою очередь, истощает запасы дофамина в мозге. На основании этих данных было сделано предположение, что дофамин вовлечен в контроль движений базальными ганглиями и в развитие «резерпинового паркинсонизма».

Объединив все разнообразные данные в единую концепцию, в 1959 г. в Вене стартовало исследование дофамина в головном мозге пациентов с болезнью Паркинсона (БП), выявившее в 1960 г. тяжелый дефицит дофамина в полосатом теле. Это открытие сразу же вызвало интерес к дофаминозамещающей идее с леводопой, которая в 1961 г. была непосредственно реализована в первом успешном исследовании с леводопой у пациентов с БП. В 1962-1963 гг. был доказан дефицит дофамина в черной субстанции больных БП, что привело к открытию нигростриатного дофаминового пути и понимаю того, что потеря дофамина нигральными нейронами приводит к его стриатному дефициту. Хотя некоторые первые наблюдения были встречены довольно скептически, сегодня общепризнано, что история о дофамине/БП/леводопе – одна из самых успешных историй современной неврологии.

О фармакологии агонистов дофаминовых рецепторов рассказал профессор фармакологии Исследовательского центра нейродегенеративных болезней Королевского университета Великобритании Питер Дженнер.

– Агонисты дофамина эффективны при болезни Паркинсона и синдроме беспокойных ног (СБН). Их действие при БП опосредовано через подтипы дофаминовых рецепторов D1, D2, D3, D4 и D5, распределенных в пределах базальных ганглиев неодинаково. Кроме полосатого тела, рецепторы дофамина найдены также в бледном шаре, субталамическом ядре и таламусе. Важно, что при болезни Паркинсона дофаминергическая иннервация утрачивается во всех этих отделах, которые, как было установлено на экспериментальных моделях, играют ключевую роль в контроле двигательных функций. Влияние на различные виды рецепторов дофамина определяет клинические эффекты и развитие толерантности.

Дофаминовые агонисты можно разделить на эрголиновые (например, перголид, бромокриптин) и каберголиновые, или неэрголиновые (ропинирол, прамипексол, ротиготин). Неэрголиновые препараты оказывают более селективное влияние на определенные подтипы дофаминовых рецепторов, в основном D2/D3 рецепторы, в то время как эрголиновые производные имеют широкий спектр активности и тенденцию взаимодействовать с недофаминергическими мишенями, например норадренергическими и серотонинергическими рецепторами. Эти эффекты можно отнести к нежелательным побочным эффектам эрголиновых агонистов дофамина.

Агонисты дофамина, которые применяют в лечении болезни Паркинсона, действуют продолжительнее и имеют более длительный период полувыведения из плазмы по сравнению с леводопой. На основе теории непрерывной дофаминергической стимуляции дофаминовые агонисты, такие как прамипексол и ропинирол, меньше приводят к дискинезии, чем «пульсирующая» терапия леводопой. Это может отражать продленную стимуляцию рецепторов дофамина или быть классовым отличием между действием дофаминовых агонистов и леводопы. Главное условие лечения БП без возникновения дискинезий – непрерывное поступление агонистов дофамина. Даже короткодействующие дофаминовые агонисты, вводимые подкожно, с помощью трансдермальных пластырей или имплантатов, позволяют получить прекрасный противопаркинсонический ответ и в месте с этим очень низкий уровень непроизвольных движений.

Общий фармакологический профиль дофаминовых агонистов может оказаться полезным для разработки в будущем лечения как двигательных, так и недвигательных симптомов болезни Паркинсона одним препаратом. Одновременное воздействие на D1 и D2 рецепторы дофамина может значительно уменьшать двигательные симптомы, а частичный агонизм может ограничивать сверхстимуляцию дофаминовых рецепторов и таким образом контролировать дискинезию и психозы. Возможность действовать как 5-НТ агонист и/или антагонист α2-адренорецепторов может подавлять проявления дискинезии и благоприятно влиять на тревожность, депрессию и психотические симптомы. Существенное значение имеет тот факт, что действие дофаминовых агонистов через рецепторы дофамина и другие, не опосредованные рецепторами пути, обеспечивает этому классу препаратов нейропротективные свойства.

Агонисты дофамина привнесли многое в лечение болезни Паркинсона. Тем не менее многие аспекты этих препаратов еще предстоит изучить, а значительный потенциал в будущем использовании дофаминовых агонистов в лечении БП и СБН очевиден.

