Слава Україні!

Язва роговицы

Язва роговицы

Эпидемиология, распространенность Достоверных сведений о распространенности язвенных поражений роговицы не имеется. Вместе с тем, язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся

Ю. Ф. Майчук, д. м. н., профессор, руководитель отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Института глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва

Эпидемиология, распространенность

Достоверных сведений о распространенности язвенных поражений роговицы не имеется. Вместе с тем, язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой области всегда приводит к потере зрения.

Все язвенные поражения роговицы можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные (акантамебные), среди неинфекционных — эрозия роговицы, язва иммунного генеза, язва при синдроме «сухого глаза» и при первичной или вторичной дистрофии роговицы.

Профилактика

Инфекционные кератиты можно предупредить, исключив или снизив влияние факторов риска. Например, правильное ношение контактных линз и уход за ними уменьшают опасность возникновения бактериальных и акантамебных кератитов. Роговичной травмы во время занятий спортом и на производстве в большинстве случаев можно избежать при ношении защитных очков. Самолечение такими глазными препаратами, как кортикостероиды, антибиотики и другие, увеличивает опасность развития язв.

Факторы риска

Выделяют пять категорий факторов риска, способствующих развитию инфекционных кератитов.

  1. Экзогенные факторы
    • Контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз.
    • Травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами.
    • Ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов.
    • Местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики.
    • Загрязненные глазные препараты и инструменты.
  2. Нарушения вспомогательного аппарата глаз
    • Конъюнктивит, особенно острый бактериальный.
    • Блефарит, каналикулит, дакриоцистит.
    • Неправильный рост ресниц, заворот или выворот век.
    • Недостаток слезной жидкости.
    • Поражение нервов III, V, VIII.
  3. Роговичные нарушения
    • Понижение чувствительности роговицы.
    • Буллезная кератопатия.
    • Эрозии и микроэрозии.
    • Вторичная инфекция (вирусы или бактерии).
  4. Общие заболевания
  5. Диабет.
  6. Нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению.
  7. Заболевания иммунного генеза, в том числе болезни иммунодефицита.
  8. Атопический дерматит и другие кожные заболевания.
  9. Витаминная недостаточность (A, B12 и другие).
  10. Иммуносупрессивная терапия
    • Системная терапия кортикостероидами.
    • Местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин.
    • Общая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Диагностика

Анамнез

  • Длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов, боль, светобоязнь, отделяемое, снижение остроты зрения.
  • Факторы риска.
  • Другие заболевания.

Обследование

Общее обследование: общее состояние больного, веки, отделяемое, конъюнктива, слезно-носовая система, чувствительность роговицы.

Щелевая лампа

  • Веки: воспаление, изъязвление, положение ресниц.
  • Слезная точка: положение, воспаление, отделяемое.
  • Конъюнктива: отделяемое, воспаление, морфологические нарушения, фолликулы, сосочки, рубцы, поражение поверхности (герпес, травма), инородные тела.
  • Склера: воспаление, истончение, узлы.
  • Роговица: характер и размер эпителиального дефекта, стромальное поражение (изъязвление, инфильтрация и отек, глубина, размер, интенсивность, характер инфильтрированного края, отек окружающей ткани), степень истончения, васкуляризация, отек эндотелия, преципитаты.
  • Передняя камера: глубина, воспаление, флер, гипопион, фибрин, гифема, форма зрачка, спайки, изменение цвета и сосудов радужки.

Лабораторная диагностика

Герпесвирусная язва

  • Обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флуоресцирующих антител — наиболее результативный метод экспресс-диагностики. Положительная реакция при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60-70%, при глубоких — в 40-50% случаев. При применении эффективных антигерпетических средств реакция отрицательна через 2-3 дня.
  • Методика выявления вируса герпеса с помощью моноклональной иммуноферментной тест-системы.
  • Определение противогерпетических антител в слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации.
  • Определение сенсибилизации лимфоцитов к герпесу в реакции бласттрансформации и торможении миграции лейкоцитов.
  • Определение иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в слезной жидкости и сыворотке. При офтальмогерпесе отмечается дефицит секреторного IgA, дисбаланс отдельных классов иммуно-глобулинов. Применение средств иммунотерапии повышает содержание IgA в слезе.

Бактериальная язва

  • Мазок с конъюнктивы, окраска — метиленовой синькой и по Граму.
  • Посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар.
  • Соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или посев материала на элективные питательные среды наиболее результативны в дифференциальной диагностике с грибами и амебами.
  • Мазок-отпечаток с язвы роговицы берется при глубоких язвах роговой оболочки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относительно патологического фокуса воспаления.
  • Выделенная микрофлора исследуется на патогенность и на чувствительность к антибиотикам.

