Тромболитическая терапия при инсульте

В течение последних двух десятилетий наиболее эффективным методом лечения ишемических инсультов стала тромболитическая терапия с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA). Благодаря своевременному применению реперфузионной терапии можно добиться значительного снижения смертности и инвалидизации вследствие ишемического инсульта.

Решающий фактор – время

Согласно результатам исследований, начало тромболитической терапии в течение первых 90 минут повышает вероятность благоприятного исхода в 2,6 раза. Такое же лечение, начатое после развития инсульта в течение временнóго промежутка 91-180 минут, увеличивает шансы на хороший прогноз в 1,6 раза, в течение 191-270 минут – в 1,3 раза.

Введение тромболитической терапии в «окне» с 271 по 360 минут к статистически значимому улучшению исхода лечения уже не приводит.

Как установили ученые, каждые 10 минут отсрочки с введением tPA связано с уменьшением числа пациентов с благоприятным исходом на 1 из каждых 100.

Назначение системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена в течение 3 часов с момента развития симптомов инсульта обеспечивает максимальную эффективность лечения, несмотря на некоторое увеличение частоты внутричерепных кровоизлияний.

На протяжении последних 10 лет рекомендации Американской кардиологической коллегии и Американской ассоциации кардиологов (American College of Cardiology/American Heart Association) дважды подвергались изменениям относительно эффективности тромболитической терапии ишемического инсульта с помощью rtPA. Согласно последней редакции этих рекомендаций, терапевтическое окно для тромболитической терапии может быть увеличено с 3 часов до 4,5 часа (270 минут). Такие изменения основываются на результатах многочисленных исследований и продиктованы стремлением дать бóльшему количеству пациентов шанс на благоприятный исход вследствие применения высокоэффективного метода лечения ишемического инсульта, которым является тромболитическая терапия.

Эффективность тромболитической терапии

Своевременное применение тромболитической терапии обеспечивает эффективную реперфузию тканей головного мозга, пострадавших от ишемии, и соответственно увеличение числа пациентов с сохранностью функций различных отделов нервной системы. Согласно данным многолетних наблюдений:

• 3 месяца спустя после проведения tPA-терапии полное или почти полное отсутствие неврологических симптомов наблюдается почти у 30% пациентов,
• у 30% неврологический дефицит выражен слабо или умеренно,
• у 20% неврологический дефицит присутствует в пределах от умеренного до выраженного;
• погибают 20% больных.

В те же сроки (3 месяца спустя после терапии rtPA) почти 50% больных являются полностью или почти полностью независимыми в повседневной жизни; 15% являются частично зависимыми от помощи других лиц; еще 15% становятся полностью зависимыми от посторонней помощи и 20% погибают.

Критерии для проведения тромболитической терапии

Упомянутые рекомендации по тромболитической терапии при ишемическом инсульте, разработанные специалистами Американской кардиологической коллегии и Американской ассоциации кардиологов, сводятся к нескольким основным положениям.

Тромболитическую терапию следует назначать в течение 3 часов с момента наступления симптома инсульта пациентам, отвечающим следующим критериям:

• установленный диагноз «ишемический инсульт», ставший причиной развития определяемого неврологического дефицита;
• наличие неврологических симптомов, не исчезающих спонтанно;
• наличие симптомов, не дающих основание предполагать субарахноидальное кровоизлияние;
• развитие симптомов на протяжении периода продолжительностью менее 3 часов до начала лечения;
• отсутствие в анамнезе черепно-мозговой травмы или предыдущего инсульта на протяжении 3 предшествующих месяцев;
• отсутствие в анамнезе инфаркта миокарда на протяжении 3 предшествующих месяцев;
• отсутствие желудочно-кишечных кровотечений в течение предшествующих 3 недель;
• отсутствие перфораций артерий в зонах, недоступных для местной компрессии, на протяжении предшествующих 7 дней;
• отсутствие внутримозговых кровоизлияний в анамнезе;
• показатели артериального давления: систолическое < 185 мм рт. ст., диастолическое < 110 мм рт. ст.;
• отсутствие в анамнезе обширных оперативных вмешательств на протяжении предшествующих 14 дней;
• отсутствие кровотечения или симптомов острой травмы;
• показатель МНО (международное нормализованное отношение) < 1,7;
• в случае приема гепарина на протяжении предшествующих 48 часов, показатель активированного тромбопластинового времени должен быть в пределах нормы;
• показатель содержания тромбоцитов в крови должен быть > 100 000 на микролитр;
• уровень глюкозы должен быть выше 50 мг/дл (2,7 ммоль/л);
• отсутствие в анамнезе судорожных припадков с послеприпадочным ухудшением функций;
• результаты КТ указывают на отсутствие многодолевого инфаркта мозга (участок пониженной плотности > 1/3 объема полушария мозга);
• пациент и члены его семьи осознают потенциальные преимущества и риски тромболитической терапии.

