Летние ангины: вопросы классификации

Ангина – острое неспецифическое инфекционно-аллергическое общее заболевание с местными проявлениями в лимфатическом кольце Вальдейера–Пирогова. Самой частой по локализации формой ангины являются небные миндалины, поэтому обычно под словом “ангина” подразумевают острое воспаление небных миндалин, или острый тонзиллит.

Лекарственная терапия в рутинной практике складывается из антибактериальных препаратов общего действия, нестероидных противовоспалительных, десенсибилизирующих, симптоматических лекарственных средств, местной терапии.

Достаточно часто в повседневной жизни мы слышим термин “летние ангины” с клиническим проявлением – болью в горле. Насколько указанное выше определение достоверно и каковы принципы терапии этой патологии, необходимо разобраться с позиции доказательной медицины.

Определение, которое дал Б.С. Преображенский в 1956 г., звучит следующим образом: “Ангина есть острое общее инфекционное заболевание организма, при котором местные воспалительные явления выражены главным образом в лимфаденоидной ткани глотки”. Острый тонзиллит (ОТ) – острое инфекционное заболевание, поражающее лимфоидную ткань, связанную со слизистыми оболочками, с местными явлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца, чаще всего небных миндалин. Ангина (лат. angiо – сдавление, сжимание) – синоним ОТ.

Необходимо четко дифференцировать разновидности тонзиллита:

Острый тонзиллит (ангина) подразделяется на первичный и вторичный.
- К первичному ОТ относятся ангины, вызванные такими возбудителями, как β-гемолитический стрептококк группы А, гемолитические стрептококки других групп, стафилококк, микоплазма, хламидия, вирусы, а ведущими в клинической картине являются симптомы поражения миндалин.
- К вторичному ОТ относят ангины, являющиеся одним из симптомов острых инфекционных заболеваний (дифтерии, скарлатины, инфекционного мононуклеоза).
Хронический тонзиллит может быть неспецифическим или специфическим (туберкулез, сифилис).

Б.С. Преображенский в 1964 г. предложил классификацию простых (первичных, неспецифических) ангин, основанную на фарингоскопических признаках, дополненных данными, полученными при лабораторном исследовании, иногда сведениями этиологического или патогенетического характера. Данная классификация включает следующие формы ангин: катаральную, лакунарную, фолликулярную, фибринозную, герпетическую, флегмонозную (интратонзиллярный абсцесс), язвенно-некротическую и смешанные.

Основные клинические проявлениям для первичных неспецифических ангин:

Имеется выраженная симптоматика общей интоксикации организма (высокая температура тела: 38–40 °С, воспаление близлежащих лимфатических узлов).
Имеются патологические изменения в обеих небных миндалинах (боль – резкая, иногда более выраженная с одной стороны, локализующаяся в области проекции миндалин, усиливающаяся при проглатывании пищи, возможно наличие налетов и гнойных отложений в глотке).
Длительность первичных неспецифических ангин не превышает 7 дней.
Первичным фактором в этиологии названных ангин является бактериальная или вирусная инфекция [1].

Таким образом, говоря о “летних ангинах”, обыватели могут подразумевать острый первичный (неспецифический) тонзиллит. Однако не стоит забывать о группе таких заболеваний глотки, как острый и хронический фарингиты. К развитию острого воспаления слизистой оболочки глотки (острый фарингит) приводят разнообразные этиологические факторы: вирусы, бактерии, грибы, химические и физические воздействия (ожег, травма) или сочетание перечисленных причин. Большое распространение имеют хронические фарингиты: катаральные, гипертрофические, атрофические. Достаточно часто острый фарингит является проявлением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Причиной развития фарингитов являются вирусы и собственная условно-патогенная флора ротоглотки. Клиническая картина характеризуется наличием нерезкой, разлитой боли на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с сопутствующими катаральными явлениями со стороны других отделов верхних дыхательных путей (ринит, осиплость голоса, кашель) [2]. Поэтому, говоря о “летних ангинах”, обыватели могут подразумевать и острый фарингит.

При обзоре зарубежной медицинской литературы часто встречается термин “тонзиллофарингит”, при тонзиллите основанный на сочетании клинических признаков ангины с катаральными воспалительными явлениями слизистой оболочки глотки, а при остром фарингите – с катаральными изменениями миндалин. В Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра остается традиционное разделение острого фарингита как синдрома ОРВИ и острого тонзиллита (ангины). Такой дифференциальный подход к острой патологии верхних дыхательных путей оправдан, т. к. определяет правильный выбор тактики лечения [2].

Поскольку фарингиты наиболее часто вызваны вирусами и являются проявлением ОРВИ, практические рекомендации по терапии данного состояния будут направлены на местное, симптоматическое лечение.

Местное лечение подразумевает использование лекарственных средств для достижения следующих целей:

антисептического действия – хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, тимол и его производные, спирты, препараты йода, экстракты растений, продукты пчеловодства в виде различных лекарственных форм (таблеток, спреев, растворов для полоскания);
антибактериального действия – антимикробные препараты (фузафунгин, фрамицетин, полимиксин, сульфаниламиды) (спреи и таблетки для рассасывания);
противовирусного действия – лизоцим, интерферон (спреи, таблетки);
обезболивающего действия – тетракаин, рацементол (таблетки, спреи) [3].

В этой ситуации оправданно применение местных антисептиков, местных обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Назначения системных антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) не требуется [4].

Острый неспецифический тонзиллит является проявлением общего инфекционного процесса, наиболее часто вызванного бактериями, и требует этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Поэтому далее в статье будут более подробно рассмотрены этиология и принципы терапии простой неспецифической ангины.

В настоящее время выявлено большое разнообразие возбудителей ангины (грамположительные, грамотрицательные, внутриклеточные бактерии, вирусы), но основная этиологическая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным ряда авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80 % [5, 6].

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах СССР в 1970–1980 гг., свидетельствуют о том, что у здоровых людей носительство гемолитических стрептококков наблюдается практически с одинаковой частотой (7,6–11,6 %). Обобщенные материалы исследования видового состава микрофлоры небных миндалин свидетельствуют о том, что частота носительства β-гемолитических стрептококков у здоровых людей составляет в среднем 8,2 %, зеленящих стрептококков – 97,3 %, стафилококков – 38,4 % и нейсерий – 10,7 %. Те же виды микробов обнару-жены у больных первичной и повторной ангинами. При этом у больных ангиной гемолитические стрептококки выделялись значительно чаще, чем от здоровых (при первичной ангине – от 77,6 %, при повторной – от 67,6 % больных) [7].

По данным 1994 г., представленным в статье C.A. Dagnelie, β-гемолитический стрептококк встречался в 31 % случаев, гемолитические стрептококки других групп – в 15 %, золотистый стафилококк – в 4 %, энтеробактерии – в 6 %, гемофильная палочка – в 2 %, грибы рода кандида – в 5 %, прочие бактерии – в 8 %, а в 28 % случаев возбудитель не был установлен. Гораздо реже ОТ вызывают стрептококки групп С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriaе (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. [8] Причиной острого вирусного тонзиллита могут быть адено-, рино-, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барр, вирус Коксаки А [9].

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно-капельным и алиментарным путем, а также при прямом контакте. Однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, вегетирующими на слизистой оболочке ротоглотки.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть пониженные адаптационные способности организма к холоду, резкие сезонные колебания, условия внешней среды (температура, влажность, питание, поступление в организм витаминов), травма миндалин, конституциональная предрасположенность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние центральной и вегетативной нервной системы.

Для решения вопроса о назначении антибиотиков необходимо установить этиологию ОТ. Поскольку клиническая картина стрептококкового тонзиллита в большинстве случаев не позволяет уверенно поставить правильный диагноз, для окончательной диагностики требуется проведение лабораторного исследования, которое включает быстрые лабораторные антигенные тесты и выделение культуры возбудителя. Информация о бактериальной флоре и антибиотикочувствительности возбудителей позволяет подобрать эффективную антибиотикотерапию, снизить сроки лечения и процент возможной хронизации процесса. Региональные особенности резистентности возбудителей требуют комплексного исследования бактериальной микрофлоры с использованием современных бактериологических методов и определением чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам [10].

В последние годы появилось много штаммов микроорганизмов, не чувствительных к β-лактамным антибиотикам, широко используемым в практическом здравоохранении. Известно,что синтез β-лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности бактерий к β-лактамным антибиотикам, в первую очередь к пенициллинам и цефалоспоринам II–III поколений [7, 11, 12].

