Ежегодная традиционная осенняя конференция Украинского научного медицинского общества оториноларингологов

Продолжаем обзор докладов, представленных на ежегодной традиционной осенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов, прошедшей с 19 по 21 сентября на базе Харьковского государственного медицинского университета им. В.Н.

Подготовил Максим Листровой

Продолжаем обзор докладов, представленных на ежегодной традиционной осенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов, прошедшей с 19 по 21 сентября на базе Харьковского государственного медицинского университета им. В.Н. Каразина. В данной публикации рассмотрены вопросы, поднятые на научном заседании «Воспалительные заболевания уха. Отоневрология».


Воспалительные заболевания уха.

Отоневрология

В докладе «Клиника, диагностика и лечение опухоли тимпанального гломуса» (О.Н. Борисенко, г. Киев) было уделено внимание гломусным опухолям, которые относят к нехромафинным параганглиомам, или хемодектомам. Они являются доброкачественными новообразованиями, хотя известны редкие случаи их озлокачествления. Опухоль рано проявляет себя пульсирующим шумом в ушах, когда вступает в контакт со слуховыми косточками или барабанной перепонкой. Увеличиваясь в размерах, опухоль оказывает давление на барабанную перепонку, что может приводить к нарушению ее подвижности, атрофии и снижению слуха. При закрытии опухолью тимпанального устья слуховой трубы присоединяется секреторный средний отит, который маскирует истинную причину заболевания.

Заподозрить опухоль тимпанального гломуса можно уже при отомикроскопии. За барабанной перепонкой обнаруживается малинового цвета образование округлой формы, иногда видна пульсация барабанной перепонки. Большая опухоль тимпанального гломуса разрушает барабанную перепонку, образуется стойкая перфорация ее и даже холестеатомы. При инфицировании среднего уха возникают оторея и спонтанное кровотечение из уха, в таких случаях опухоль тимпанального гломуса ошибочно может расцениваться как хронический гнойный средний отит, осложненный грануляциями.

Перед проведением хирургического вмешательства необходимо иметь точные сведения о локализации и распространении опухоли. Отличить опухоль тимпанального гломуса от опухоли яремного гломуса, которая произрастает из стенки луковицы яремной вены и может также внедряться в барабанную полость, можно с помощью компьютерной томографии (КТ) височных костей. В тех случаях, когда на КТ видны четкие края яремного отверстия и имеется костная перемычка между яремным отверстием и гипотимпанумом, а в барабанной полости видна чужеродная ткань, можно предполагать наличие опухоли тимпанального гломуса. Когда же края яремного отверстия изъедены, костная перемычка между гипотимпанумом и яремным отверстием разрушена, можно думать об опухоли яремного гломуса. Дифференциальную диагностику опухоли тимпанального отдела проводят с секреторным средним отитом, хроническим гнойным средним отитом, опухолью яремного гломуса и гемангиомой.

Лечение больных с опухолью тимпанального гломуса только хирургическое. Чем раньше сделана операция, тем больше шансов сохранить анатомические образования среднего уха и слух. Выбор доступа определяется локализацией опухоли, ее размерами, состоянием барабанной перепонки и предоперационным слухом.


В докладе «Отдаленные результаты пластики отогенных мозговых грыж височной доли» (В.П. Нечипоренко, г. Донецк) говорилось о том, что предпосылками возникновения мозговой грыжи височной доли могут быть: дефект крыши аттика или антрума, твердой мозговой оболочки вследствие дренирования отогенного абсцесса мозга или случайного повреждения во время операции, повышение внутричерепного давления, изменение эластичных свойств твердой мозговой оболочки. В результате сочетанного действия перечисленных факторов мозговая ткань пролабирует через костный дефект. Данная ткань состоит, как правило, из некротически измененного вещества мозга. Грыжевой мешок покрыт эпителием, слизистой оболочкой или эпидермисом.