Роль дофамина в сенсорно-моторной регуляции был посвящен доклад профессора фармакологии Департамента неврологических наук и Института Neuromed Римского университета La Sapienza Альфредо Берарделли.

– Клинические и экспериментальные наблюдения показали, что у пациентов с БП нарушена сенсорно-моторная интеграция и проприорецепция. Расстройство проприоцептивной регуляции имеет значение в появлении брадикинезов и регуляции произвольных движений. Нейрофизиологические исследования поддерживают гипотезу о том, что изменения в процессе сенсорно-моторной интеграции не возникают на периферическом уровне, однако зависят от патологической обработки входящей сенсорной информации. Дофаминергическая терапия улучшает сенсорно-моторную целостность интеграции.

Нейропсихологические исследования показали, что нарушение подготовки и выполнения движений (время реакции, длительность и скорость движения) улучшаются при назначении агонистов дофамина. Появление дискинезий при пиковых плазменных концентрациях дофаминовых агонистов указывает на то, что дофаминергическое лечение нормализует нейрональные процессы, от которых зависит скорость движения.

Участие дофамина в регуляции настроения и поведения раскрыл доктор медицины и философии Ив Ажид из университетского госпиталя г. Парижа.

– Блокада трансмиссии дофамина в головном мозге, вызванная антагонистами дофамина или потерей дофаминергических нейронов (болезнь Паркинсона), может вызывать депрессию и ангедонию. И наоборот, избыточная активация дофаминергических нейронов под действием леводопы, агонистов дофамина или ингибиторов обратного захвата дофамина может приводить к гипомании, гиперсексуальности, поиску новых ощущений, азартным играм и галлюцинациям. Эти наблюдения, основанные на экспериментальных и клинических данных, необходимо учитывать при ведении состояний, характеризующихся центральной гипо- или гипердофаминергией. Разительный эффект активаторов или ингибиторов дофамина обусловлен селективным распределением дофаминергических нейронов в различных сенсорно-моторных, ассоциативных и лимбических зонах, расположенных в субкортикальных и кортикальных областях головного мозга. Доказано, что поведенческие расстройства, наблюдаемые у нелеченных и леченных пациентов с БП, происходят единственно из-за дисфункции лимбических зон головного мозга, которые модулируются активностью дофаминергических нейронов. Следовательно, у пациентов с двигательными расстройствами дофаминергические препараты следует назначать с осторожностью, но с другой стороны эти препараты можно использовать для улучшения эмоциональных расстройств пациентов.

Директор центра психиатрии и неврологии рейнской клиники Bonn Bonn, профессор Маттиас Лемке привел варианты лечения депрессивных симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона и синдромом беспокойных ног.

– Депрессия – частое осложнение различных неврологических расстройств, включая БП и СБН. Недавние исследования показали, что пациенты с СБН имеют повышенный риск тревожности и депрессии, при этом симптомы, связанные с СБН и депрессией, накладываются друг на друга. Антидепрессанты могут вызывать или ухудшать СБН, однако некоторые пациенты с СБН могут испытывать улучшение на фоне такого лечения. Принимая во внимание влияние дофаминовых агонистов на СБН и депрессию, был предложен особый терапевтический подход для пациентов с СБН и депрессией.

Из всех неврологических расстройств депрессия наиболее распространена у пациентов с болезнью Паркинсона (около 45%). Общий первичный патофизиологический механизм этих двух патологий – дегенерация дофаминергических нейронов в стриарной, лимбической и префронтальной системах, что вызывает двигательные нарушения и изменения настроения. Результаты экспериментальных исследований выявили анксиолитические свойства ропинирола, антидепрессантные и антиангедонические эффекты прамипексола, которые могут быть связаны со специфическим действием на D2/D3 рецепторы в мезолимбической и префронтальной корковых проекциях. В клинических исследованиях доказаны антидепрессантные эффекты дофаминовых агонистов у пациентов с большой и биполярной депрессией.

На сегодня завершено несколько контролированных исследований, посвященных определению антидепрессантной эффективности классических и новых антидепрессантов у пациентов с БП и депрессией. В открытых и контролированных исследованиях прамипексола у пациентов с БП и депрессией показан терапевтический эффект препарата на двигательные функции, пониженное настроение и ангедонию, сравнимый с действием селективного ингибитора обратного захвата серотонина сертралина. Чтобы избежать множественных межлекарственных взаимодействий и возможных побочных эффектов антидепрессантов, включая антихолинергические и двигательные, пациентам с болезнью Паркинсона целесообразно назначать один препарат, влияющий одновременно на двигательные расстройства и депрессию.

