Місце назальних деконгестантів в лікуванні гострих інфекційних риносинуситів у дітей

Місце назальних деконгестантів в лікуванні гострих інфекційних риносинуситів у дітей

Проблема лікування гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) у дітей є актуальною в практичній діяльності як педіатра, так і лікаря сімейної медицини. ГРЗ характеризуються різні образи клінічних форм, найчастішою з яких є гострий риніт (ВР) [6, 8].

Актуальність проблеми полягає в тому, що лікування цього поширеного захворювання є елементом ефективного управління якістю життя пацієнта, запобігаючи надалі формування гострих ускладнень, таких, наприклад, як отит або евстахеіт, або розвиток таких станів, як астма, хронічний синусит. У дітей вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів приблизно в 13% випадків ускладнюються бактеріальним риносинуситом [14].

Інфекційний риносинусит може бути гострим або хронічним. Гострий інфекційний риносинусит зазвичай є результатом дії одного з численних респіраторних вірусів, але ускладненням його може стати вторинна бактеріальная інфекція. Постійно повторювані у дитини ГРЗ з проявами риніту можуть привести до формування алергічного / неалергічного риніту і хронічного риносинуситу - багатофакторних хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів. Ці захворювання мають високу поширеність і велике різноманіття проявів. Алергічний і неалергічний риніти можуть поєднуватися один з одним, з захворюваннями нижніх дихальних шляхів, їх прояви залежать від етіології (вірусна або бактеріальна), складу вдихуваного повітря, профілю сенсибілізації і багатьох генетичних факторів. Важливу роль у формуванні риніту грають і фактори, визначаючі стиль життя пацієнта і його батьків, зокрема часті респіраторні захворювання [9, 23-25].

Риносинусит є не тільки найбільш частим проявом ОРЗ, а й основною причиною витрат на лікування, зниження продуктивності праці і пропусків занять у школярів. Не дивлячись на те що іноді риніт розглядається як тривіальна хвороба, його симптоми можуть впливати на якість життя хворого і мати такі прояви, як втома, головний біль, когнітивні порушення і порушення сну [1, 29]. Порушення мукоциліарного транспорту

Основним місцем дії інфекційного агента є слизова оболонка носа. Напередодні носа слизова оболонка покрита багато шаровим плоским ороговівшим епітелієм, перехідним в області перегородки в неороговівший, а потім поступово в багаторядний циліндричний війчастий епітелій з келихоподібних клітинами в глибоких відділах порожнини носа. Епітелій розташовується на базальній мембрані, яка містить судинні ендотеліальні клітини і підслизові залози. Люмінальна цилиарна поверхня дихальних шляхів покрита періціліарною рідиною, а на шар слизу, що вкриває епітелій, осідають вдихувані частки, такі як бактерії і віруси. Слиз, утворена залозами і келихоподібних клітинами, містить воду, електроліти (Na +, Cl- і K +), глікопротеїни та імуноглобуліни, такі як IgG і IgA [18]. Мукоциліарний кліренс вимагає балансу між ритмом руху війок, об'ємом і складом слизу і періціліарної рідини. Вплив інфекційних агентів індукує активність численних сенситивних генів, що сприяє збільшенню частоти биття війок епітелію [15].

Розвиток запалення слизової оболонки носа

Незважаючи на велику кількість отриманих даних, патогенез риніту вивчений недостатньо. Симптоми захворювання є наслідком запального імунної відповіді, а не результатом прямої цитопатичної дії вірусу, а медіатори запалення відіграють важливу роль в патогенезі риніту. Продемонстровано, що епітеліоцити слизової оболонки носа експресують рецептори, які беруть участь у виявленні інфекційних агентів і індукують активацію продукції прозапальних цитокінів, адгезінов і хемокінів. Так, за допомогою RTqPCRіммуногістохіміческого дослідження і проточної цитометрії встановлено, що поверхневий епітелій носової порожнини рясно експресуєт TLR3, TLR7, TLR9, RIGI і MDA5. Патогенассоційована активація даних рецепторів супроводжується продукцією про запальних IL6, GMCSF, IL8, IFNβ [34].

Дослідження показали, що при риносинуситі носовий секрет містить різноманітні прозапальні медіатори, такі як цитокіни, хемокіни і метаболіти арахідонової кислоти, включаючи лейкотрієни і простагландини. Під впливом хемокінів і різноманітних хемоаттрактантів в слизову оболонку носа мігрують прозапальні клітини: нейтрофіли, макрофаги, лімфоцити, тучні клітини і дендритні клітини. Зокрема, розвиток риносинусита супроводжується високим рівнем продукції лейкотриєна B (LTB), який серед ліпідних медіаторів є найбільш потужним хемоаттрактантом для нейтрофілів. Крім того, LTB підсилює секрецію слизу. Продукція прозапальних медіаторів і залучення иммуноцитів обумовлюють прояв всіх признаків запалення слизової оболонки носа [11].

Таким чином, в основі гострого риносинуситу лежать два взаємопов'язаних патогенетичних процеси - запалення слизової оболонки носової порожнини і порушення мукоциліарного кліренсу.

Клінічні прояви

Гострі інфекційні ріносінусіти у дітей клінічно проявляються утрудненням носового дихання в поєднанні з ринореєю або кашлем і часто супроводжуються лихоманкою і нездужанням [7, 20].

Розрізняють дві основні форми гострого риносинусита у дітей: вірусний і поствірусной риносинусит, в якому виділяють відносно невелику підгрупу - бактеріальний риносинусит. Застуда характеризується утрудненням носового дихання і ринореєю зі світлими виділеннями на протязі не більше 10 діб . Гострий поствірусний риносинусит відрізняється посиленням клінічних проявів захворювання через п'ять діб після його початку або збереженням симптоматики застуди більше 10 днів. Тривалість гострого пост вірусного риносинусита, як правило, не перевищує 12 тижнів. Гострий бактеріальний риносинусит проявляється маніфестацією трьох або більше ознак або симптомів, зокрема ринореєю (переважно односторонньою), хворобливостю (переважно односторонньою) в області обличчя, загальнозапального синдрому за результатами аналізу крові (підвищення швидкості осідання еритроцитів - ШОЕ, С реактивного білка - ЦРЛ), фебрильні підвищенням темпера АТУР тіла (> 38 ° C), виникненням другої хвилі в клінічній картині захворювання [21].

Клінічні діагностичні критерії

Згідно з рекомендаціями консенсусу з лікування гострого і хронічного риносинуситу у дітей і дорослих Європейського товариства оторіноларінго логів (European Positioin Paper on Rhinisinusitis and Nasal Polyps - EPOS) [21], критеріями діагностики гострого риносинуситу у дітей є гострі прояви двох або більше з таких симптомів:

  1. закладеність носа / утруднене дихання через ніс;
  2. безбарвні / прозорі виділення з носа;
  3. кашель. Дані симптоми можуть проявлятися до 12 тижнів. Якщо симптоми зберігаються довше 12 тижнів, вважають, що процес набуває хронічного характеру [15].

Застосування деконгестантів в лікуванні гострого риносинуситу у дітей

При проведенні лікування гострого риніту у дітей слід враховувати приналежність інфекційного агента, що викликав захворювання, вік дитини, стан імунної системи, особливості патогенезу.

У клінічному керівництві «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги« Гострий риносинусит », який був затверджений наказом № 85 МОЗ України в 2016 році, вказується, що при гострому вірусному риносинуситі (застуді) лікування необхідно починати з симптоматичної допомоги (анальгетики, зрошення сольовим розчином, протинабрякові засоби (деконгестантів), фітотерапія).

Застосування деконгестантів було традиційним в лікуванні риносинусита протягом десятиліть. При цьому достатня ефективність за оцінкою пацієнтів і лікарів не викликала необхідності в проведенні великомасштабних контролюємих досліджень. В результаті ці препарати володіють недостатньою доказовою базою [32, 33]. У той же час поява в останні роки нових препаратів, таких як топічні стероїди, зумовило їх активне вивчення і проведення досліджень, без яких неможливий висновок на ринок лікарських засобів в поточному столітті. З цього в якості основної терапії в лікуванні поствірусних риносинуситов пропонується призначення топічних кортикостероїдів (рекомендації А). Однак свою актуальність не втратило і призначеня деконгестантів. Дослідники все активніше з учают деконгестантів. Так, в EPOS (2012) в якості прикладу наведені дослідження S.P. Stringer і співавт., А також M. BenammarEnglmaier і співавт., В яких показано швидке усунення набряку середньої та нижньої носової раковини, слизової воронки гратчастої кістки у пацієнтів за даними обстеження на КТ і МРТ. Також відзначено дослідження G.J. Westerveld (2000), за даними якого окремих ні представники групи деконгестантів (перш за все оксиметазолин і ксилометазолин) мають протизапальну дію, що визначає доцільність їх застосування в якості компонента патогенетичної терапії.