Лечение отогенной мозговой грыжи височной доли проводят хирургическим путем, как правило, транскраниальным или комбинированным. В Институте неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины им. В.К. Гусака (г. Донецк) разработана и успешно применяется методика пластики отогенной послеоперационной мозговой грыжи, не требующая участия смежных специалистов. Суть операции состоит в том, что во время повторного хирургического вмешательства на среднем ухе по поводу мозговой грыжи (заушный доступ), выполняется ревизия грыжевых ворот и определяются ее размеры. В зависимости от ситуации проводят вправление или иссечение грыжевого мешка. Затем отсепаровывают твердую мозговую оболочку от кости по краю дефекта до 5-7 мм в полости черепа со стороны трепанационной послеоперационной полости. Костный дефект устраняют пластинкой ауто- или аллокости на 3-5 мм большего размера, чем дефект по длине, и соответствующего размера по ширине. Костную пластинку заводят в полость черепа под отсепарованную твердую мозговую оболочку. Со стороны трепанационной полости трансплантат укрывают аутофасцией височной мышцы. На завершающем этапе производят меатоконхопластику, заушную рану ушивают наглухо. Ведение послеоперационного периода принципиально ничем не отличается от такового после открытого варианта санирующей операции на среднем ухе.

Данная методика пластики отогенных мозговых грыж височной доли является максимально щадящей по отношению к мозговым структурам, морфологически эффективной и простой. Улучшение мозговой гемодинамики свидетельствует о ликвидации воспалительного процесса в полости среднего уха, чему способствует воссоздание целостности костей черепа.


В докладе «Хирургические вмешательства при холестеатоме пирамидки височной кости» (О.Н. Борисенко, г. Киев) подчеркивалось, что среди патологических процессов пирамидки височной кости холестеатома занимает 4-9% случаев. При отомикроскопии врожденная и приобретенная формы холестеатомы выглядят одинаково. Но, несмотря на то, что происхождение их различно, при разрушении пирамидки височной кости и среднего уха клинически установить эти различия не всегда возможно. И врожденная, и приобретенная холестеатомы ведут себя агрессивно, разрушают прилегающую кость, располагаясь вблизи жизненно (ствол мозга, внутренняя сонная артерия, луковица яремной вены, средняя и задняя черепные ямки) и функционально (улитка, лабиринт, лицевой нерв) важных структур.

М. Sanna et al. разделяют холестеатомы пирамидки в зависимости от их отношения к лабиринту на пять видов: супралабиринтная, инфралабиринтная, массивная лабиринтная, инфралабиринтная с апикальным распространением и апикальная. В 1969 году Glasscock впервые описал доступ через среднюю черепную ямку к пирамидке височной кости. Этот доступ и сегодня с успехом применяется в тех случаях, когда имеется возможность или возникает необходимость сохранить слух, например, при удалении супралабаринтной холестеатомы, распространяющейся по направлению к верхушке пирамидки. В 1977 году U. Fisch предложил несколько типов инфратемпоральных доступов, обеспечивающих адекватный подход к каменистой части внутренней сонной артерии, через год W. House et al. описали транскохлеарный доступ к верхушке пирамидки и скату.


В докладе «К вопросу тимпанопластики на «влажном» ухе у больных хроническим гнойным средним отитом» (В.П. Нечипоренко, г. Донецк) было отмечено, что одним из основных условий успешного проведения тимпанопластики при хронических гнойных средних отитах (ХГСО), в частности при мезотимпанитах, является наличие «сухого» уха. Однако при лечении больных с ХГСО зачастую в воспалительный процесс вовлекается не только слизистая оболочка среднего уха, но и клеточная система сосцевидного отростка. Основной причиной вялотекущего воспалительного процесса в среднем ухе при таких ситуациях является блокирование узких пространств среднего уха – тимпанального перешейка и адитуса. Полная блокада адитуса может быть единственной причиной поддержания патологического процесса в среднем ухе, и устранение ее дает возможность получить положительные морфологические результаты тимпанопластики по закрытому варианту. Восстановить проходимость адитуса возможно, выполнив заднюю тимпанотомию. При этой операции создается достаточно широкое сообщение между антромастоидальной и барабанной полостями за счет расширения адитуса книзу. Доступ осуществляется через сосцевидный отросток и предусматривает ликвидацию всех его клеток. Если отсутствует деструктивный процесс в сосцевидном отростке, то не всегда целесообразно удаление всех патологически неизмененных клеток, что в физиологическом плане является необоснованным. В таких ситуациях предлагается производить хирургическое расширение адитуса с помощью другого доступа.