О проблемах в изучении депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона рассказал доктор медицины и философии, профессор неврологии Неапольского университета им. Федерико II Паоло Бароне.

– Характерные черты болезни Паркинсона определяются двигательными симптомами, однако 88% пациентов имеют недвигательные симптомы в виде дипресии, которая является клинически значимой из-за ее негативного влияния на качество жизни и выживаемость. Существуют определенные трудности в определении и этиологии депрессии у пациентов с БП в основном из-за неадекватных диагностических критериев и значительного наложения симптомов БП и депрессии. Вследствие этого в отчетах показатели распространенности депрессии при БП варьируют в широких пределах – от 4 до 76%.

Руководство по диагностике и статистике психических расстройств четвертого пересмотра (DSM-IV) содержит критерии большого и малого депрессивного расстройства, однако рекомендуемое использование подхода «включения» к оценке симптомов и удаление критерия исключения «из-за эффекта общемедицинского состояния» может привести к гипердиагностике депрессии при БП, так как большинство критериев DSM-IV пересекаются с соматическими и когнитивными симптомами болезни Паркинсона.

Для определения и отображения депрессивных симптомов у пациентов с БП было проведено обсервационное исследование PRODEST-PD (PROfile DЕpressive SympToms in Parkinson's Diseases) с участием 24 клинических центров 8 стран Европы. Всего участвовали более 1023 пациента с БП (59% мужчин, средний возраст 65 лет, длительность заболевания в среднем 6,9 лет). Депрессия в анамнезе была отмечена у 28% пациентов, терапию антидепрессантами получали 21%. При обследовании использовали шкалу UPDRS и критерии большого депрессивного расстройства DSM-IV. Симптомы депрессии независимо от диагноза большого депрессивного расстройства оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), шкале депрессии Гамильтона (HAMD-17) и опроснику депрессии Бека (BDI-1A). Для оценки фронтальной функции применяли набор FAB. Результаты этого исследования прольют свет на депрессивные симптомы при болезни Паркинсона и их взаимосвязь с другими особенностями болезни, а также послужат основой для разработки новых терапевтических подходов к лечению пациентов с БП и депрессией.

На вопросах патофизиологии дискинезий у пациентов с болезнью Паркинсона остановился доктор медицины, глава Департамента неврологии Медицинского университета им. горы Синай Уоррен Оланов.

– После более 40 лет клинического применения леводопа остается золотым стандартом симптоматической фармакотерапии болезни Паркинсона. Тем не менее индуцированные леводопой дискинезии являются частым и лимитирующим побочным эффектом лечения леводопой у многих пациентов с БП. В то время как точные механизмы, лежащие в основе развития индуцированных леводопой дискинезий, не известны, появляется все больше доказательств их зависимости от режима дозировки. В нормальных условиях дофаминовые нейроны выделяют медиатор периодически и непрерывно, уровень дофамина в полосатом теле поддерживается на относительно постоянном уровне, что обусловливает постоянную активацию стриарных дофаминовых рецепторов со стабилизацией сети базальных ганглиев. При болезни Паркинсона замещение дофамина интермиттирующими дозами обычной леводопы не нормализует функцию базальных ганглиев. Вместо этого такое лечебное вмешательство приводит к тому, что стриарные дофаминовые рецепторы подвергаются воздействию патологически высоких и низких уровней дофамина. В итоге в стриарных нейронах происходят структурные изменения, нарушается ритм выделения дофамина базальными ганглиями, и развивается дискинезия.

Терапевтическая концепция постоянной дофаминовой стимуляции основана на предположении, что непрерывная и физиологичная доставка дофаминергического препарата будет уменьшать вероятность воплощения этой последовательности. Исследования на обезьянах показали, что лечение, обеспечивающее относительно постоянную дофаминовую стимуляцию, значительно снижает риск развития дискинезий и предотвращает молекулярные изменения, обычно возникающие при импульсной стимуляции. Подобное снижение риска дискинезий наблюдали и у пациентов с болезнью Паркинсона, лечение которых начинали с длительно действующего агониста дофамина по сравнению со стандартными дозами леводопы.

Несомненно, тяжесть периодов «выключения» и дискинезии значительно уменьшается при назначении леводопы путем постоянной инфузии.

Другие факторы, такие как возраст, тяжесть заболевания, индивидуальные особенности рецепторной стимуляции, также могут вносить свой вклад в риск развития дискинезий. Тем не менее существующие сегодня данные говорят в пользу начала лечения больного с БП с длительно действующего дофаминергического препарата, чтобы минимизировать риск развития дискинезий. Трудной задачей остается разработка длительно действующей лекарственной формы леводопы, которая бы обеспечила все клинические преимущества препарата без сопутствующих двигательных осложнений.

Тему непрерывной дофаминергической стимуляции продолжил доктор медицины, профессор неврологии Барселонского университета Эдуардо Толоза.

– В исследованиях, сравнивавших длительно действующие агонисты дофамина с начальной терапией леводопой у пациентов с недавно установленным диагнозом БП, показана меньшая частота двигательных осложнений при назначении агонистов. На поздних стадиях болезни Паркинсона постоянное подкожное введение агонистов, таких как апоморфин, может улучшить или полностью устранить дискинезии.

Кроме периодичности дофаминергического воздействия, в развитие дискинезий при БП вносят вклад и другие факторы. Возраст пациента на момент начала терапии – важный фактор риска; почти у всех пациентов в возрасте до 40 лет, получающих леводопу, двигательные осложнения развиваются через несколько лет. Другим хорошо известным фактором риска дискинезий является степень нигростриатной дегенерации (тяжесть заболевания). Дозировка и длительность лечения дофаминергическими веществами, вероятно, также играют значительную роль. Целью для новых исследований должны стать изменения в полосатом теле, затрагивающие недофаминергические нейротрансмиттерные системы, с которыми связано развитие двигательных осложнений независимо от периодичности дофаминергической стимуляции.

Когда следует начинать лечение болезни Паркинсона? Однозначный ответ на этот важный вопрос до сих пор не получен. О факторах, которые следует учитывать при принятии решения о начале терапии, рассказал доктор медицины, профессор клинической неврологии Королевского института неврологии Энтони Шапира.

– Основной принцип лечения болезни Паркинсона состоит в том, что введение нового препарата и применение препаратов должны отвечать индивидуальным потребностям пациента. Большинство больных при постановке диагноза могут продолжать работать; их потребность в симптоматической терапии будет зависеть от влияния заболевания на профессиональные навыки. Другие пациенты будут принимать решение о воздействии симптомов на их социальную активность. В любом случае необходимо учитывать ожидаемую продолжительность и качество жизни, а также сопутствующую патологию. Средняя продолжительность жизни от постановки диагноза болезни Паркинсона составляет 17 лет, что подчеркивает важность долгосрочной терапевтической стратегии у большинства больных, которая должна быть разработана и обсуждена с пациентом как можно раньше. Наконец, на тип назначенного препарата могут влиять побочные эффекты и стоимость лечения.

Период от начала дисфункции нейронов до их смерти и, следовательно, возникновения симптомов не известны. При моногенной форме семейной БП это могут быть десятилетия. В недавних исследованиях спорадической БП было показано, что латентный период от начала потери дофаминергических клеток до постановки диагноза составлял в среднем 6-7 лет. При ранней БП заболевание прогрессирует относительно быстро; оценка по шкале UPDRS за первый год снижается на 8-10 баллов и сопровождается значительным ухудшением качества жизни.

Традиционно лекарственную терапию начинали только тогда, когда симптомы пациента значительно влияли на его трудовую или социальную деятельность. Этот подход разрабатывался на протяжении всей эры леводопы и стал уже доктриной, однако сегодня, возможно, требует пересмотра благодаря появлению новых эффективных препаратов. Некоторые авторы считают, что раннее симптоматическое лечение имеет преимущества в отношении ближайшего и долгосрочного улучшения контроля двигательных симптомов и качества жизни, чего можно достичь без повышения частоты двигательных осложнений. В то же время другие специалисты предлагают начинать лечение позже.

Было высказано предположение, что ранняя коррекция нарушенной функции базальных ганглиев, вызванной потерей дофаминергических клеток и дофаминовым дефицитом, позволяет поддержать внутренние компенсаторные механизмы, ограничить и отдалить необратимые изменения в нейроцепях, вовлеченные в прогрессию БП. Результаты исследований DATATOP, ELLDOPA и TEMPO подтверждают эту теорию.