Грибковая язва

  • Мазок с конъюнктивы и соскоб с язвы роговицы. Окраска по Граму. Выявляются отдельные веточки грибов или сплетения септированного мицелия, цепочки из спор.
  • Посев с конъюнктивы или посев материала соскоба роговицы на среду Сабуро.

Акантамебная язва

  • Мазок с конъюнктивы и соскоб с роговицы. Окраска метиленовой синькой по Граму или Гимза.
  • Посев с конъюнктивы, материал соскоба роговицы, смыва из контейнера для контактной линзы на голодный агар, покрытый газоном убитой кишечной палочки.

Основные клинические формы язвы роговицы

  • Герпесвирусная (вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы).
  • Бактериальная (синегнойная палочка, гонококк, стафилококк).
  • Грибковая.
  • Паразитарная (акантамебы).
  • Краевая инфекционно-аллергическая.
  • При весеннем катаре.
  • При системных иммунных заболеваниях.
  • При синдроме «сухого глаза».
  • При первичной дистрофии роговицы.
  • Рецидивирующая эрозия роговицы.

Принципы фармакотерапии при инфекционной язве роговицы

  1. Специфическая:
    • противовирусная;
    • антибактериальная;
    • противогрибковая;
    • антипаразитарная.
  2. Патогенетическая:
    • метаболическая;
    • противовоспалительная;
    • антиаллергическая;
    • иммуномодулирующая;
    • гипотензивная.

Терапия

Приведены лекарственные препараты, вошедшие в практику в последние годы.

Тяжелая герпетическая язва

  • Противовирусная терапия:
    • Зовиракс, 3% глазная мазь, 5 раз в сутки или Локферон 8000 МЕ/мл инстилляция 8 раз в сутки. Можно сочетать оба препарата, сокращая число введений;
    • Валтрекс, таблетки 500 мг, 2 раза в сутки или Зовиракс, таблетки 200 мг, 5 раз в сутки.
  • Метаболическая — глазные капли: Витасик/Карнозин/Тау-фон/Слеза натуральная, один из препаратов инстиллируют 2 раза в сутки.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная терапия — глазные капли Аломид и Наклоф 2 раза в сутки.
  • Иммуномодулирующая, системная терапия показана при затяжном тяжелом течении или при частых рецидивах — Ликопид/Аффинолейкин/Тактивин.
  • Гипотензивная, в случае глазной гипертензии или вторичной глаукомы (вероятность которых достигает в среднем 35%) — Ниолол гель 1 раз в сутки.
  • Общеукрепляющая, комплексная антиоксидантная терапия — Адрузен Цинко 1 капсула в сутки в течение 4 недель.

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

  • Антибактериальная терапия:
    • местно Окацин/Тобрекс/гентамицин + полимиксин. Глазные капли применяют по одной из двух схем:
      1. Окацин (ломефлоксацин 0,3%), инстилляция 6 раз в сутки;
      2. наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков Окацина и Тобрекса.
    • парабульбарно тобромицин/гентамицин/цефотаксим.
    • системно Максаквин/ципрофлоксацин в таблетках или гентамицин/тобромицин/цефотаксим/цефтазидим в инъекциях.
  • Метаболическая терапия:
    • глазные капли Витасик/Карнозин/ Тауфон, инстилляция 2 раза в сутки.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная:
    • Наклоф/Сперсаллерг/Аллергодил 2 раза в сутки.
    • при бурном течении: парабульбарно дексаметазон 0,3 мл в первый день, внутрь — Кларитин по 1 таблетке к сутки.

Язва роговицы, вызванная гонококком

  • Антибактериальная терапия:
    • местно: промывание раствором борной кислоты, инстилляции Окацина (6-8 раз в сутки), пенициллина;
    • системно Максаквин по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин внутримышечно.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная:
    • глазные капли Наклоф/Сперсаллерг/Аллергодил 2 раза в сутки;
    • при бурном течении: парабульбарно дексаметазон 0,3 мл в первый день, внутрь — Кларитин по 1 таблетке в сутки.
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.

Язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком

  • Антибактериальная терапия:
    • местно Окацин/Тобрекс/Колбиоцин/Витабакт/сульфацил натрия/Эктерицид/эритромицин 4-6 раз в сутки;
    • парабульбарно тобромицин/амикацин/гентамицин/цефазолин;
    • системно Максаквин/Сифлокс/эритромицин/доксициклин/азитромицин/цефазолин.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная:
    • глазные капли Наклоф, Аломид 2 раза в сутки.
  • Метаболическая.
    • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.

Язва роговицы грибковая (кератомикоз)

  • Противогрибковая терапия:
    • суспензия кетоконазола местно, мазь миконазола 4 раза в сутки;
    • промывание конъюнктивального мешка раствором борной кислоты;
    • кетоконазол (Низорал) 200 мг 2 раза в сутки; Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки.
  • Ангиаллергическая, противовоспалительная:
    • глазные капли Наклоф, Сперсаллерг (при сильном раздражении) или Аломид (при умеренном раздражении);
    • парабульбарно дексаметазон 0,3 мл 1 раз в первый день (при тяжелом течении).
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.
  • Гипотензивная:
    • Ниолол гель 1 раз в сутки (по показаниям).

Язва роговицы акантамебная (кератит акантамебный)

  • Антипаразитарная терапия:
    • местно глазные капли Окацин/Тобрекс/неомицин/кетоконазол/ хлоргексидин (эффективная местная терапия требует дальнейших разработок);
    • кетоконазол (Низорал) внутрь 200 мг 2 раза в сутки. Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки.
  • Противовоспалительная, антиаллергическая:
    • глазные капли Наклоф/Аломид;
    • инъекция дексаметазона 0,3 мл парабульбарно 1-2 дня.
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Тауфон 2 раза в сутки.
  • Гипотензивная:
    • Ниолол гель (по показаниям) 1 раз в сутки.

Инфекционно-аллергическая краевая и аутоиммунная язва роговицы

  • Антибактериальная и противовоспалительная терапия:
    • глазные капли Гаразон/Макситрол/Эубстал 4 раза в сутки или глазные мази Макситрол/ Эубстал 3 раза в сутки.
  • Антиаллергическая:
    • глазные капли Аломид или Спелсаллерг 2 раза в сутки;
    • глазная мазь Пренацид на веки при явлениях блефарита;
    • парабульбарно инъекции дексаметазона 0,3 мл 2-3 дня (при выраженном раздражении).
  • Метаболическая:
    • антигистаминные препараты: Кларитин внутрь по 1 таблетке в течение 5-7 суток;
    • глазные капли Витасик/Тауфон/, Слеза натуральная/Лакрисифи.

Язва роговицы при весеннем катаре

  • Антиаллергичсская терапия:
    • глазные капли Аломид 2 раза в сутки.
  • Противовоспалительная:
    • глазные капли Наклоф 3 раза в сутки;
    • глазная мазь Пренацид 3 раза в сутки;
    • глазная суспензия Циклолип 3 раза в сутки;
    • парабульбарно инъекции дексаметазона по 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 3-5 суток.
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Тауфон/Этадекст.
  • Дополнительная терапия при местной недостаточности:
    • антигистаминные препараты внутрь или инъекции гистоглобулина, курс — 4-6 инъекций.

Язва роговицы при синдроме «сухого глаза»

  • Искусственная слеза:
    • глазные капли Слеза натуральная/Лакрисифи 4-8 раз в сутки.
  • Метаболическая:
    • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон/Этадекст 4-5 раз в сутки;
    • глазная мазь Ксантервит или масляные капли Витадрал 2 раза в сутки.
  • Антиаллергическая:
    • глазные капли Аломид 2 раза в сутки.

Язва при первичной дистрофии роговицы

  • Метаболическая и антиоксидантная терапия:
    • глазные капли Витасик/Тауфон/Эмоксицин/Карнозин/Апилак/Цитохром 4 раза в сутки;
    • парабульбарно инъекции Тауфон, Эмоксицин, курс — 10 инъекций.
  • Физические способы воздействия:
    • магнитотерапия в сочетании с инстилляцией глазных капель Витасик/Тауфон/Карпозин/рибофлавин;
    • рефлексотерапия, эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия.
  • Антиаллергическая, противовоспалительная:
    • глазные капли Аломид 2 раза в сутки;
    • глазные капли Наклоф 3 раза в сутки.
  • Антибактериальная терапия при вторичной бактериальной инфекции:
    • глазные капли Окацин, Витабакт, Тобрекс 3 раза в сутки;
    • глазные капли Гаразон, Тобрадекс (при выраженном раздражении глаза).
  • Общеукрепляющая, комплексная антиоксидантная терапия:
    • Адрузен Цинко по 1 капсуле в сутки 4-8 недель.

Рецидивирующая эрозия роговицы

  • Метаболическая терапия:
    • глазные капли Витасик/Тауфон/Карнозин/Этадекст/Цитохром 4-5 раз в сутки.
  • Антиаллергическая:
    • глазные капли Аломид/Сперсаллерг/Аллергодил 1-2 раза в сутки.
  • При сильных болях:
    • глазной гель Актовегин/Слеза натуральная/Лакрисифи на ночь.
  • При лабораторном подтверждении герпесвирусной инфекции — антигерпетическое лечение:
    • глазная мазь Зовиракс 3-4 раза в сутки;
    • глазные капли интерферона Локферон 4-6 раз в сутки.
  • При подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции — антибактериальная терапия:
    • глазные капли Окацин/Тобрекс/Витабакт/Колбиоцин 3 раза в сутки.
  • При упорных рецидивах проводится хирургическое лечение — эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия.