Загадочная арифметика медицины. Бесплатное приобретение лекарств: неожиданные и удручающие приоритеты

Финансирование здравоохранения в любой стране мира, независимо от уровня экономического развития, источников финансирования и структуры здравоохранения, является сложной социально-экономической проблемой.

Вопросы распределения бюджетных средств на оказание медицинской помощи населению чрезвычайно актуальны, а в нашей стране болезненны и нередко конфликтны. В доступных публикациях мы не встретили материалов, которые «проливают свет» на механизмы распределения лекарств, обосновывая расходы исходя из сведений, поддающихся доказательности.

Для оценки распределения бюджетных средств на оказание медицинской помощи социально незащищенной категории населения (инвалидам) мы провели анализ затрат на приобретение медикаментов пациентами, которые воспользовались правом бесплатного получения препаратов.

Материалы и методы

В исследовании мы использовали базу данных, созданную одной из аптечных сетей г. Винницы, которая в 2004 году отпускала медикаменты по бесплатным рецептам всем льготным категориям больных. В базе данных собраны следующие сведения: наименование препаратов, отпускаемых по бесплатным рецептам, их стоимость, количество, льготные категории больных, лечебные учреждения, которые выписывали рецепты, фамилии врачей.

Для оценки адекватности расходов бюджетных средств на приобретение медикаментов по бесплатным рецептам мы проанализировали количество препаратов различных групп и их стоимость и сопоставили с нозологической структурой инвалидов г. Винницы, которые являются основными потребителями этих медикаментов.

Уже более пяти лет в Украине приняты государственные согласительные документы по стандартизованному лечению наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем (приказы МОЗ Украины № 247 и № 499). Анализируя назначение препаратов, рекомендуемых больным кардиологического и пульмонологического профиля, мы косвенно смогли оценить соответствие проводимой льготной терапии той, которая утверждена на государственном уровне.

Для статистической обработки мы использовали методы описательной статистики.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным по бесплатным рецептам в г. Виннице в 2004 году отпущено лекарственных препаратов на сумму 415 856, 74 грн. Анализируя их количество и затраты на приобретение, мы выделили 10 наиболее часто назначаемых препаратов и 10 наиболее дорогостоящих (табл. 1, 2).

В группу часто назначаемых препаратов вошли медикаменты, применяемые в психиатрии и неврологии: аминазин, финлепсин, карбамазепин, циклодол, дифенин, составляющие 8,5% от суммы, выделенной на приобретение лекарств по бесплатным рецептам. Из препаратов других групп более часто назначали трамадол (1,3%), каптопрес (1,3%), глибенкламид (1,5%), панкреатин (0,3%) и глазные капли тимолол (0,6%).

Психотропные препараты занимали лидирующие позиции, на их приобретение были затрачены самые большие суммы – 157 951,78 грн (38%).

В число наиболее затратных попал только один препарат пульмонологической группы – будесонид (10 125,45 грн. – 2,4%) и два химиотерапевтических препарата – лейкеран (10 339,81 грн. – 2,5%) и сандиммун-неорал (17 847,02 грн. – 4,3%).

Распределение суммы, выделенной на закупку лекарств по бесплатным рецептам, между группами препаратов в соответствии с их механизмом действия и областью применения представлено в таблице 3.

На приобретение препаратов для лечения неврологических и психиатрических пациентов потрачена почти половина выделенной государством суммы (45,6%). Расходы на медикаменты, предназначенные для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, составили 11,2% (разница с предшествующей группой препаратов – 34,4%). Завершали тройку лидеров лекарства, применяющиеся в пульмонологии, – 8,4% расходов. Доля препаратов других групп была незначительной и не превышала 8%.

Таким образом, мы обнаружили резкий диссонанс в выписке лекарственных препаратов по бесплатным рецептам: чрезвычайно большим было преимущество препаратов психиатрической и неврологической направленности. С чем могла быть связана подобная ситуация? Неужели среди льготных категорий больных г. Винницы преобладают лица, больше всего страдающие от неврологической и психиатрической патологии?

По законодательству Украины право на получение препаратов по бесплатным рецептам имеют ветераны Великой Отечественной войны, участники боевых действий, инвалиды I и ІІ групп, пациенты с некоторой соматической патологией (бронхиальная астма, ревматизм, онкологические заболевания, эндокринная патология, коллагенозы и т. д.), психиатрические больные. Как видим, в числе льготных очень разнородная группа пациентов, которые, очевидно, нуждаются прежде всего в базисной терапии хронических соматических заболеваний (приказ МЗ Украины № 256 от 11.06.2003 г.).

В 2004 году, по данным городской ВТЭК, освидетельствовано и признано инвалидами 6 314 человек, большинство из них пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – 46,5% (табл. 4), далее следуют больные с новообразованиями (15,1%), заболеваниями опорно-двигательного аппарата (9%), травмами (6,8%), с инвалидизирующими нарушениями психики и поведения (всего 5,2%).

Если сопоставить расходы на приобретение психотропных препаратов (45,6%) с количеством больных (5,2%), которым они были выписаны, с расходами на сердечно-сосудистые препараты (11,2%), и количеством больных с заболеваниями органов кровообращения (46,5%), то диспропорция и неадекватность распределения бюджетных средств, становятся еще более очевидными и непонятными.

Конечно, ни у кого не вызывает сомнений необходимость адекватной базисной терапии больного шизофренией или эпилепсией, но почему эти затраты полностью покрываются бюджетом, а лечение нетрудоспособного больного с жизненно опасной сердечно-сосудистой патологией или заболеваниями органов дыхания происходит преимущественно за личный счет? Ведь право на бесплатное приобретение медикаментов имеют и те, и другие больные.

Согласно существующим в Украине утвержденным стандартам лечения наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (приказ МЗ Украины № 247) и органов дыхания (приказ МЗ Украины № 499) пациентам для базисной терапии должны назначаться определенные препараты. Так, например, для лечения ИБС, гипертонической болезни, которые стали причиной инвалидности 1 618 (25,7%) человек, основными препаратами являются: нитраты, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, селективные блокаторы альфа-1-адренорецепторов, антиагреганты (аспирин, тиклид и др.), липидоснижающие и метаболитные препараты.

Среди сердечно-сосудистых препаратов, которые были отпущены по бесплатным рецептам, ведущее место занимает ингибитор АПФ – каптопрес (табл. 5). В пятерке лидеров оказался и другой представитель этой группы – эналаприл. Конечно, данные лекарственные средства являются препаратами выбора при лечении артериальной гипертензии, они достаточно эффективны, имеют низкую цену, что несмотря на скудное финансирование лечения льготных категорий больных позволяет обеспечить их хоть какими-то препаратами.

Винпоцетин и пентоксифиллин – два препарата из ведущей пятерки являются средствами, действующими на церебральные и периферические сосуды, и назначаются, как правило, для лечения осложнений артериальной гипертензии и атеросклеротического процесса. Аспаркам, находящийся на третьем месте, применяется как донатор ионов калия и магния, – самый дешевый из лидирующих препаратов, чем, очевидно, и объясняется его высокий рейтинг.

Среди наиболее популярных двадцати кардиологических препаратов мы встретили три нитрата (кардикет, нитрогранулонг, нитросорбит), три метаболитных средства (милдронат, АТФ, рибоксин). По большинству из перечисленных лекарств (кроме нитратов) нет исследований, основанных на критериях доказательной медицины.

Из наиболее эффективных средств для лечения артериальной гипертензии – бета-блокаторов – мы обнаружили только атенолол. Незначительному числу пациентов был выписан коринфар, препарат преимущественно неотложной помощи для снятия гипертонического криза. Среди часто назначаемых препаратов мы не встретили ни диуретика, ни липидоснижающего препарата, которые являются средствами первого ряда в лечении и профилактике распространенных заболеваний органов кровообращения.

Как показал анализ затрат на приобретение сердечно-сосудистых медикаментов, наибольшие суммы затрачены на покупку ингибиторов АПФ (каптопрес, эналозид, диротон), метаболитных (милдронат, АТФ, предуктал) и сосудистых (актовегин, винпоцетин) препаратов (табл. 6).

Распределение небольшой суммы, потраченной на приобретение медикаментов для самой многочисленной кардиологической категории льготных больных, достаточно противоречиво. С одной стороны, широкое назначение ингибиторов АПФ, нитратов, которые входят в стандарты лечения, позволяет обеспечить определенную категорию больных надлежащим лечением. С другой стороны, отсутствует назначение таких высокоэффективных кардиологических препаратов, как бета-блокаторы, тиазидные и калийсберегающие диуретики, липидоснижающие средства.

Абсолютно нерационально расходуются средства на приобретение метаболитных препаратов, клиническая эффективность которых не доказана. Значительные расходы на приобретение сосудистых препаратов вызваны развившимися осложнениями неэффективно леченного основного заболевания.

Всего на приобретение препаратов с неподтвержденной, согласно требованиям доказательной медицины, эффективностью (милдронат, АТФ, рибоксин, актовегин) затрачено 12 193,62 грн., что составило 26,1% от суммы, потраченной на приобретение сердечно-сосудистых средств. Как показали наши расчеты, этой суммы хватило бы на обеспечение годичного курса лечения бисопрололом 25 больных (301 упаковка) или липразидом (10 мг лизиноприла + 12,5 мг гипотиазида) – 86 больных (1033 упаковки). Эта же сумма могла быть потрачена на лечение амлодипином 46 больных (554 упаковки) в течение года или на липидоснижающую терапию ловастатином для 36 больных (428 упаковок).

Все перечисленные препараты могли бы обеспечить базисную терапию заболеваний сердечно-сосудистой системы, что способствовало бы улучшению качества жизни больных и профилактике осложнений. Следовательно, расходы на приобретение лекарственных средств кардиологической группы стали бы более оптимальными.

Анализ рациональности затрат на приобретение медикаментов для лечения пульмонологических больных показал, что чаще всего врачи выписывали рецепты на препараты не для базисной терапии бронхиальной астмы (именно эта категория пульмонологических больных является льготной), а на средства, предназначенные для снятия приступов удушья (сальбутамол, вентолин, беротек, эуфиллин) (табл. 7).

Среди базисных препаратов, бесспорно, лидировал по затратам будесонид, для его приобретения потрачена самая большая сумма из всех препаратов, используемых для лечения больных бронхиальной астмой (табл. 8).

Группа симптоматических бронхолитических препаратов представлена довольно широко и включает как достаточно эффективные с низкой частотой побочных эффектов (сальбутамол, вентолин), так и менее селективные препараты (беротек), и комбинированные средства (комбивент, беродуал). Общая сумма (17 312,78 грн.) на их приобретение в 1,7 раза превышала ту, которая потрачена на будесонид (10 125,45 грн.).

Преимущественные расходы на приобретение симптоматических препаратов свидетельствуют о нерациональности распределения бюджетных средств. Подобный подход не способствует достижению контроля над заболеванием, а ведет к его прогрессированию, снижению качества жизни больных, увеличивает социальную и экономическую нагрузку на государство.

Учитывая, что для купирования приступа удушья у больных бронхиальной астмой наиболее оптимально применение сальбутамола, мы рассчитали, сколько упаковок будесонида можно было приобрести вместо низкоселективных бронхолитиков, на которые затрачено 11 340,81 грн. Этой суммы хватило бы для приобретения 320 упаковок будесонида, которые обеспечили бы базисным лечением в течение года 40 больных бронхиальной астмой.

Заключение

1. Проведенное исследование выявило значительный перекос в распределении бюджетных средств для приобретения бесплатных медикаментов в сторону огромного приоритета психотропных препаратов. Возможно, это и оправдано с позиций социальной опасности психиатрических больных, которых, к счастью, в нашем городе не так уж много.
2. Соматические больные с заболеваниями органов кровообращения, дыхания, с эндокринной и онкологической патологией, составляющие большинство социально незащищенных пациентов, не получают необходимого базисного лечения. Мало того, те скудные средства, которые выделяются на приобретение медикаментов, не всегда рационально используются.
3. Таким образом, возникла острая необходимость в более обоснованном и справедливом распределении бюджетных средств на приобретение медикаментов для льготных категорий больных и поиске новых источников финансирования. Преимущественным должно быть приобретение жизненно важных и базисных препаратов, которые обеспечивали бы адекватный контроль заболевания, способствовали улучшению качества жизни больных и уменьшали прямые и косвенные потери государства, связанные с нетрудоспособностью граждан.

Литература

1. Наказ МОЗ України № 247 від 10.08.1998 р. «Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України». К., 1998.
2. Наказ МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. «Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів». К., 2003.
3. Наказ МОЗ України № 256 від 11.06.2003 р. «Перелік лікарських засобів вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закуповувати заклади і установи охорони здоров'я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів». К., 2003.