Если проведение тромболитической терапии было начато не в условиях лечебного учреждения, а на догоспитальном этапе (например, в карете «скорой помощи»), пациент должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии и реанимации или в специализированное инсультное отделение либо другое отделение, в котором имеются условия для постоянного мониторинга состояния больного. Категорически противопоказано назначение антиагрегантов и антикоагулянтов в течение 24 часов после введения tPA.

24 часа спустя после введения tPA до начала антитромботической терапии больному в обязательном порядке проводится МРТ ил КТ головного мозга для исключения асимптоматической геморрагической трансформации.

Необходимо постоянно контролировать АД, а в случае необходимости поддерживать его на оптимальном уровне.

После первых 24 часов постельного режима можно начинать восстановительное лечение.

При необходимости назначаются консультации с участием нейрохирурга и/или гематолога.

Противопоказания для применения тромболитической терапии, возможные осложнения

В рекомендациях по внутривенной (системной) тромболитической терапии ишемического инсульта указано на допустимость расширения «терапевтического окна» для этого метода до 4,5 часа. Однако в подобных случаях следует принимать во внимание несколько ограничивающих факторов. Такое лечение не может быть назначено следующим категориям пациентов с ишемическим инсультом:

• пациенты в возрасте старше 80 лет;
• пациенты, принимающие антикоагулянты;
• больные с тяжестью инсульта 25 баллов – оценка по шкале, разработанной специалистами Национальных институтов здоровья CША (National Institutes of Health Stroke Scale);
• пациенты с предыдущим инсультом и сахарным диабетом в анамнезе;
• пациенты, у которых диагностическая визуализация указывает на ишемическое повреждение мозга более чем в 1/3 бассейна средней мозговой артерии.

Перечисленные противопоказания обусловлены в первую очередь повышением риска развития основного побочного действия тромболитической терапии – внутримозгового кровоизлияния.

При внутривенном введении препаратов для тромболизиса внутримозговое излияние, ведущее к раннему ухудшению состояния, наблюдается приблизительно у 6% больных. Такое осложнение тромболитической терапии оказывает воздействие на конечный исход у половины пациентов, у которых оно возникло.

А при внутриартериальном тромболизисе внутримозговые кровоизлияния на раннем этапе лечения наблюдаются почти у 10% больных.

Реже тромболитическая терапия становится причиной развития других побочных эффектов, среди которых наиболее частыми являются следующие:

• системные кровотечения;
• ангионевротический отек;
• аллергические реакции.

Альтернативы

Разрабатываются или находятся на стадии клинических исследований другие эффективные методы тромболизиса при инсульте:

• комбинация внутривенного и интраартериального тромболизиса, которая сочетает преимущества обоих методов: быстрое начало терапевтического действия внутривенного введения и повышенный уровень реканализации, обеспечиваемый внутриартериальным введением;
• сочетание внутривенного и/или интраартериального тромболизиса с эндоваскулярным механическим удалением тромба или его аспирацией. Такой подход повышает эффективность терапии, благодаря возможности избавляться от крупных тромбов, расположенных проксимально, с помощью устройств для их механического удаления, и раннему началу литической терапии при внутривенном введении препаратов, а также благодаря возможности удалять более мелкие окклюзии в дистальных артериях с помощью интраартериального введения тромболитиков;
• системный тромболизис с ультразвуковым усилением. Эта стратегия обеспечивает ускорение процесса ферментативного фибринолиза за счет улучшенного проникновения молекул препарата в тромб.

Источник