При начале терапии выбор препарата зависит от индивидуальных характеристик пациента. Эффективный контроль симптомов, хороший профиль побочных эффектов, необходимость отдалить появление двигательных осложнений – основные факторы, влияющие на выбор стартового препарата. Чаще всего в качестве терапии первой линии назначают агонисты дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы или леводопу. Важно учитывать способ назначения препарата. Например, агонисты дофамина часто применяют в очень низких поддерживающих дозах. Добавление ингибитора катехол-О-метилтрансферазы к лечению леводопой повышает эффективность последней. При выборе долгосрочной терапевтической стратегии также важна последовательность назначения и комбинация этих препаратов.

Большой интерес участников конференции вызвали доклады, в которых были озвучены противоположные взгляды на важные проблемы в лечении болезни Паркинсона.

В пользу начала лечения болезни Паркинсона с ингибиторов МАО-В высказался доктор медицины, руководитель Центра болезни Паркинсона и других двигательных расстройств при Колумбийском университете, научный директор фонда болезни Паркинсона Стэнли Фан.

В нескольких исследованиях были получены согласующиеся данные, что селегилин внутрь при назначении на ранних стадиях БП замедляет клиническое ухудшение заболевания. В исследовании DATATOP потребность в дофаминергической терапии удалось отдалить на 9 месяцев, а также отсрочить развитие заторможенной походки и снизить степень ухудшения по шкале UPDRS на 50% по сравнению с плацебо. При сравнении с плацебо на фоне лечения леводопой (исследование BLIND-DATE) селегилин показал аналогичные результаты. На фоне леводопы селегилин незначительно повышал вероятность развития дискинезий, однако одновременно снижал вероятность развития двигательных флуктуаций (т. е. феномена истощения эффекта дозы – wearing-off), что обычно имеет для пациента большее значение, чем дискинезии. В контролированном исследовании, в котором пациентов, получавших селегилин или плацебо, наблюдали на протяжении не менее семи лет, установлено продолжающееся замедление ухудшения клинической тяжести БП.

Все эти преимущества сопровождаются низким риском побочных эффектов. Клинический опыт показал, что селегилин хорошо переносится и может безопасно назначаться с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и содержащей тирамин пищей при условии не превышения дозировки 10 мг/день. Единственное исследование, указывавшее на более высокую смертность в группе селегилина, не было утверждено, в остальных же, хорошо спланированных исследованиях (включая 13-летнее исследование DATATOP) такого негативного влияния препарата не установлено. Другой ингибитор МАО-В разагилин появился на рынке только недавно, и долгосрочных исследований с этим препаратом пока нет. В настоящее время проводится исследование, изучающее нейропротективные свойства разагилина.

Таким образом, селегилин независимо замедляет клиническое ухудшение и отдаляет развитие заторможенной походки. Предполагаемые механизмы такого эффекта – нейропротекция, улучшение дофаминергической передачи, а также воздействие через пока не известные недофаминергические пути. При назначении с леводопой доза последней была ниже примерно на треть по сравнению с пациентами, получавшими вместо селегилина плацебо.

С меньшим оптимизмом смотрит на возможность предотвращения дискинезий профессор неврологии Барселонского университета Эдуардо Толоза.

Действительно, по сравнению с леводопой другие дофаминергические препараты, такие как агонисты дофамина и ингибиторы МАО-В, обладают меньшим потенциалом индуцировать дискинезии, однако они могут потенцировать дискинезии, вызванные ранее леводопой. Имеющие сегодня данные говорят о том, что степень нигростриарной дегенерации и пульсирующая дофаминергическая стимуляция полосатого тела, связанные с режимом назначения препарата, имеют центральное значение в патогенезе дискинезий. Возраст пациента на момент начала лечения (молодые пациенты больше подвержены дискинезиям) и доза леводопы – другие хорошо известные факторы риска. Следовательно, предотвращение дискинезий было целью стратегий лечения, разработанных для минимизации назначения леводопы, особенно у молодых пациентов, путем начала терапии с альтернативных препаратов. Исследования, в которых сравнивали стартовую терапию с длительно действующего агониста с лечением леводопой, показали, что пациенты в группе агониста дофамина имеют меньший риск развития дискинезий. Это отдаление манифестации двигательных осложнений в группе агониста было достигнуто ценой значительно худших оценок двигательных симптомов болезни Паркинсона. Кроме того, согласно отдаленным результатам уменьшение инвалидизирующих дискинезий при начале лечения с агониста было недостоверным. Стартовая терапия ингибитором МАО-В также приводила к отсрочиванию введения леводопы, однако длительные исследования не подтвердили снижение частоты инвалидизирующих дискинезий. По мнению Эдуардо Толоза, лечение дофаминергическими препаратами отдаляет введение леводопы у пациентов с недавно установленным диагнозом БП и минимизирует частоту дискинезий, однако в исследованиях в большинстве случаев не удалось подтвердить, что этот эффект является клинически значимым.

