Язва роговицы

Эпидемиология, распространенность Достоверных сведений о распространенности язвенных поражений роговицы не имеется. Вместе с тем, язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся

Эпидемиология, распространенность

Достоверных сведений о распространенности язвенных поражений роговицы не имеется. Вместе с тем, язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой области всегда приводит к потере зрения.

Все язвенные поражения роговицы можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные. Среди инфекционных поражений роговицы по частоте на первом месте стоят герпесвирусные, бактериальные, грибковые и паразитарные (акантамебные), среди неинфекционных — эрозия роговицы, язва иммунного генеза, язва при синдроме «сухого глаза» и при первичной или вторичной дистрофии роговицы.

Профилактика

Инфекционные кератиты можно предупредить, исключив или снизив влияние факторов риска. Например, правильное ношение контактных линз и уход за ними уменьшают опасность возникновения бактериальных и акантамебных кератитов. Роговичной травмы во время занятий спортом и на производстве в большинстве случаев можно избежать при ношении защитных очков. Самолечение такими глазными препаратами, как кортикостероиды, антибиотики и другие, увеличивает опасность развития язв.

Факторы риска

Выделяют пять категорий факторов риска, способствующих развитию инфекционных кератитов.

1. Экзогенные факторы
   • Контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз.
   • Травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами.
   • Ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов.
   • Местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики.
   • Загрязненные глазные препараты и инструменты.
2. Нарушения вспомогательного аппарата глаз
   • Конъюнктивит, особенно острый бактериальный.
   • Блефарит, каналикулит, дакриоцистит.
   • Неправильный рост ресниц, заворот или выворот век.
   • Недостаток слезной жидкости.
   • Поражение нервов III, V, VIII.
3. Роговичные нарушения
   • Понижение чувствительности роговицы.
   • Буллезная кератопатия.
   • Эрозии и микроэрозии.
   • Вторичная инфекция (вирусы или бактерии).
4. Общие заболевания
5. Диабет.
6. Нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению.
7. Заболевания иммунного генеза, в том числе болезни иммунодефицита.
8. Атопический дерматит и другие кожные заболевания.
9. Витаминная недостаточность (A, B₁₂ и другие).
10. Иммуносупрессивная терапия
    • Системная терапия кортикостероидами.
    • Местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин.
    • Общая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Диагностика

Анамнез

• Длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов, боль, светобоязнь, отделяемое, снижение остроты зрения.
• Факторы риска.
• Другие заболевания.

Обследование

Общее обследование: общее состояние больного, веки, отделяемое, конъюнктива, слезно-носовая система, чувствительность роговицы.

Щелевая лампа

• Веки: воспаление, изъязвление, положение ресниц.
• Слезная точка: положение, воспаление, отделяемое.
• Конъюнктива: отделяемое, воспаление, морфологические нарушения, фолликулы, сосочки, рубцы, поражение поверхности (герпес, травма), инородные тела.
• Склера: воспаление, истончение, узлы.
• Роговица: характер и размер эпителиального дефекта, стромальное поражение (изъязвление, инфильтрация и отек, глубина, размер, интенсивность, характер инфильтрированного края, отек окружающей ткани), степень истончения, васкуляризация, отек эндотелия, преципитаты.
• Передняя камера: глубина, воспаление, флер, гипопион, фибрин, гифема, форма зрачка, спайки, изменение цвета и сосудов радужки.

Лабораторная диагностика

Герпесвирусная язва

• Обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флуоресцирующих антител — наиболее результативный метод экспресс-диагностики. Положительная реакция при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60-70%, при глубоких — в 40-50% случаев. При применении эффективных антигерпетических средств реакция отрицательна через 2-3 дня.
• Методика выявления вируса герпеса с помощью моноклональной иммуноферментной тест-системы.
• Определение противогерпетических антител в слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации.
• Определение сенсибилизации лимфоцитов к герпесу в реакции бласттрансформации и торможении миграции лейкоцитов.
• Определение иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в слезной жидкости и сыворотке. При офтальмогерпесе отмечается дефицит секреторного IgA, дисбаланс отдельных классов иммуно-глобулинов. Применение средств иммунотерапии повышает содержание IgA в слезе.

Бактериальная язва

• Мазок с конъюнктивы, окраска — метиленовой синькой и по Граму.
• Посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар.
• Соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или посев материала на элективные питательные среды наиболее результативны в дифференциальной диагностике с грибами и амебами.
• Мазок-отпечаток с язвы роговицы берется при глубоких язвах роговой оболочки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относительно патологического фокуса воспаления.
• Выделенная микрофлора исследуется на патогенность и на чувствительность к антибиотикам.

Грибковая язва

• Мазок с конъюнктивы и соскоб с язвы роговицы. Окраска по Граму. Выявляются отдельные веточки грибов или сплетения септированного мицелия, цепочки из спор.
• Посев с конъюнктивы или посев материала соскоба роговицы на среду Сабуро.