Рекомендації цілого ряду країн Європи, Азії, Америки по лікуванню риносинусита вказують на можливість застосування деконгестантов в лікуванні риносинуситів [2, 16, 17, 28]. Один з найсучасніших консенсусів - Міжнародний консенсус по алергії і ринології (ICAR: RS, 2016) підкреслює, що емпіричне застосування на зальних деконгестантів протягом багатьох років свідчить про хороший розвантажуючий ефекті цих препаратів і суб'єктивному поліпшенні зі стану пацієнтів при їх застосуванні. Вже після виходу в світ консенсусу EPOS (2012) дослідники стали більш активно вивчати назальні деконгестанти в контрольованих дослідженнях.

Література:

  1. Asmanov AI, Pivneva ND. Acute rhinitis in children: tactics of treatment and diagnosis. Praktika pediatra. 2017;(4):67-70. (in Russian).
  2. Berdnikova NG. Decongestants: from proven means to improved combinations. RMJ. 2011;23(19):1446-1449. (in Russian).
  3. Bereznyakov IG. Review of new North American recommendations on diagnosis and treatment of acute rhinosinusitis in children and adults. Bolezni i antibiotiki. 2012;(7):25-29. (in Russian).
  4. Dobretsov KG. Acute rhinosinusitis in children. Voprosy Sovremennoi Pediatrii. 2015;14(1):155-157. (in Russian).
  5. Karpova EP, Tulupov DA. Nasal vasoconstrictive drugs in pediatric practice. Effektivnaa farmakoterapia. 2012;(29):18-22. (in Russian).
  6. Nosulya YeV, Kim IA, Vinnikov AK. Acute rhinitis: features of diagnosis and treatment in children. Pharmateca. 2012;(238):34-38. (in Russian).
  7. Radzig EYu. Features of the course and treatment of acute rhinitis in infants and young children. RMJ. 2011; 22(19):1391-1394. (in Russian).
  8. Tulupov DA. Acute rhinitis in children. Voprosy Sovremennoi Pediatrii. 2012;11(5):124-128. (in Russian).
  9. Badr DT, Gaffin JM, Phipatanakul W. Pediatric Rhinosinusitis. Curr Treat Options Allergy. 2016 Sep;3(3):268-281. doi: 10.1007/s40521-016-0096-y.
  10. Beck-Speier I, Oswald B, Maier KL, Karg E, Ramseger R. Oxy- metazoline inhibits and resolves inflammatory reactions in human neutrophils. J Pharmacol Sci. 2009 Jul;110(3):276-84.
  11. Beck-Speier I, Dayal N, Karg E, Karg E, Ramseger R. Oxymetazoline inhibits proinflammatory reactions: effect on arachidonic acid-derived-metabolites. J Pharmacol Exp Ther. 2006 Feb;316(2):843-51. doi: 10.1124/ jpet.105.093278.
  12. Bjerknes R, Steinsvåg SK. Inhibition of human neutrophil actin polymerization, phagocytosis and oxidative burst by components of decongestive nose drops. Pharmacol Toxicol. 1993 Jul;73(1):41-5.
  13. Brook I. Acute sinusitis in children. Pediatr Clin North Am. 2013 Apr;60(2):409-24. doi: 10.1016/j.pcl.2012.12.002.
  14. Chandran SK, Higgins TS. Chapter 5: Pediatric rhinosinusitis: definitions, diagnosis and management--an overview. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3896.
  15. Choksi SP, Babu D, Lau D, Yu X, Roy S. Systematic discovery of novel ciliary genes through functional genomics in the zebrafish. Development. 2014 Sep;141(17):3410-9. doi: 10.1242/dev.108209.
  16. Chow AW, Benninger MS, Brook I et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cir1043.
  17. Deckx L, De Sutter AIM, Guo L, Mir NA, van Driel ML. Nasal de- congestants in monotherapy for the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 17;10:CD009612.