Антибактериальный препарат необходимо назначать на основании данных о бактериальной флоре и антибиотикочувствительности возбудителей. Если ОТ вызван вирусом, назначение антибактериального препарата нецелесообразно.

Стартовой терапией при лечении ОТ может быть защищенный пенициллин (амоксициллин/клавуланат) или пероральный цефалоспорин II поколения (цефуроксим аксетил). Амоксициллин на сегодняшний день занимает особое место в терапии острого неспецифического тонзиллита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А. Этот полусинтетический аминопенициллин сочетает эффективность, хорошую переносимость, выгодные фармакокинетические показатели и невысокую стоимость [13, 17]. При непереносимости β-лактамов назначают макролиды (азитромицин). Длительность антибактериальной терапии составляет в случае ОТ 10 дней.

Попытки заменить прием антибиотиков внутрь местными антибактериальными препаратами или препаратами с иммуностимулирующей активностью в настоящее время представляются необоснованными, т. к. нет достоверных клинических данных, подтверждающих эффективность этих препаратов [14].

Применение антибактериальных препаратов позволяет уменьшать вероятность развития местных осложнений и острой ревматической лихорадки при остром неспецифическом тонзиллите, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А [15].

При лечении больных ангиной часто применяют полоскания ротоглотки растворами антибиотиков, химиопрепаратов, гидрокарбоната натрия, растительными лекарственными средствами (шалфей, ромашка и др.). Данных доказательной медицины по этому методу лечения нет, существенного влияния на скорость выздоровления и частоту осложнений метод не оказывает, хотя дает хороший симптоматический эффект – быстро успокаивает боль в горле.

Применение при ангине НПВС, антигистаминных препаратов не оказывает существенного положительного влияния на основной патологический процесс, не предупреждает развития осложнений и неблагоприятных исходов болезни. НПВС при остром неспецифическом тонзиллите назначают с целью симптоматического лечения, снижения температуры тела выше 38 °, устранения сильных головных болей (ибупрофен, парацетамол, ацетилсалициловая кислота) [16].

Меры, направленные на предупреждение возникновения и распространения ангины, включают общественную и индивидуальную профилактику этого заболевания. Общественная профилактика ангины направлена на оздоровление условий труда и быта (создание оптимальных режимов проветривания помещений, внимательное отношение к кондиционированию воздуха, особенно в летнее время, планирование и оснащение рабочих мест согласно санитарно-эпидемиологическому режиму), а индивидуальная – на соблюдение личной гигиены, повышение устойчивости организма к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды. Большое значение имеет общее и местное закаливание организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гигиеническая гимнастика, воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды.

Список литературы

Мусабаев И.К. Руководство по воздушно-капельным инфекциям. М., 1982.
Божко А.В. Терапия болевого синдрома в горле: мнение практикующего отоларинголога // Consilium Medicum. Пульмонология/Оториноларингология 2007. Т. 9. № 10.
Bartlet JG. Management of Upper Respiratory Tract Infections. IDCP 1997;6:212–21.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002.
Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005;5(11): 685–94.
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35(2):113–25.
Брико Н.И., Шерварли В.И., Дынге Л.O. Эксплозивная вспышка заболеваемости ангиной в организованном взрослом коллективе // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунологии. М., 1993. № 5. С. 35–40.
Esposito S, Blasi F, Bosis S, et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J Med Microbiol 2004;53:645–51.
Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е. и др. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов // Вестн. оторинолар. 2004. № 5. С. 4–8.
Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, et al: Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Intern Med 2001;134:509–17.
Bison AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002;35:113–25.
Working Group of the Infectious Diseases Society of Southern Guidelines for the Management of Upper Respiratory Tract Infections Africa SA Med J 2004;94(6 Pt 2):473–84.
Белоусов Ю.Б., Данилов А.Н., Зырянов С.К. Рациональная терапия острого тонзиллита:все ли препараты амоксициллина одинаковы? // Consilium Medicum 2010. Т. 12. № 4. С. 5–11.
Bellanti JA. Recurrent respiratory tract infections in paedialric patients. Drugs 1997;54(1):1–4.
Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009;119(11):1541–51.
Finnish Medical Society Duodecim. Sore throat and tonsillitis. In: EBM Guidelines. EvidenceBased Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2007 Feb. 2.
Дехнич А.В., Козлов Р.С. Справочник по антимикробной терапии. Смоленск, 2010.

Ерофеева С.Б.