Рак мочевого пузыря: факторы риска, симптомы, диагностика и лечение

Рак мочевого пузыря является распространенной разновидностью злокачественных новообразований – по числу ежегодно регистрируемых новых случаев эта форма рака входит в десятку «лидеров» среди всех 190-200 известных онкологических заболеваний. В развитии опухолей мочевого пузыря огромную роль играет действие внешних факторов, в первую очередь курения, что роднит его с другой, еще более распространенной формой рака – злокачественными опухолями легких.

Кроме того, риск развития рака мочевого пузыря повышается у представителей некоторых профессий из-за контакта с определенными веществами. Таким образом, можно сделать вывод, что во многих случаях рак мочевого пузыря является предотвратимым заболеванием и что снизить опасность появления этой болезни можно с помощью соблюдения здорового образа жизни и гигиены труда.

Рак мочевого пузыря: симптомы и разновидности болезни

Симптоматика при раке мочевого пузыря обусловлена в основном разновидностью этого заболевания и локализацией опухоли на стенке органа, хотя определенное значение для проявления симптомов имеют и индивидуальные особенности организма.

В настоящее время принято выделять такие основные разновидности этого рака:

переходноклеточный рак
плоскоклеточный рак
аденокарцинома

Для выбора метода лечения и прогноза имеют значение и то, в какой форме проявляется опухоль. С этой точки зрения онкоурологи выделяют:

опухоль в виде папиллярных разрастаний на стенке мочевого пузыря
одиночная инвазирующая опухоль

Как и другие злокачественные новообразования, рак мочевого пузыря обладает склонностью к метастазированию – образованию отдаленных вторичных опухолей. В данном случае метастазами наиболее часто поражаются:

забрюшинные лимфатические узлы
лимфатические узлы тазовой области
кости
печень
легкие

Наиболее часто злокачественная опухоль мочевого пузыря проявляется гематурией – появлением крови в моче, что обычно не остается незамеченным.

Гематурия наблюдается не менее чем у 80% пациентов, страдающих раком мочевого пузыря (по некоторым данным, не менее чем у 90%).

Но кровь в моче – не единственный симптом этой опухоли. Среди других наиболее распространенных симптомов рака мочевого пузыря можно выделить:

затрудненное мочеиспускание (дизурия)
болезненность мочеиспускания
учащенное мочеиспускание
ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
боли в нижней части живота (в области лобка)

Следует отметить, что подобные симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях (например, при цистите у женщин и опухолях предстательной железы у мужчин). Появление таких симптомов является поводом для скорейшего посещения врача-уролога, так как даже при заболеваниях неонкологического характера лечение может оказаться достаточно продолжительным – поэтому в любом случае болезнь лучше не запускать.

Если появление злокачественной опухоли осталось незамеченным на ранней стадии, то в процессе ее развития могут появиться иные симптомы, свидетельствующие о распространении опухолевого процесса:

отечность ног (стоп и голеней)
боли в нижней части спины (иногда в боку)

В отсутствие лечения и при дальнейшем прогрессировании новообразования к перечисленным симптомам могут присоединяться явления, характерные для любого распространенного опухолевого процесса:

сильная слабость
анемия
значительное снижение массы тела
боли в костях таза, в области промежности и анального отверстия

Нужно знать, что нередко единственным симптомом развития опухоли в мочевом пузыре является не постоянная, а транзиторная гематурия – появление крови в моче не при каждом мочеиспускании, а время от времени.

Кроме того, в подавляющем большинстве случаев гематурия не сопровождается никакими болезненными ощущениями, и до определенного времени сохраняется хорошее самочувствие.

Однако постепенно частота случаев гематурии нарастает – увеличивается и объем крови, выделяющейся с каждой порцией мочи.

Факторы риска развития рака мочевого пузыря

К настоящему времени установлены следующие факторы, способствующие повышению риска развития злокачественной опухоли мочевого пузыря (число их к, сожалению, достаточно велико):

курение (риск возрастает пропорционально общему количеству выкуренных сигарет)
принадлежность к мужскому полу
наследственный фактор (рак мочевого пузыря у ближайших родственников)
наличие хронического цистита (воспаление слизистой мочевого пузыря)
возрастной фактор (риск развития этой опухоли возрастает после 40 лет)
принадлежность к европеоидной расе
длительный прием некоторых противодиабетических препаратов
лечение других форм рака в прошлом с помощью ифосфамида и циклофосфамида
воздействие ионизирующего облучения на область мочевого пузыря
мочеполовой шистосомоз (паразитарное заболевание)
регулярный контакт с некоторыми веществами (профессиональная экспозиция)

Последний фактор риска развития рака мочевого пузыря является наиболее значимым после курения. Доказано, что работа, связанная с воздействием на организм определенных химических соединений, способствует появлению опухолей этого органа.

К таким веществам относятся в первую очередь анилин, бензидин и 2-нафтиламин, которые все еще применяются в некоторых отраслях промышленности (например, при производстве красителей), несмотря на их доказанную канцерогенность.

Принято считать, что почти 30% всех случаев рака мочевого пузыря связаны с работой на вредном производстве.

Согласно выводам ученых из разных стран риск развития опухолей мочевого пузыря повышен у представителей таких профессий как:

водители автобусов
работники предприятий резиновой и лакокрасочной промышленности
автомеханики
работники кожевенных и обувных предприятий

Некоторые исследователи относят к группе риска и женских парикмахеров, поскольку им часто приходится иметь дело с краской для волос, которая также обоснованно подозревается в способности провоцировать рак мочевого пузыря.

Вместе с тем, все ученые, занимавшиеся исследованиями в области эпидемиологии рака мочевого пузыря, соглашаются с тем, что 55% всех случаев этой опухоли у мужчин и не менее 30% у женщин связаны с курением.

Рак мочевого пузыря: стадии болезни

Как и при любой другой злокачественной опухоли, при диагностике этого заболевания огромное значение имеет правильное определение стадии болезни. Эта важно в первую очередь для выбора метода лечения и прогноза.

стадии рака мочевого пузыря

Стадирование рака мочевого пузыря предполагает, разумеется, и выявление метастазов и их соответствующую классификацию в зависимости от степени их удаленности от первичной опухоли и размера.

При классификации опухоли мочевого пузыря лечащему врачу приходится учитывать довольно много разных факторов, характеризующих новообразование:

морфологическое строение опухоли
характер ее роста (инвазивность – прорастание в стенки пузыря и соседние органы)
тканевое происхождение (железистый эпителий или переходный эпителий)
наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы
наличие отдаленных метастазов

Наиболее широко используемая ныне онкологами всего мира система TNM очень удобна, так как позволяет лаконично и вместе с тем очень информативно описать распространение опухоли с точки зрения анатомии и ее гистологических и клинических свойств.

Таблица 1. Классификация рака мочевого пузыря по системе TNM
Характеристика опухоли	Классификация TNM
Нет опухоли в образце	T0
Карцинома in situ	Tis
Неинвазивная папиллярная опухоль	Ta
Подслизистая инвазия	T1
Поверхностная мышечная инвазия	T2
Глубокая мышечная инвазия	T3A
Инвазия в околопузырный жир	T3B
Инвазия в прилегающие органы	T4
Метастазы в региональные лимфатические узлы	N(1-3)
Метастазы в смежные лимфатические узлы	N(1-3)
Отдаленные метастазы	M1

Система TNM основывается на определении 3-х главных характеристик злокачественного новообразования:

T (tumor – «опухоль») указывает на размеры первичной опухоли, ее объем в ткани органа
N (nodus – «узел»). Наличие метастазов в регионарных (ближайших к опухоли) лимфоузлах
М (metastasis – «продвижение в пространстве»). Поражение метастазами других органов

Цифры возле буквы T указывают на степень инфильтрации опухоли в здоровую ткань (в данном случае в ткань стенки мочевого пузыря).

А значки «+» или «–» возле буквы N указывают на степень поражения регионарных лимфатических узлов («0» обозначает, что в такие узлы опухолевые клетки еще не проникли).

Ноль возле буквы М (М0) указывает на отсутствие отдаленных метастазов; М2 – обнаружены метастазы в легкие, М3 – есть метастазы в костях; М4 – метастазы в другие органы.

При выборе метода лечения, разумеется, принимается во внимание и такой параметр как степень злокачественности опухоли, что определяется с помощью гистологического анализа образца новообразования после биопсии.

Классификация по методике TNM предполагает десятки комбинаций букв и цифр – и для облегчения задачи лечащего врача после установления искомой комбинации для конкретного больного необходимо определить стадию болезни.

Еще более 50 лет назад учеными, участниками Международного противоракового союза (International Union against cancer – UICC) была создана неоднократно дополненная впоследствии классификация злокачественных опухолей мочевого пузыря, которая предполагает существования 4-х стадий этого заболевания.

Рак мочевого пузыря стадия I. При злокачественных опухолях мочевого пузыря первой стадии (самой ранней) обследование выявляет одну или несколько опухолей, расположенных на слизистой оболочке и еще не поразивших мышечный слой органа. На этом этапе болезнь может сопровождаться появлением крови в моче (гематурией).

При стадии II раковая опухоль уже поразила мышечный слой. Врачи-онкологи выделяют 2 подстадии стадии II: 2А (прорастание опухоли во внутренний мышечный слой) и 2В (более глубокое поражение мышечного слоя до его внешней части).

При стадии III опухоль прорастает в клетчатку, окружающую мочевой пузырь то есть выходит за пределы органа.

Максимальное прогрессирование и распространение опухоли наблюдается при стадии IV, когда новообразование выходит далеко за пределы мочевого пузыря и, во-первых, прорастает в расположенные рядом органы (обычно у мужчин это предстательная железа, а у женщин – матка), а, во-вторых, одновременно происходит диссеминация (метастазирование) опухоли в лимфатические узлы, в том числе удаленные, а также в кости, легкие, печень и другие органы.

Особенности метастазирования рака мочевого пузыря

В течение десятков лет наблюдений за миллионами больных, страдающих раком мочевого пузыря, ученые обнаружили, что существует определенный алгоритм или определенная последовательность распространения таких опухолей.

Особенности процесса метастазирования злокачественных новообразований мочевого пузыря у того или иного пациента во многом зависят от разновидности опухоли и ее агрессивности.

Метастазы в регионарных (то есть расположенных в непосредственной близости от мочевого пузыря) лимфатических узлах обнаруживаются приблизительно у 70% с инфильтративной (инвазивной) формой опухоли и у 5% тех пациентов, у которых имеется злокачественное новообразование мочевого пузыря без прорастания в мышечный слой его стенки.

Почти у 80% пациентов выявляются метастазы в тазовых лимфатических узлах.

А отдаленные метастазы развиваются в среднем у 50% больных, причем чаще всего агрессивные опухоли мочевого пузыря метастазирует в легкие, печень, кости и ткани надпочечников.

Развитие первичной опухоли может также сопровождаться неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем (паранеопластический синдром) – в этом случае подобные реакции не связаны непосредственно ни с опухолевым процессом в первичном новообразовании, ни с его метастазированием:

малокровие (анемия) – наблюдается у 20,5% больных
лихорадка, сопровождаемая высокой температурой (гиперпирексия) – 19%
нарушение функций печени наблюдается у 46% пациентов с раком мочевого пузыря
увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – у 56,3% больных

Для рака мочевого пузыря характерен разные пути метастазирования:

лимфогенный (с током лимфы)
гематогенный (с током крови)
смешанный лимфогенно-гематогенный

Таким образом время до образования метастазов при таких опухолях заметно уменьшается по сравнению с опухолями, метастазирующими только, например, по лимфогенному пути.

Однако большая роль в процессе метастазирования принадлежит также форме рака и его стадии – так, переходноклеточный рак редко метастазируют по кровеносному руслу, даже при значительной инфильтрации в стенку мочевого пузыря.

Особую опасность представляют метастазы опухоли в кости, поскольку кроме костей таза и ребер в этом случае поражается и позвоночник, причем раньше других костей скелета.

Рак мочевого пузыря: диагностика

Для выявления злокачественных опухолей мочевого пузыря применяются несколько методов, которые заметно различаются между собой как по точности, так и по степени инвазивности.

Методы, которые применяются при диагностике этой разновидности рака можно разделить на 2 большие группы:

лабораторные исследования
инструментальные исследования

Ни одна из этих 2-х групп методов не является самодостаточной – используют их обычно в комплексе, что ускоряет получение результата и, главное, повышает его точность.

Среди лабораторных исследований основная роль принадлежит таким анализам как:

общий анализ мочи (позволяет выявить в ней даже незначительное количество крови)
бактериологический посев мочи – нужен для выявления возможных инфекций
цитологический анализ (почти в половине случаев рака выявляет опухолевые клетки)
исследование на онкомаркеры (особые вещества, вырабатываемые раковой опухолью)

Последняя методика (анализ на онкомаркеры) еще далека от совершенства, тем не менее, это перспективное направление в ранней диагностике рака мочевого пузыря, так как этот метод прост и позволяет очень быстро обследовать большое количество людей.

Вместе с тем, инструментальные исследования продолжают играть ведущую роль в диагностике рака мочевого пузыря. К ним относятся в первую очередь:

цистоскопия, то есть осмотр внутренней поверхности стенок мочевого пузыря с помощью специального прибора цистоскопа, который вводится в пузырь через уретру. Такой метод также позволяет в ходе осмотра получить образец опухолевой ткани для последующего гистологического анализа.
ультразвуковое исследование (УЗИ-диагностика). В отличие от цистоскопии не доставляет больному никакого дискомфорта, но и не отличается высокой точностью при определенных формах опухолей (например, при внутриэпителиальном раке).
рентгенография мочевого пузыря при подозрении на опухоль этого органа является вспомогательным методом диагностики из-за низкой информативности таких снимков. Вместе с тем, рентгенография грудной клетки проводится в обязательном порядке, если есть основания считать, что у больного имеются метастазы в легкие или в ребра.
компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Несмотря на относительную новизну этих диагностических методов, при раке мочевого пузыря они также являются вспомогательными методами, так как на ранних стадиях болезни они не способны определить ни степень поражения стенки пузыря опухолью, ни точно указать на то, что изменения в лимфатических узлах являются именно метастазами, а не скажем, воспалением.
остеосцинтиграфия (радиологическое исследование костей) проводится для выявления метастазов в кости, после того как в мочевом пузыре была обнаружена первичная опухоль.

Больному, который обратится к врачу с жалобами на симптомы, заставляющие заподозрить у него рак мочевого пузыря, диагностические исследования назначаются обычно в такой последовательности:

общий анализ мочи
бакпосев мочи
ультразвуковое исследование
цистоскопия (с биопсией при необходимости)

Если диагноз «рак мочевого пузыря» будет подтвержден при гистологическом исследовании образца ткани, далее пациенту будут назначены дополнительные исследования, задача которых – в основном выявление метастазов:

рентген грудной клетки и легких
ультразвуковое исследование брюшной полости
магнитно-резонансная томография малого таза
остеосцинтиграфия

Рак мочевого пузыря: методы лечения

Лечение рака мочевого пузыря имеет свои специфические особенности, которые обусловлены в первую очередь тем, что даже радикальное удаление первичной опухоли отнюдь не всегда гарантирует то, что в будущем новообразование не появится на другом участке слизистой стенки этого органа.

По этой причине консервативные методы лечения рака мочевого пузыря (химиотерапия, радиотерапия) самостоятельно применяются в исключительных случаях при редких видах опухолей этого органа – нейрофиброме, рабдомиосаркоме и первичной лимфоме.

В подавляющем большинстве случаев рака мочевого пузыря хирургическое вмешательство в том или ином виде является основным методом лечения, который может дополняться химиотерапией, иммунотерапией или радиотерапией.

В настоящее время в зависимости от типа опухоли и ее размера применяются следующие хирургические методы лечения рака мочевого пузыря:

трансуретральная резекция
открытая резекция («классическая» операция с удалением части пузыря)
радикальная цистэктомия

В последнем случае производится полное удаление мочевого пузыря, которое у мужчин дополняется удалением предстательной железы и семенных пузырьков, а у женщин вместе с мочевым пузырем удаляются матка, маточные трубы и яичники. Кроме того, при радикальной цистэктомии и у мужчин, и у женщин удаляются тазовые лимфатические узлы, а при необходимости – и мочеиспускательный канал.

Если открытую резекцию можно отнести к органосохраняющему типу операций, то радикальная цистэктомия неизбежно ставит перед хирургом вопрос – как обеспечить удаление мочи из организма больного?

В настоящее время эта задача решается с помощью использования одной из трех методик:

выведение мочеточников на поверхность кожи передней брюшной стенки
выведение мочи в один из отделов кишечника (обычно в сигмовидную кишку)
формирование искусственного мочевого пузыря из тканей кишечника

Последний метод является наиболее сложным, но вместе с тем именно он обеспечивает наиболее высокое качество жизни больного.

Существуют рекомендации по профилактике рака мочевого пузыря, которые сводятся к следующим моментам:

потребление достаточного количества жидкости
полный отказ от курения
регулярное употребление в пищу фруктов и овощей

Особенно полезны с точки зрения предупреждения этой формы рака цитрусовые и представители семейства капустных. Как и при профилактике других форм рака, решающая роль в данном случае принадлежит антиоксидантам растительного происхождения.

Не следует забывать и о повышенном риске развития рака мочевого пузыря при профессиональной экспозиции по некоторым канцерогенам – речь идет о работе, связанной с регулярным контактом с анилином и некоторым другими веществами, используемыми в химической промышленности.

Автор: врач онколог Харченко Антон Владимирович