Лечение хронического тонзиллита: новые данные и основные принципы

За последние десятилетия изменился подход к диагностике и лечению хронического тонзиллита у детей. Клиническая картина становится более стертой и неспецифичной, тактика — более консервативной, с применением тонзиллэктомии по строгим показаниям.

Нерациональная антибактериальная терапия, аллергизация детской популяции, вторичный иммунодефицит — тенденции настоящего времени.

Исходя из вышеперечисленного, консервативная терапия хронического тонзиллита должна быть комплексной. Осуществляется при отсутствии показаний к оперативному лечению.

Основные принципы терапии хронического тонзиллита — комплексный подход и цикличность. Курсы лечения хронического тонзиллита повторяются 2 раза в год (весной и осенью), сопровождаются клинико-лабораторным обследованием пациента и осмотром педиатра.

Хирургическое лечение показано при декомпенсированной форме и безуспешности консервативного лечения хронического тонзиллита. Удаление миндалин (тонзиллэктомию) проводят по строгим показаниям, особенно у детей младшего возраста, так как в детском возрасте максимально проявляется иммунная активность миндалин. Вопрос о хирургическом лечении в каждом случае решается индивидуально.

Показания к тонзиллэктомии: повторные ангины, протекающие тяжело, с высокой температурой и длительным последующим субфебрилитетом, объективные признаки хронического тонзиллита, безуспешность консервативного лечения, метатонзиллярные заболевания внутренних органов. Особые показания к тонзиллэктомии представляют заболевания бронхолегочной системы (рецидивирущая пневмония, бронхоэктатическая болезнь). При бронхиальной астме, особенно при атопической форме, показания к тонзиллэктомии строго ограничиваются.

Удаление миндалин у больных туберкулезом рекомендуют в фазе стабилизации туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтративных изменений на фоне противотуберкулезного лечения.

У больных ревматизмом тонзиллэктомия производится после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.

Показания к тонзиллэктомии включают также тонзиллогенную интоксикацию у детей раннего возраста, тонзиллогенный хрониосепсис, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, иммунные гемопатии в стадии ремиссии, рецидивирующие и хронические заболевания уха, гортани, околоносовых пазух, паратонзиллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзиллита, и парафарингеальные флегмоны тонзиллярного происхождения, тиреотоксикоз у больных хроническим тонзиллитом.

К абсолютным противопоказаниям относятся болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы); различные сосудистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяжелые нервно-психические заболевания; активная форма туберкулеза легких; декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, легких и печени; тяжелая форма сахарного диабета.

Относительные временные противопоказания к тонзиллэктомии: острые инфекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних органов; острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов; туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронхаденит (подготовка к операции проводится под руководством фтизиатра); менструация; кариозные зубы; фурункулез, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов; выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом; период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита.

С учетом важности функции миндалин, особенно в детском организме, на первое место в лечебных мероприятиях при хроническом тонзиллите выходит консервативное лечение. Поэтому проблема оптимизации консервативного лечения этого заболевания по-прежнему актуальна.

Традиционно лечение хронического тонзиллита включает местное воздействие на ткань миндалин в виде их смазывания различными лекарственными препаратами, ингаляций, орошения, использования рассасывающихся и противовоспалительных препаратов.

В последнее время в литературе появляется все больше данных об устойчивости тонзиллярных микробных штаммов к препаратам, давно используемым в лечебной практике. Кроме того, патогенетическую основу хронического воспалительного процесса в миндалинах составляют механизмы, связанные с нарушениями (как правило, транзиторными) на разных этапах иммунного ответа, причем как специфических, так и неспецифических иммунных реакций. В связи с этим большое значение приобретают разработка и внедрение новых лекарственных средств для проведения консервативного лечения хронического тонзиллита.

Борьба с тонзиллярной очаговой инфекцией рассматривается не как санация лимфоидного аппарата глотки, а как общеклиническая проблема оздоровления и укрепления организма. Консервативное и хирургическое лечение хронического тонзиллита направлено на ликвидацию индуцированных иммунопатологических (инфекционно-аллергических и аутоиммунных) процессов, что может служить эффективной профилактикой системных осложнений.

Для определения лечебной тактики необходимо уточнение формы хронического тонзиллита. При компенсированной форме заболевания и при противопоказаниях к хирургическому вмешательству проводится консервативное лечение. Комплексное консервативное лечение включает 4 основных компонента: санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности организма; местное лечение миндалин; физиотерапию.

Прежде всего устраняют факторы, способствующие возникновению ангин, проводят санацию полости рта, носа, околоносовых пазух и носоглотки, восстанавливают нарушенное носовое дыхание (аденотомия, устранение искривления перегородки носа и гипертрофии носовых раковин, лечение синусита).

Большое внимание обращают на повышение естественной резистентности организма, для чего необходимы правильная организация режима, рациональное питание с физиологическим количеством белков животного происхождения, закаливающие процедуры (лечебная гимнастика, спорт, витамины, климатотерапия), адаптогенная и стимулирующая тканевая терапия.

Список литературы

Белов В.А. Применение Сумамеда в лечении хронического тонзиллита у детей // Трудный пациент. — 2008. — 9. — С. 23-27.
Гарашенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. — 2004. — 1. — С. 26-20.
Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестн. оториноларингологии. — 2000. — № 4. — С. 33-9.
Авербух Т.В. Организация ЛОР-помощи в Сургутском регионе Тюменской области // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2001. — № 2 (26). — С. 3-4.
Лазарев В.Н. Хронический тонзиллит: Руководство для врачей. Детская оториноларингология. — М., 2005. — 308 с.
Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. — СПб., 2003. — 83 с.
Карпова Е.П., Фейзуллаева Э.Ф. Местное лечение хронического тонзиллита у детей // Актуальные вопросы терапии. — 2007. — № 2. — С. 1-3.
Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., Якушева Е.О. и др. Заболеваемость ревматическими заболеваниями (анализ за 10 лет) // Тер. арх. — 2002. — № 5. — С. 5-11.
Gwaltney J.M., Bisno A.L. Pharyngitis // Principles and practice of infectious diseases / Ed. by G.L. Mandell, R. Dolan, J.E. Bennett. — 5th ed. — New York: Churchill Livingstone, 2000. — Р. 656-62.
Юлиш Е.И., Коринева Л.С. Оптимизация лечения внебольничных пневмоний у детей с хламидофильной инфекцией и кандидозом дыхательных путей // Врачебная практика. — 2007. — № 6(60). — С. 92-96.
Гаращенко Т.И., Костинов М.П., Ильенко Л.И., Кытько О.В, Гаращенко М.В., Фошина Е.П. Возможности вакцинопрофилактики острых респираторно-вирусных инфекций и обострений рецидивирующих и хронических риносинуситов у часто и длительно болеющих детей // Педиатрия. — 2007. — Т. 09, № 1. — С. 12-18.
Погорелова О.О., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Эффективность Лизобакта в лечении острых респираторных заболеваний у детей // Инфекционные болезни. — 2009. — Т. 7, № 1. — С. 21-25.

Юлиш Е.И.