Раннее лечение пациентов с болезнью Паркинсона имеет преимущества – так считает профессор Энтони Шапира. О негативных сторонах такого подхода сообщил профессор неврологии и фармакологии из Медицинского центра университета Чикаго Кристофер Гоуц. Он определяет лечение как «лекарственное или хирургическое вмешательство для лечения имеющихся симптомов или нарушений», а раннее его начало как «начало в период, когда пациент полностью независим». Основные предпосылки при принятии решения о начале лечения это, во-первых, ближайшие и отдаленные преимущества, которых можно достичь, и, во-вторых, риск побочных эффектов. Большинство схем лечения были разработаны для лечения симптомов ранней БП такими препаратами, как леводопа, агонисты дофамина, ингибиторы моноаминоксидазы и амантадин. Каждый из них может улучшать симптомы, но в то же время и несет риск острых побочных эффектов. В случае с леводопой частота дискинезий зависит от длительности лечения препаратом и кумулятивной дозы.

В долгосрочных исследованиях не было доказано преимущества раннего начала лечения у пациентов с симптомами, не ограничивающими их обычный образ жизни. Также по данным нейровизуализации не было получено доказательств в пользу отдаленного улучшения дофаминергической функции. Схемы терапии «отдаленный старт» имеют только ближайшие цели и не подразумевают каких-либо отдаленных преимуществ.

Чтобы определить, чего хотят сами пациенты на ранних стадиях БП, Кристофер Гоуц предложил заполнить опросник 100 пациентам с недавно установленным диагнозом БП, не получавшим на тот момент специального лечения. У всех пациентов была 2 стадия БП (по Hoehn и Yahr); диагноз БП был установлен в пределах последних шести месяцев. При определении первостепенной цели 89% пациентов предпочли понимание болезни Паркинсона и ее прогноза вместо получения лечения для облегчения имеющихся симптомов (11%). При выборе лечения 92% предпочли такое, какое бы оставило имеющиеся симптомы неизменными, но остановило или отдалило прогрессию нетрудоспособности вместо облегчения настоящих симптомов (8%). Тремя наиболее важными моментами для пациентов с ранней стадией БП были: пояснения знаний о болезни Паркинсона; роль физических упражнений, диеты и повседневной активности; информация о природной прогрессии БП, чтобы можно было с ответственностью строить планы. Эти данные, взятые вместе, подчеркивают, что схемы для лечения ранней БП существуют, но они сопровождаются побочными эффектами. Более того, они не нацелены на главные интересы пациентов. Внимание врача должно быть направлено на обучение пациента, который может себе помочь сам. Фокусирование на лекарственной терапии или хирургическом вмешательстве для облегчения ранних симптомов может требоваться незначительному числу пациентов, однако не должно быть главной целью невролога, который сегодня лечит в основном пациентов с ранней БП.

Профессор и руководитель отделения неврологии Медицинского университета Инсбрука Вернер Поуви считает, что единственный способ предотвратить лекарственно-индуцированные дискинезии во время лечения БП – воздержаться от назначения леводопы. В то же время в многочисленных рандомизированных исследованиях с контролем леводопой у пациентов с ранней стадией БП показано, что начало терапии с агониста дофамина сопровождается значительным снижением риска развития дискинезий на протяжении пяти лет. В этих исследованиях также установлено, что, несмотря на то что замещающая терапия леводопой со временем была необходима большинству пациентов для поддержания симптоматического контроля, снижение частоты дискинезий сохранялось на протяжении длительного периода. Даже если пациенты получали леводопу в течение многих лет, те из них, которые начали лечение с агониста дофамина, имели значительно меньшую частоту дискинезий по сравнению с больными, получавшими стартовую терапию препаратами леводопы. Хотя отдаленная частота инвалидизирующих дискинезий достоверно не различалась по группам, отсрочивание развития дискинезий само по себе является клинически значимым, так как уменьшает социальную стигматизацию, предотвращает дополнительную причину потенциальной инвалидизации, снижает прямые и непрямые затраты и может уменьшить потребность в хирургическом лечении.

Подготовил Алексей Гладкий