Акантамебная язва

• Мазок с конъюнктивы и соскоб с роговицы. Окраска метиленовой синькой по Граму или Гимза.
• Посев с конъюнктивы, материал соскоба роговицы, смыва из контейнера для контактной линзы на голодный агар, покрытый газоном убитой кишечной палочки.

Основные клинические формы язвы роговицы

• Герпесвирусная (вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы).
• Бактериальная (синегнойная палочка, гонококк, стафилококк).
• Грибковая.
• Паразитарная (акантамебы).
• Краевая инфекционно-аллергическая.
• При весеннем катаре.
• При системных иммунных заболеваниях.
• При синдроме «сухого глаза».
• При первичной дистрофии роговицы.
• Рецидивирующая эрозия роговицы.

Принципы фармакотерапии при инфекционной язве роговицы

1. Специфическая:
   • противовирусная;
   • антибактериальная;
   • противогрибковая;
   • антипаразитарная.
2. Патогенетическая:
   • метаболическая;
   • противовоспалительная;
   • антиаллергическая;
   • иммуномодулирующая;
   • гипотензивная.

Терапия

Приведены лекарственные препараты, вошедшие в практику в последние годы.

Тяжелая герпетическая язва

• Противовирусная терапия:
  • Зовиракс, 3% глазная мазь, 5 раз в сутки или Локферон 8000 МЕ/мл инстилляция 8 раз в сутки. Можно сочетать оба препарата, сокращая число введений;
  • Валтрекс, таблетки 500 мг, 2 раза в сутки или Зовиракс, таблетки 200 мг, 5 раз в сутки.
• Метаболическая — глазные капли: Витасик/Карнозин/Тау-фон/Слеза натуральная, один из препаратов инстиллируют 2 раза в сутки.
• Антиаллергическая, противовоспалительная терапия — глазные капли Аломид и Наклоф 2 раза в сутки.
• Иммуномодулирующая, системная терапия показана при затяжном тяжелом течении или при частых рецидивах — Ликопид/Аффинолейкин/Тактивин.
• Гипотензивная, в случае глазной гипертензии или вторичной глаукомы (вероятность которых достигает в среднем 35%) — Ниолол гель 1 раз в сутки.
• Общеукрепляющая, комплексная антиоксидантная терапия — Адрузен Цинко 1 капсула в сутки в течение 4 недель.

Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой

• Антибактериальная терапия:
  • местно Окацин/Тобрекс/гентамицин + полимиксин. Глазные капли применяют по одной из двух схем:
    1. Окацин (ломефлоксацин 0,3%), инстилляция 6 раз в сутки;
    2. наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков Окацина и Тобрекса.
  • парабульбарно тобромицин/гентамицин/цефотаксим.
  • системно Максаквин/ципрофлоксацин в таблетках или гентамицин/тобромицин/цефотаксим/цефтазидим в инъекциях.
• Метаболическая терапия:
  • глазные капли Витасик/Карнозин/ Тауфон, инстилляция 2 раза в сутки.
• Антиаллергическая, противовоспалительная:
  • Наклоф/Сперсаллерг/Аллергодил 2 раза в сутки.
  • при бурном течении: парабульбарно дексаметазон 0,3 мл в первый день, внутрь — Кларитин по 1 таблетке к сутки.

Язва роговицы, вызванная гонококком

• Антибактериальная терапия:
  • местно: промывание раствором борной кислоты, инстилляции Окацина (6-8 раз в сутки), пенициллина;
  • системно Максаквин по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин внутримышечно.
• Антиаллергическая, противовоспалительная:
  • глазные капли Наклоф/Сперсаллерг/Аллергодил 2 раза в сутки;
  • при бурном течении: парабульбарно дексаметазон 0,3 мл в первый день, внутрь — Кларитин по 1 таблетке в сутки.
• Метаболическая:
  • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.

Язва роговицы, вызванная стафилококком, стрептококком, пневмококком

• Антибактериальная терапия:
  • местно Окацин/Тобрекс/Колбиоцин/Витабакт/сульфацил натрия/Эктерицид/эритромицин 4-6 раз в сутки;
  • парабульбарно тобромицин/амикацин/гентамицин/цефазолин;
  • системно Максаквин/Сифлокс/эритромицин/доксициклин/азитромицин/цефазолин.
• Антиаллергическая, противовоспалительная:
  • глазные капли Наклоф, Аломид 2 раза в сутки.
• Метаболическая.
  • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.

Язва роговицы грибковая (кератомикоз)

• Противогрибковая терапия:
  • суспензия кетоконазола местно, мазь миконазола 4 раза в сутки;
  • промывание конъюнктивального мешка раствором борной кислоты;
  • кетоконазол (Низорал) 200 мг 2 раза в сутки; Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки.
• Ангиаллергическая, противовоспалительная:
  • глазные капли Наклоф, Сперсаллерг (при сильном раздражении) или Аломид (при умеренном раздражении);
  • парабульбарно дексаметазон 0,3 мл 1 раз в первый день (при тяжелом течении).
• Метаболическая:
  • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон 2 раза в сутки.
• Гипотензивная:
  • Ниолол гель 1 раз в сутки (по показаниям).