Докладчик детально остановился на технике хирургического вмешательства, разработанного донецкими специалистами. В результате предложенного ими способа выполнения закрытого варианта тимпанопластики на «влажном» ухе сохраняются нормальная анатомия и функция неизмененных воздухоносных ячеек сосцевидного отростка и достигается тот же санирующий эффект, что и при трансмастоидальном подходе, а также лучшие функциональные показатели.


В докладе «Этиопатогенетическое обоснование симультантной ринотимпанопластики» (Ю.К. Янов, г. Санкт-Петербург) сообщалось, что в настоящее время непосредственной причиной хронического среднего отита является проникающая в барабанную полость инфекция. Однако одного микробного фактора для развития патологического процесса недостаточно, важное значение имеют предрасполагающие факторы. Большинство исследователей считают основными из них заболевания носа и околоносовых пазух, вызывающие как расстройство основных функций носа, так и формирование очага острого или хронического воспаления, что, в свою очередь, приводит к дисфункции слуховой трубы, самым тесным образом связанной с полостью носоглотки и носа и являющейся одним из отделов среднего уха.

В связи с этим актуальными становятся научный и практический тезисы о том, что любой операции на среднем ухе должны предшествовать консервативные или хирургические мероприятия, направленные на восстановление основных функций носа и околоносовых пазух и санацию риногенных очагов инфекции. Одной из таких методик является симультантная ринотимпанопластика, которая предполагает проведение корригирующего и санирующего вмешательства в полости носа, околоносовых пазух и носоглотке и после его завершения проведение функционально-реконструктивного оперативного вмешательства в полости среднего уха.

Что касается этиопатогенетического обоснования симультантной риноотопластики, то, с одной стороны, следует признать целесообразность устранения патологических состояний полости носа, околоносовых пазух и глоточного отверстия слуховой трубы, а с другой, следует учитывать, что для нормализации функционирования слуховой трубы необходима целостная и функционально активная барабанная перепонка, работающая как поршень, облегчая втягивание воздуха в барабанную полость, и естественно, отсутствие патологического процесса в среднем ухе. Этиопатогенетическая связь патологии полости носа, носоглотки и воспалительной патологии полости уха на основе порочного патогенетического круга прямо указывает на необходимость одновременного воздействия на все звенья патогенеза заболевания.


В докладе «Влияние вегетососудистой дистонии на прогрессирование нейросенсорной тугоухости у детей» (К.Г. Селезнев, г. Донецк) было отмечено, что характерной особенностью нейросенсорной тугоухости у детей является достаточно стабильное течение болезни, характеризующееся редкими эпизодами ухудшения слуха. Связано это с особенностями этиологии, где основное место занимает врожденная наследственная патология либо однократное воздействие повреждающего фактора (родовая или черепно-мозговая травма, вирусная инфекция, использование ототоксических препаратов). Эта особенность кардинально отличает тугоухость у детей от подобного заболевания у взрослых, у которых основным этиологическим фактором выступают сосудистые нарушения, действующие продолжительное время, способствуя прогрессированию тугоухости.

Из 414 детей, наблюдавшихся в Донецком детском сурдологическом центре с 1999 по 2004 год, у 38 отмечено ухудшение слуха более чем на 10 дБ, что составляет 9,17%. При анализе причин прогрессирования снижения слуха установлено, что в 16 случаях (42,1%) ухудшение слуха наступило на фоне появления симптомов вегетососудистой дистонии (ВСД). Применительно к данному исследованию основными этиологическим факторами ВСД стали: гормональная перестройка при половом созревании (12 детей), соматические заболевания (2), неврозы (2).

При анализе зависимости влияния типа ВСД на степень прогрессирования слуха значимых корреляционных связей не выявлено. Степень потери слуха зависела от продолжительности доклинического течения ВСД (от времени появления первых характерных жалоб до начала лечения). Лечение включало в себя немедикаментозные (режим дня, лечебная физкультура, физиотерапия, рефлексо- и психотерапия) и медикаментозные методы (седативные препараты, психостимуляторы, ноотропы и средства, улучшающие микроциркуляцию). При индивидуально подобранном лечении у всех пациентов удалось предотвратить прогрессирование тугоухости и стабилизировать слух.

Таким образом, ВСД играет достаточно серьезную роль в прогрессировании снижения слуха у детей, в связи с этим рекомендуется более тщательно подходить к клиническому обследованию ребенка с нейросенсорной тугоухостью в период полового созревания, своевременно выявлять признаки сосудистой дисфункции, корригировать ее.


В докладе «Поверхностно-активные вещества среднего уха у больных хроническими гнойными средними отитами и их влияние на функцию слуховой трубы» (А.В. Завадский, г. Симферополь) подчеркивалось, что медленно снижающаяся заболеваемость населения ХГСО побуждает искать новые пути патогенетического лечения этого заболевания. В последние годы в оториноларингологии появились исследования, посвященные роли поверхностно-активных веществ (ПАВ) в механизме снижения поверхностного натяжения покровного эпителия среднего уха. Имеются лишь единичные сообщения об обнаружении ПАВ в среднем ухе. М.Б. Крук (1987, 1995), М. Lars (1993) в условиях эксперимента и при клинических исследованиях не обнаруживали в слуховой трубе и барабанной полости клеток, потенциально способных секретировать ПАВ, но, тем не менее, подтвердили наличие этих веществ в среднем ухе. Это указывает на то, что изучение роли ПАВ в отиатрии является актуальным как с точки зрения изучения патогенеза заболеваний среднего уха, так и их лечения.

В оториноларингологическом центре г. Симферополя у 50 больных с ХГСО (36 – с хроническим гнойным мезотимпанитом и 14 – с хроническим гнойным эпимезотимпанитом) исследовали наличие ПАВ в смывах из барабанной полости по методу Фолча в период обострения воспалительного процесса и ремиссии заболевания, а также оценивали состояние функции слуховой трубы в эти периоды. Все больные были разделены на две группы. Первую группу, которая рассматривалась как контрольная, составили 10 больных ХГСО в состоянии стойкой ремиссии, вторую – 40 больных ХГСО в период обострения процесса в среднем ухе. Выявление ПАВ проводили у больных первой группы однократно, во второй – дважды: до начала консервативного лечения и после окончании его. Функцию слуховой трубы во второй группе проверяли также дважды. В смывах количественно и качественно определяли 9 липидных фракций: нейтральные липиды (НЛ), холестерин (X), эфиры холестерина (X), фосфатидилэтанол (ФЭА), жирные кислоты (ЖК), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилинозит (ФИН), фосфатидилглицерол (ФГ), сфингомиелин (СФМ).

Проведенные исследования показали, что в среднем ухе присутствуют разнообразные фракции ПАВ. Такие менее активные фракции, как ФГ, ФИН и СФМ обладают поверхностной активностью и участвуют в поддержании поверхностного натяжения в покровном эпителии среднего уха и в улучшении функции слуховой трубы. Снижение содержания ПАВ в среднем ухе может быть одним из факторов, способствующих нарушению функции слуховой трубы. Результаты исследования показывают целесообразность включения ПАВ в комплекс местного лечения больных с ХГСО.


ЛОР-онкология

Доклад «Первый опыт применения голосовых протезов после ларингэктомии» (В.В. Толчинский, г. Донецк) был посвящен одной из основных задач социальной реабилитации больных после ларингэктомии – восстановлению голосовой функции. Консервативный способ заключается в обучении пациентов псевдоголосу и в использовании транзисторных звукогенераторов – «электрогортаней». Хирургический способ представляет собой вмешательство с целью создания сообщения между дыхательными и пищеводными путями с использованием собственных тканей пациента либо при помощи имплантантов – голосовых протезов. Важным моментом при выполнении подобного вмешательства является «создание» не только качественного голоса, но и адекватной разделительной функции между дыхательным и пищеварительным трактами для предотвращения аспирации.

За 2003-2004 гг. в отделении пластической и реконструктивной хирургии головы и шеи Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины выполнено 38 ларингэктомий с одномоментным трахеопищеводным слизистооболочечным шунтированием по поводу рака гортани III и IV стадии. Сущность данной операции заключается в наложении стойкого трахеопищеводного шунта, стенки которого выстланы эпителиальным слоем слизистой оболочки пищевода, а разделительная функция обеспечивается максимальным сохранением мышечного слоя стенки пищевода.

После восстановления целостности верхнего пищеводного тракта и удаления носопищеводного зонда проводили оценку разделительной функции шунта по трем степеням: хорошая – при глотании слюна не попадала в трахею у 24 (63,16%), удовлетворительная – некоторое количество жидкости попадало в трахею у 9 (23,68%), неудовлетворительная – не только жидкая, но и твердая пища попадала в трахею у 5 (13,16%) пациентов.

11 пациентам восстановление голосовой функции выполнено с помощью голосовых протезов. Время наблюдения за протезированными больными составило от месяца до полутора лет. Выраженного отека слизистой оболочки в области протеза не наблюдалось. У 1 больного через 4 месяца использования протеза возникла несостоятельность защитного клапана, приведшая к протеканию жидкой пищи. Причиной нарушения функции протеза были вегетации колоний грибов в области пищеводного фланца протеза.

По наблюдениям исследователей, восстановление голосовой функции наступает на 2-4-е сутки после установки протеза, спустя 10-12 дней качественные характеристики голоса значительно улучшаются. Больные не занимались с логопедом, выполняли простые упражнения, рекомендованные хирургом. Голосовая функция была восстановлена у всех 11 протезированных больных. При сравнительной оценке качества голоса после шунтирующих операций и протезирования выявить достоверную разницу не удалось.


Среди злокачественных опухолей в области головы и шеи рак гортани занимает первое место – 65-70%. В докладе «Возможности прогнозирования и оптимизации лечения больных распространенным раком гортани» (А.В. Ковтуненко, г. Днепропетровск) подчеркивалось, что заболеваемость раком гортани имеет тенденцию к росту. В значительной части случаев заболевание диагностируется поздно, в ІІІ-ІV стадии, и сопровождается высокой смертностью больных. Результаты лечения больных распространенным раком гортани неудовлетворительны. Все это обусловливает необходимость поиска эффективных методов ранней диагностики и применения полного объема новых схем и методов комбинированного лечения.

Хирургическое вмешательство остается единственным радикальным методом лечения больных раком гортани, но для повышения его эффективности разрабатываются и изучаются новые схемы и методы неадъювантного лечения. Одними из наиболее перспективных методов являются регионарная химиотерапия и химиоэмболизация.

Анализ результатов лечения 37 больных распространенным раком гортани с наличием регионарного метастазирования (Т3-4К2-3М0 ), которые, по данным первичного обследования (УЗИ, КТ-ангиография, КТ), имели неоперабельные формы заболевания и по канонам онкологии подлежали химиолучевому лечению (радикальному либо паллиативному) показал, что способ внутриартериальной селективной полихимиотерапии значительно повышает эффективность комбинированного лечения больных за счет возможности перевода опухоли из неоперабельной формы в операбельную, расширяет показания и возможности проведения радикального лечения и предопределяет необходимость дальнейшей разработки и изучения сложной проблемы лечения больных распространенным раком гортани.

На первом этапе лечения больным проводили курс внутриартериальной селективной полихимиотерапии: трансфеморальную высокоселективную катетеризацию (по методу Сельдингера) верхней гортанной артерии (ветка наружной сонной артерии второго порядка) под контролем компьютерно-томографического ангиографического комплекса и установку катетера. Внутриартериальная полихимиотерапия осуществлялась по схеме PBMF (курсовые дозы: цисплатин – 70 мг/м2, метотрексат – 50 мг/м2, блеоцин – 20 мг/м2, фторурацил – 500 мг/м2) с применением регионарной гипергликемии (5% раствор глюкозы) в режиме продолжительного фракционирования на протяжении 5 дней.

Оценка ответа опухоли и регионарных метастазов на проведенную полихимиотерапию проводилась на 14-й день после окончания курса лечения. Положительный клинический результат лечения со стороны опухоли наблюдали у 27 (73,0%) больных (регресс на 50% и более), у 10 (27,0%) больных отмечали частичный эффект либо стабилизацию опухоли. При оценке ответа метастазов в регионарных лимфатических узлах положительный клинический результат наблюдали у 35 (94,6%) больных. Полного регресса как и прогрессирования опухоли либо метастазов не наблюдалось.


Известно, что рак гортани приводит к снижению неспецифической иммунореактивности организма, чем объясняется интерес к изменениям иммунитета при злокачественных новообразованиях гортани. Вместе с тем, многие аспекты изменений иммунного статуса больных при этих заболеваниях изучены недостаточно. В докладе «Иммунокоррекция в комплексном лечении больных раком гортани» (А.В. Попов, г. Донецк) отмечалось, что изучение иммунного статуса больного обязательно, так как от этого зависят результаты лечения и прогноз заболевания.

При наблюдении 22 больных с III-IV (Т3М0М0-Т4М0М0) стадиями рака гортани, определяли локализацию и распространенность опухолевого процесса, проводили гистологическую верификацию опухоли, выполняли общесоматические исследования. Оценивали гемограмму и иммунограмму в динамике. При проведении этих исследований были использованы панели коммерческих моноклональных антител для выявления экспрессии антигенных рецепторов мембранами мононуклеаров, аналогичных CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD25+, CD16+, CD38+ HLA, HLA-Dr, CD95+.

У обследованных больных до начала иммунокоррекции выявлены значительные изменения иммунограммы. Было установлено, что проведение иммунокорригирующей терапии позволяет уменьшить недостаточность Т- и В-звеньев иммунитета, включая различные пулы Т- и В-лимфоцитов, снизить дизрегуляцию в системе взаимодействия иммунокомпетентных клеток, что позволяет рекомендовать иммунокорригирующие препараты для использования в комплексном лечении рака гортани.


Криотерапия и криохирургия в оториноларингологии

Несмотря на то, что история «холодовой хирургии» насчитывает несколько столетий, современная криомедицина находится еще в самом начале практического использования. В докладе «Опыт и перспективы использования криомедицинских технологий в лечении ЛОР-патологии» (Г.И. Гарюк, г. Харьков) говорилось о большом будущем этого метода хирургического вмешательства, его широком применении в нынешнем столетии. Криохирургия позволяет достичь щадящей и экономной ликвидации патологических тканей, что подтверждает мнение о ней, как о наиболее современной хирургической технологии. Проведение криодеструкции основано на большом опыте конструирования и апробации различных криогенных медицинских аппаратов и устройств, на экспериментах и клинических наблюдениях.

История использования криомедицинских технологий в ЛОР-клинике ХМАПО насчитывает более 25 лет. Разработан и продолжает усовершенствоваться целый ряд технологий криовоздействия для различных нозологических единиц. Например, разработан метод управляемой криодеструкции небных миндалин под контролем ультразвукового сканирования. С помощью этой технологии пролечено более 500 больных хроническим тонзиллитом, более 700 человек с другими патологиями, включая хронический вазомоторный ринит, различные доброкачественные новообразования ЛОР-органов, а также метастатические опухоли.

Перспективы развития криомедицины, в частности в оториноларингологии, возможны при наличии научно обоснованных технологий с адекватным техническим обеспечением. А это значит, что для каждого органа и ткани необходимо изучить параметры низкотемпературного воздействия, разработать и создать новое поколение криоаппликаторов и криоаппаратов с набором специальных датчиков и микропроцессорной системой индикации и накопления контролируемых параметров. На основе статистических данных возможно создание математических моделей процесса криовоздействия, которые могут быть реализованы в микропроцессорной системе сопровождения криотехнологий с целью прогнозирования и управления.

Новое поколение криотехнологий должно соответствовать целому ряду требований и иметь свои особенности. Прежде всего, необходимо обеспечить контролируемость параметров криовоздействия, прогнозируемость эффективности криолечения. Все это выдвигает целый ряд технических требований к аппаратному обеспечению криотехнологий: управляемость параметрами криовоздействия в широких пределах и в то же время обеспечение стабильности заданных значений. Криоаппликаторы должны быть миниатюрными, с большим запасом холодопроизводительности, оснащены датчиками контроля температуры, иметь высокоэффективную теплоизоляцию.

Таким образом, возникает необходимость создания научно-практических центров криохирургии, где было бы возможно не только практически применять криологические методы, но и глубоко изучать патофизиологические механизмы при различных ЛОР-патологиях.


В докладе «Криотерапия в лечении некоторых наследственных синдромов» (Л.В. Гуляева г. Симферополь) отмечалось, что в алгоритме лечения наследственных заболеваний, проявляющихся носовыми кровотечениями, основное место занимает симптоматическая терапия. Однако такие общепринятые терапевтические препараты, как викасол, кальция хлорид, дицинон, этамзилат, памба мало эффективны. Больным с частыми носовыми кровотечениями по показаниям назначают препараты железа, гамотрансфузии. В качестве местной терапии производят переднюю и заднюю тампонады полости носа. При тяжелых рецидивирующих носовых кровотечениях иногда прибегают к перевязке верхнечелюстной, решетчатой, наружной сонной артерий.

В Республиканской детской клинической больнице г. Симферополя накоплен достаточный опыт остановки кровотечений у детей при различных наследственных заболеваниях криоаппликатором с парожидкостной циркуляцией азота при температуре наконечника 196 °С. Криовоздействие при носовых кровотечениях производится непосредственно в момент самого кровотечения (в порядке неотложной помощи) и в период между кровотечениями (при рецидивирующем течении).

Криовоздействие при неотложной помощи имеет ряд особенностей. В момент кровотечения трудно определить кровоточащий участок слизистой оболочки полости носа, особенно у детей младшего возраста. В связи с этим, на первом этапе проводятся общие мероприятия, включающие гемостатические препараты, симптоматическую терапию и местное воздействие (марлевый шарик с гемостатической губкой, аминокапроновой кислотой), затем осуществляется криовоздействие на кровоточащий участок слизистой оболочки. При сильных носовых кровотечениях, когда невозможно ожидать положительного эффекта от криовоздействия, непосредственно после замораживания участка слизистой производится тампонада полости носа. По мнению докладчика, данная тактика оправдана, так как одновременное сдавливание кровеносных сосудов марлевым тампоном и стаз крови от воздействия холода на практике приводили к более длительной ремиссии у больных с наследственными синдромами, сопровождающимися рецидивирующими носовыми кровотечениями в детстве.


Доклад «Криовоздействие в ринологии» (С.М. Пухлик,  г. Одесса) был посвящен 30-летнему опыту применения криохирургии. Сегодня криовоздействие широко используется при вазомоторных ринитах, наличии синехий в полости носа, носовых кровотечениях, опухолях носа. Докладчик акцентировал внимание на том, что применяющийся термин «криоконхтомия» не совсем корректен, а также отметил невозможность достижения некроза носовых раковин криохирургическим воздействием. Это связано с особенностями кровоснабжения полости носа (разветвленная сеть кровеносных сосудов под слизистой оболочкой). При длительном воздействии (более минуты) на носовые раковины и носовую перегородку в средних и задних отделах удается достичь только гибели нервных окончаний парасимпатического видиева нерва, так как нервная ткань очень чувствительна к холоду и погибает при охлаждении ткани до нуля градусов. Слизистая оболочка носовых раковин остается сохраненной, возникают только временные функциональные нарушения мукоцилиарного аппарата. Таким образом, удается выполнить селективную ваготомию, которая является высокоэффективным методом при лечении только нейровегетативной формы вазомоторного ринита, другие формы хронического ринита методом криовоздействия лечить не следует.

Нередко после различных вмешательств в полости носа развиваются синехии между стенками носовых раковин и носовой перегородкой. Существующие методы – рассечение, иссечение рубцов, длительные прокладки между соприкасающимися тканями – не всегда дают желаемый результат. Наилучшим способом лечения синехий в полости носа является криовоздействие. Техника его заключается в промораживании после рассечения участков соприкасаемых тканей. Больные легко переносят эту операцию, не требуется использования прокладок, эффективность ее достигает 95%.

По мнению С.М. Пухлика, метод криовоздействия возможно использовать только при привычных (рецидивирующих) нетяжелых кровотечениях и только в свободный от кровотечения период. Нежелательно одновременно проводить криовоздействие на симметричные участки носовой перегородки. Следует подчеркнуть, что это – не метод остановки кровотечений, так как нередко процесс криовоздействия заканчивается передней тампонадой. Именно с последующим формированием воспалительного процесса и тромбированием кровоточащих сосудов связывается надежда на избавление (или уменьшение) от кровотечений. Наиболее частые показания для криовоздействия: болезнь Рандю-Ослера, хронический субатрофический ринит и другие. Криовоздействие также показано при доброкачественных новообразованиях наружного носа (папилломы, бородавки, простые гемангиомы, ринофима) и полости носа (папилломы, кровоточащий полип носовой перегородки).