Язва роговицы акантамебная (кератит акантамебный)

• Антипаразитарная терапия:
  • местно глазные капли Окацин/Тобрекс/неомицин/кетоконазол/ хлоргексидин (эффективная местная терапия требует дальнейших разработок);
  • кетоконазол (Низорал) внутрь 200 мг 2 раза в сутки. Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки.
• Противовоспалительная, антиаллергическая:
  • глазные капли Наклоф/Аломид;
  • инъекция дексаметазона 0,3 мл парабульбарно 1-2 дня.
• Метаболическая:
  • глазные капли Витасик/Тауфон 2 раза в сутки.
• Гипотензивная:
  • Ниолол гель (по показаниям) 1 раз в сутки.

Инфекционно-аллергическая краевая и аутоиммунная язва роговицы

• Антибактериальная и противовоспалительная терапия:
  • глазные капли Гаразон/Макситрол/Эубстал 4 раза в сутки или глазные мази Макситрол/ Эубстал 3 раза в сутки.
• Антиаллергическая:
  • глазные капли Аломид или Спелсаллерг 2 раза в сутки;
  • глазная мазь Пренацид на веки при явлениях блефарита;
  • парабульбарно инъекции дексаметазона 0,3 мл 2-3 дня (при выраженном раздражении).
• Метаболическая:
  • антигистаминные препараты: Кларитин внутрь по 1 таблетке в течение 5-7 суток;
  • глазные капли Витасик/Тауфон/, Слеза натуральная/Лакрисифи.

Язва роговицы при весеннем катаре

• Антиаллергичсская терапия:
  • глазные капли Аломид 2 раза в сутки.
• Противовоспалительная:
  • глазные капли Наклоф 3 раза в сутки;
  • глазная мазь Пренацид 3 раза в сутки;
  • глазная суспензия Циклолип 3 раза в сутки;
  • парабульбарно инъекции дексаметазона по 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 3-5 суток.
• Метаболическая:
  • глазные капли Витасик/Тауфон/Этадекст.
• Дополнительная терапия при местной недостаточности:
  • антигистаминные препараты внутрь или инъекции гистоглобулина, курс — 4-6 инъекций.

Язва роговицы при синдроме «сухого глаза»

• Искусственная слеза:
  • глазные капли Слеза натуральная/Лакрисифи 4-8 раз в сутки.
• Метаболическая:
  • глазные капли Витасик/Карнозин/Тауфон/Этадекст 4-5 раз в сутки;
  • глазная мазь Ксантервит или масляные капли Витадрал 2 раза в сутки.
• Антиаллергическая:
  • глазные капли Аломид 2 раза в сутки.

Язва при первичной дистрофии роговицы

• Метаболическая и антиоксидантная терапия:
  • глазные капли Витасик/Тауфон/Эмоксицин/Карнозин/Апилак/Цитохром 4 раза в сутки;
  • парабульбарно инъекции Тауфон, Эмоксицин, курс — 10 инъекций.
• Физические способы воздействия:
  • магнитотерапия в сочетании с инстилляцией глазных капель Витасик/Тауфон/Карпозин/рибофлавин;
  • рефлексотерапия, эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия.
• Антиаллергическая, противовоспалительная:
  • глазные капли Аломид 2 раза в сутки;
  • глазные капли Наклоф 3 раза в сутки.
• Антибактериальная терапия при вторичной бактериальной инфекции:
  • глазные капли Окацин, Витабакт, Тобрекс 3 раза в сутки;
  • глазные капли Гаразон, Тобрадекс (при выраженном раздражении глаза).
• Общеукрепляющая, комплексная антиоксидантная терапия:
  • Адрузен Цинко по 1 капсуле в сутки 4-8 недель.

Рецидивирующая эрозия роговицы

• Метаболическая терапия:
  • глазные капли Витасик/Тауфон/Карнозин/Этадекст/Цитохром 4-5 раз в сутки.
• Антиаллергическая:
  • глазные капли Аломид/Сперсаллерг/Аллергодил 1-2 раза в сутки.
• При сильных болях:
  • глазной гель Актовегин/Слеза натуральная/Лакрисифи на ночь.
• При лабораторном подтверждении герпесвирусной инфекции — антигерпетическое лечение:
  • глазная мазь Зовиракс 3-4 раза в сутки;
  • глазные капли интерферона Локферон 4-6 раз в сутки.
• При подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции — антибактериальная терапия:
  • глазные капли Окацин/Тобрекс/Витабакт/Колбиоцин 3 раза в сутки.
• При упорных рецидивах проводится хирургическое лечение — эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия.