Никотинзаместительная терапия: современные подходы и многообразие выбора. Часть 1

У всех потребителей табачных изделий или электронных средств доставки никотина (ЭСДН) развивается никотиновая зависимость, которая классифицируется в МКБ-10 как синдром зависимости от табака. Кроме того, в составе табачного дыма или аэрозоля ЭСДН содержится большое количество токсических веществ, приводящих к развитию тяжелых неинфекционных заболеваний, вызывающих раннюю инвалидизацию и преждевременную смерть. В связи с этим лечение никотиновой зависимости должно включаться в любые программы лечения неинфекционных заболеваний у людей, потребляющих табак или любые ЭСДН. Употребляющие табак или ЭСДН люди, которые осознают, что подвергаются риску развития болезней и преждевременной смерти, более склонны к осуществлению попыток отказаться от табака и могут делать это самостоятельно. Тем не менее, из ежедневно курящих, пытавшихся отказаться от курения без лечения, 90—95% снова начинают курить.

При оказании медикаментозной помощи процент бросивших курить возрастает в 2-3 раза. Метаанализ эффективности различных подходов к лечению никотиновой зависимости показал, что наиболее эффективным является комбинация поведенческой и фармакологической терапии. Среди фармакологических препаратов наибольшая эффективность доказана у никотинзаместительных препаратов, которые, кроме того, отличаются многообразием форм и дозировок, что позволяет персонифицировать лечение, назначая индивидуальные дозы и режимы приема препаратов. Кроме того, возможность составления гибких планов приема никотинсодержащих препаратов позволяет повысить эффективность лечения у лиц, потребляющих табак или ЭСДН, не имеющих достаточной мотивации к отказу от их употребления. Данная статья посвящена современному подходу к лечению никотиновой зависимости с помощью никотинзаместительной терапии. Подробно описываются механизмы развития никотиновой зависимости и неинфекционных заболеваний при употреблении табачных изделий, алгоритм лечения никотиновой зависимости, включающий мотивирование пациента и комбинацию поведенческой и никотинзаместительной терапии. Описываются особенности составления плана лечения при различной степени мотивации пациента к отказу от употребления табака.

Введение

Табачный дым является одной из лидирующих причин заболевания и смерти, которую можно устранить.[1].

В настоящее время выявляется тенденция выравнивания риска преждевременной смерти среди мужчин и женщин и Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что в XXI веке более миллиарда смертей будут связаны с потреблением табака [2].

По данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака, проведенного в 2009 году совместно с ВОЗ, распространенность табакокурения составила среди всего населения — 39,1%, у мужчин — 60,2%, у женщин — 21,7%, причем распространенность женского курения в возрасте от 19 до 24 лет увеличилась до 37,9%, а мужского — в возрасте от 25 до 44 лет — до 68,3%. Среди курящих взрослых высокую степень никотиновой зависимости имели 59%, что требует особого комплексного подхода к лечению данных пациентов, включая мотивацию, поведенческую терапию и назначение фармакологических препаратов. [3].

Табачный дым является аэрозолем (смесью) частиц, содержащих воду, никотин и другие алкалоиды, а также смолы. Табачный дым содержит около 7000 различных химических веществ, многие из которых являются факторами развития заболеваний у человека: никотин, бензапирен и другие полициклические углеводороды, N-нитрозонорникотин, Р-нафтиламин, полоний-210, никель, кадмий, мышьяк и свинец. Газовая фаза табачного дыма содержит моноксид углерода (угарный газ), ацетальдегид, ацетон, метанол, оксиды азота, цианид водорода, акролейн, аммоний, бензен, формальдегид, нитрозамины и винилхлорид. Табачный дым обладает особенно сильным окислительным потенциалом, так как и газовая фаза, и смолы содержат высокие концентрации свободных радикалов. Многие компоненты табачного дыма являются объектами нормативных санитарно-гигиенических документов, так как обладают токсическим эффектом. Развитие заболеваний происходит как в результате системной абсорбции токсических веществ табачного дыма, так и локального поражения бронхо-легочных путей химическими оксидантами [5].

Для защиты легких от повреждения в респираторном тракте существует ряд механизмов нейтрализации частиц и газов вдыхаемого воздуха. Эти защитные механизмы включают в себя физические барьеры, рефлексы и кашлевой ответ, абсорбирующую емкость эпителиальной выстилки, мукоцилиарный аппарат, альвеолярные макрофаги и иммунный ответ легких [6]. Защитные механизмы крайне важны в силу значительных объемов ежедневно вдыхаемого воздуха: взрослый человек вдыхает около 10 000 литров в день. Вредные вещества, представленные даже в низких концентрациях, могут постепенно достичь токсической дозы после длительного потребления. Кроме того, воздействие в высоких концентрациях, особенно длительное, может перегрузить защитные барьеры легких, а некоторые токсические вещества могут снижать эффективность этих барьеров. Сигаретный дым содержит, например, вещества, которые нарушают мукоцилиарный клиренс.

Потенциальные механизмы повреждения некоторыми веществами табачного дыма

Вещество	Механизм повреждения
Акриловый альдегид	Токсичен для ресничек; повреждает защитные барьеры легкого
Формальдегид	Токсичен для ресничек; раздражает
Двуокись азота	Оксидантная активность
Кадмий	Оксидативное повреждение; стимуляция эмфиземы
Синильная кислота	Оксидативный механизм вовлеченных клеток

Размер частиц в дыме, вдыхаемом непосредственно системах. Такие исследования показывают, что масс-медианный аэродинамический диаметр частиц составляет до 0,3 микрометра (мкм). Частицы такого размера проникают глубоко в легкие и там оседают. Переработка частиц легочными защитными барьерами зависит от их размера. Большие частицы удаляются в верхних дыхательных путях, в основном путем осаждения. Небольшие частицы со средним масс-медианным аэродинамическим диаметром менее 2,5 мкм достигают легких, где накапливаются в дыхательных путях и альвеолах путем осаждения, оседания и диффузии. Таким образом, около 60% частиц, вдыхаемых из основного потока, оседает в дыхательных путях. Хотя эти частицы должны быть выведены с помощью мукоцилиарного аппарата и альвеолярных макрофагов, удаление не происходит полностью из-за очень большого количества частиц у многолетних курильщиков, что доказывает значительную нагрузку от задержавшихся частиц. Было показано, что у курильщиков замедлено выведение этих частиц [7], что свидетельствует о высоком риске повреждения легких у активных курильщиков.

Табачные изделия содержат никотин, вещество, которое вызывает развитие зависимости. Никотин попадает в организм с табачным дымом, быстро распространяется по кровеносной системе, преодолевает гематоэнцефалический барьер и попадает в головной мозг. В среднем достаточно 7 секунд после вдыхания табачного дыма, чтобы никотин достиг мозга. Никотин взаимодействует с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами, в результате чего происходит высвобождение дофамина и других нейромедиаторов, что является положительным подкреплением для развития никотиновой зависимости. При прекращении такого взаимодействия развиваются симптомы отмены, связанные с цнс, основным из которых является желание закурить, а также раздражительность, возбудимость, невозможность сосредоточиться. Из соматических проявлений можно отметить развитие сердцебиения, подъем артериального давления головокружение, потливость, повышение аппетита и другие.

Табакокурение является существенным фактором риска развития онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых и легочных болезней. При табакокурении значительно увеличивается также риск развития остеопороза, нарушений репродуктивной системы, а также развития нарушений практически во всех системах организма (табл. 3) [5].

Физиологическая система	Заболевание/ патологическое нарушение
Сердечно-сосудистая система	Внезапная смерть
	Острый инфаркт миокарда
	Нестабильная стенокардия
	Инсульт
	Окклюзионная болезнь периферических артерий
	Аневризма аорты
Бронхо-легочная система	Рак легкого
	Хронический бронхит
	Эмфизема
	Бронхиальная астма
	Повышенная заболеваемость пневмонией и туберкулезом легких
	Повышенная заболеваемость десквамативным интерстициальным пневмонитом
	Повышенная заболеваемость вирусной респираторной инфекцией
Желудочно­кишечный тракт	Язвенная болезнь желудка
	Рефлюкс-эзофагит
Репродуктивная система	Снижение фертильности
	Преждевременные роды
	Снижение веса новорожденных
	Спонтанный аборт
	Преждевременное отслоение плаценты
Ротовая полость	Рак ротовой полости
	Лейкоплакия
	Гингивит
Другие	Инсулиннезависимый диабет
	Ранняя менопауза
	Остеопороз
	Катаракта
	Табачная амблиопия (потеря зрения)
	Макулярная дегенерация
	Преждевременные морщины кожи
	Обострение гипотериоза

Около 30% смертей от онкологических заболеваний связано с раковыми заболеваниями, вызванными курением табака. В составе табачного дыма находится много веществ, которые вызывают развитие канцерогенеза или участвуют в этом процессе на разных стадиях. Рак легкого является лидирующей причиной смерти от раковых заболеваний, вызванных курением табака (табл. 4). Риск развития рака пропорционально зависит от количества ежедневно выкуриваемых сигарет и от стажа курения. У курящих людей уровень ДНК-аддуктов (соединение ДНК с другими молекулами) связан с количеством потребляемого табака. Однако у бывших курильщиков уровень ДНК-аддуктов находится в обратной зависимости с возрастом начала курения [8]. Эти данные подтверждают, что более молодые курильщики более чувствительны к повреждению ДНК и сохранению генетических повреждений, чем старшие по возрасту.

Важным является то, что многие профессиональные факторы значительно увеличивают риск развития рака легкого, связанного с табакокурением [9]. Так, риск развития рака легкого у курящих людей значительно увеличивается при их экспозиции на рабочем месте асбестом или tt-радиацией. Одновременное потребление алкоголя вместе с табакокурением значительно увеличивает риск развития рака ротовой полости, ротоглотки и пищевода [10]. Механизмом взаимодействия алкоголя и табака может являться алкогольная солюбилизация табачных канцерогенов, а также связанная с алкоголем индукция ферментов печени или желудочно-кишечного тракта, которые метаболизируют или активируют табачные канцерогены. У взрослых около 15% случаев лейкемий и 20% случаев колоректального рака связано с курением табака. Многочисленными когортными исследованиями и метаанализом доказано, что курение сигарет у женщин до рождения первого ребенка приводит к увеличению риска развития рака молочной железы.

Курение табака ассоциируется с увеличением риска развития бактериальной и вирусной инфекций (табл. 5). Значительно повышается риск развития пневмококковой пневмонии, особенно у больных ХОБЛ [11].

Важнейшие из незлокачественных респираторных заболеваний, вызываемых курением табака — ХОБЛ, эмфизема, хронический бронхит, бронхиальная астма и идеопатический пневмосклероз. В табл. 6 приведены данные о причинно-следственной связи между курением и заболеванием респираторного тракта. Более 80% случаев хронической обструктивной болезни легких связаны с курением табака.

Таблица 4. Табакокурение и риск развития рака

Локализация рака	Средний относительный риск
Легкое	15,0 - 30,0
Гортань	10,0
Ротовая полость	4,0 - 5,0
Ротоглотка	4,0 - 5,0
Пищевод	1,5 - 5,0
Поджелудочная железа	2,0 - 4,0
Мочевыводящие пути	3,0
Полость носа, синусы, носоглотка	1,5 - 2,5
Желудок	1,5 - 2,0
Печень	1,5 - 2,0
Шейка матки	1,5 - 2,5
Миелоидная лейкемия

Табакокурение и инфекция

Заболевание	Оценка шансов (95% CI)
Туберкулез	4,5 (4,0 - 5,0)
Болезнь легионеров	3,5 (2,1 - 5,0)
Парадонтит	2,8 (1,9 - 4,1)
Пневмококковая пневмония	2,6 (1,9 - 3,5)
Менингококковая инфекция	2,4 (0,9 - 6,6)
Грипп	2,4 (1,5 - 3,8)

Причинно-следственные связи между курением табака и заболеваниями респираторного тракта

Табакурение	Заболевание
Активное курение табака	Острые респираторные заболевания, включая пневмонию у лиц, не страдающих исходными хроническими обструктивными легочными заболеваниями
	Нарушенное развитие легких в детском и подростковом возрасте
	Раннее начало ухудшения функции легких (на поздней стадии пубертатного периода и ранней стадии полового созревания)
	Преждевременное начало и ускоренное возрастное снижение респираторных показателей легочной функции у детей и подростков, включающее кашель, мокроту, хрипы и одышку
	Астматические симптомы (т.е. хрипы) в детском и подростковом возрасте
	Все основные респираторные симптомы у взрослых, включающие кашель, мокроту, хрипы и одышку
	Слабый уровень контроля бронхиальной астмы
	Заболевание и смерть от хронической обструктивной болезни легких
Активное курение беременной женщины	Снижение легочной функции у детей, матери которых курили во время беременности
	Устойчивое негативное влияние на легочную функцию в течение детства
Пассивное курение	Заболевания нижних дыхательных путей у младенцев и детей
	Заболевания среднего уха у детей, включая острый и рецидивирующий средний отит и воспаление барабанной полости среднего уха
	Кашель, мокрота, хрипы и удушье у детей школьного возраста
	Любые случаи бронхиальной астмы у детей школьного возраста
	Начало болезней с хрипами в раннем детстве

Развитие никотиновой зависимости

В результате употребления любых табачных изделий, использования электронных средств доставки никотина (электронные сигареты) и электронных средств нагревания табака в организм человека поступает никотин, который является основным веществом, приводящим к развитию никотиновой/табачной зависимости [14].

Небольшие дозы никотина в составе табачного дыма обладают локомоторным стимулирующим эффектом, таким же, как у амфетамина и кокаина [15]. Локомоторный стимулирующий эффект никотина является результатом увеличенного высвобождения дофамина из мезолимбической системы (прилежащее ядро) [15, 16]. Нейронные никотиновые рецепторы обнаруживаются в различных отделах ЦНС, как в области терминальных нервных окончаний, так и в соматодендритических дофамин-секретирующих нейронах, расположенных в прилежащем ядре. Увеличенная секреция дофамина происходит в ответ на усиленный импульс. Параллельно со стимуляцией секреции дофамина происходит стимуляция рецептора N-метил-О-аспартат (NMDA), который связывает глицин и потенцирует активность глютамата. Существует высокая вероятность того, что никотиновая зависимость также проявляется через те же самые дофаминовые реакции, которые вызывают амфетамин и кокаин [17]. При длительном воздействии никотина на рецепторы они теряют чувствительность и развивается толерантность никотиновых рецепторов, приводящая к увеличению дозы необходимого никотина. Кроме того, никотин стимулирует высвобождение норадреналина.

К основным свойствам никотина можно отнести следующие:

1. Никотин является одним из наиболее сильных токсических алкалоидов, индуцирующих эффект зависимости, так же как кокаин и героин. При повторных приемах никотина либо в составе табачного дыма, либо в аэрозоле электронных сигарет возникают предпосылки к развитию никотиновой зависимости;
2. Никотин проявляет свое воздействие через высвобождение медиаторов ЦНС, среди которых основными являются дофамин, норадреналин и 5-гидрокситриптамин;
3. Никотин стимулирует никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (nAChR), которые являются переносчиками ионов, располагающиеся в периферической и центральной нервной системе и связанные с различными трансмиттерными системами.
4. Развитие никотиновой зависимости также может быть связана с генетическими факторами.

При длительном приеме никотина степень никотиновой/табачной зависимости возрастает, что приводит к развитию более тяжелого психического расстройства, требующего комплексного лечения. Более легкие формы никотиновой/табачной зависимости, по поводу которых может оказываться эффективное лечение в сети первичной врачебной медицинской помощи, в МКБ-10 представлены как синдром зависимости от табака (F17.2) и синдром отмены табака (F17.3).

Основным проявлением заболевания является развитие симптомов отмены в результате освобождения никотиновых рецепторов от никотина. Скорость метаболизма никотина зависит от многих факторов (пол, возраст, питание и т.д.) и, по некоторым данным, от генетического полиморфизма цитохрома Р450 2А6 (CYP2A6) [14].

В основном все симптомы отмены связаны с Цнс и их проявление многообразно. Развитие любого из симптомов отмены даже в его слабой форме для курящего человека является триггером для выкуривания следующей сигареты, после чего довольно быстро никотин достигает головного мозга, соединяется с никотиновыми рецепторами и в ответ высвобождается дофамин, который снимает проявление симптома отмены. В связи с этим курящие люди часто воспринимают потребление табака или никотина как пользу для своего самочувствия, в чем в процессе мотивирования к отказу от табака их надо полностью разубеждать. Наличие и степень проявления симптомов отмены при проведении никотинзаместительной терапии является важным критерием для подбора индивидуальных доз никотинсодержа-щих препаратов, режима и длительности их приема.

Лечение табачной зависимости

После развития шкотиновой зависимости возникают большие трудности в достижении гостоянного воздержания от курения. Около 70% корящих гвренесших серьезные осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, возобновляют курение в течение года, причем около 40% делают это еще находясь в больнице, и около 50% больных раком легкого возвращаются к курению после операции. Для лечения табачной зависимости у таких тциентов недостаточно одной их силы воли. Также малоэффективным в этих случаях является поведенческая терапия и психологическая поддержка врачом. В случаях развития высокой и очень высокой степени никотиновой зависимости эффективным лечением является комбинации поведенческой и медикаментозной терапии. Полный курс лечения табачной зависимости составляет не менее 6 месяцев и может длиться до 12 месяцев. Воможно проведение повторных курсов лечения при развитии рецидива курения. Повторные курсы лечения с использованием лекарственных препаратов должны назначаться в соответствии с инструкцией по применению препарата и учитывать особенности его действия.

Основными принципами лечения табачной зависимости являются:

• снижение тяги к курению и ослабление симптомов отмены;
• уменьшение положительного подкрепления от приема никотина за счет снижения высвобождения дофамина или снижения чувствительности ацетилхолиновых рецепторов;
• формирование положительного подкрепления, не связанного с поступлением никотина.

В настоящее время разработаны или находятся в разработке лекарственные препараты, которые обеспечивают следующие воздействия:

• связывание никотина, блокирование или сниже-ние взаимодействия никотина с рецепторами (бупропион, вакцина, частичные агонисты никотиновых рецепторов, антагонисты каннабиоидных рецепторов, опиоидные антагонисты);
• облегчение проявление симптомов отмены (никотинзаместительная терапия, частичные агонисты никотиновых рецепторов);
• замещение эффектов воздействия никотина (анксиолитики, антидепрессанты);
• симптоматическая терапия.

Прежде чем разрабатываемое лекарственное средство будет зарегистрировано для медицинского применения, в отношении него проводятся доклинические, фармакологические и токсикологические и клинические исследования, в результате которых должна быть доказана его эффективность и безопасность, выявляются его побочные и нежелательные действия, опасность применения лекарственного средства для здоровья, а также наличие терапевтической эффективности. Проводится также экспертиза отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения лекарственного препарата [4].

Алгоритм лечения табачной зависимости

Алгоритм краткого совета врача

Любой врач при обследовании курящего пациента должен дать краткий совет, направленный на выявле-ние потребления табака и возможности лечения та-бачной зависимости (рис. 1) [18]:

1. Спросить пациента о курении табака или потреблении других табачных изделий и зафиксировать статус курения в медицинской документации. Вопрос о курении табака должен быть более сложный, чем просто вопрос: «Вы курите?». Многие курящие люди, выкуривающие сигареты не каждый день, не считают это курением и на данный вопрос наиболее вероятно ответят: «Нет». Поэтому вопрос должен быть сложным, выявляющим следующие категории статуса курения:
   1. Некурящий: не курит совсем.
   2. Постоянный курильщик: выкурил не менее 100 сигарет за всю свою жизнь и выкурил хотя бы 1 сигарету за последние 28 дней.
   3. Бывший курильщик: выкурил не менее 100 сигарет за всю свою жизнь, но за последние 28 дней не выкурил ни одной сигареты;
2. Дать совет бросить курить и при возможности его персонифицировать, используя выявленные кли-нические симптомы и оценку функционального состояния пациента;
3. Настоятельно рекомендовать пациенту лечение табачной зависимости и при его согласии либо начать такое лечение с применением поведенческой и медикаментозной терапии, либо направить в медицинское учреждение, где ему/ей могут оказать соответствующую медицинскую помощь.

Алгоритм оказания медицинской помощи

Алгоритм оказания медицинской помощи при лечении табачной зависимости медицинскими работниками, которые оказывают такую помощь (рис. 2), включает в себя следующие этапы [18, 19]:

1. Проведение короткой беседы с курящим пациентом с целью мотивации его/ее к отказу от потребления табака;
2. Оценка степени мотивации и выбор дальнейших действий в зависимости от готовности пациента бросить курить. Если мотивация средняя, то врач переходит к этапу 3, на котором проводится продолжи-тельная беседа для усиления мотивации бросить курить. Если мотивация высокая, то врач проводит беседы (этап 4), направленные на дальнейшую поддер-жку и сохранение мотивации и формирование плана по отказу от табака. Если пациент полностью отрицает отказ от табака и высказывает нежелание продолжать беседы, то врач может назначить пациенту повторный визит через 6 или более месяцев для контроля его функционального состояния и проведения следующей короткой беседы;
3. При средней мотивации врач проводит продолжительную беседу для усиления мотивации и вовлечения пациента в отказ от табака (методика 5R);
4. При высокой мотивации врач начинает продолжительные беседы с пациентом с целью поддержания мотивации к отказу от табака и формирования плана по отказу от табака (методика 5A);
5. После подтверждения пациентом готовности бросить курить, врач начинает формирование плана по отказу от табака с использованием поведенческой терапии;
6. Если степень никотиновой зависимости у пациента 6 и выше, то рекомендуется включить в план по отказу от табака фармакологическое лечение никотиновой зависимости. Кроме того, при выявлении признаков бронхита или наличия бронхо-легочных синдромов в план рекомендуется включить лечение, направленное на профилактику обострения данного состояния;
7. После формирования плана лечения врач составляет график визитов пациента с целью максимального обеспечения выполнения плана лечения.

Если пациент не готов бросить курить, что устанавливается на 3-м шаге алгоритма оказания помощи по отказу от табака, врач должен продолжить беседу с целью усиления мотивации бросить курить. Методология такой помощи содержит 5 шагов и в международной литературе она получила название 5R: Шаг 1. Обосновать вред курения (Relevance). На данном этапе беседа должна быть направлена на данного пациента и врач должен дать обоснование вреда потребления табака, используя медицинскую информацию о состоянии его/ее здоровья.

Шаг 2. Определить риск для здоровья (Risks). Врач должен попросить пациента определить негативные последствия продолжения потребления табака и подчеркнуть, что снижение интенсивности курения, переход на сигареты с более низким содержанием ни-котина и смолы или замена сигарет на другой табач-ный продукт не приведет к устранению риска разви-тия заболеваний.

Шаг 3. Определить положительные стороны отказа от табака (R ewards). Врач должен попросить пациента определить возможные для него положительные изменения для здоровья в результате отказа от табакокурения.

Шаг 4. Определить трудности (Roadblocks). Врач должен попросить пациента определить препятствия и трудности для отказа от табака (симптомы отмены, страх перед неудачей, увеличение веса, недостаток в поддержке, депрессия, потеря удовольствия от табака, курящее окружение).

Шаг 5. Повторять беседы (Repetition). Мотивационные беседы должны проводиться каждый раз, когда пациент посещает врача в медицинском учреж-дении. Пациентов, которые потерпели неудачу в отказе от табака, надо поддерживать и стимулировать их на повторные попытки, объясняя, что большинство курящих делает несколько попыток бросить курить прежде, чем достигает успеха.

Когда курящий человек решает, что пришло время бросить курить, это называется состояние готовности. Курильщики могут находиться в таком состоянии неопределенное время, если у них не будет мотивации и смелости предпринять определенные действия. Врачи должны помочь курящим людям начать эти действия, беседуя с ними во время каждого их визита в меди-цинское учреждение. Если курящий человек не отрицает курение или находится в условиях курящего окружения, самостоятельно ему очень трудно бросить курить. В этих случаях необходимо применение методологии поддержания мотивации бросить курить в комбинации с поведенческой терапией.

Наиболее полная методология оказания помощи в поддержании мотивации к отказу от табака включает 5 шагов и в международной литературе получила название 5А.

Шаг 1. Задать вопрос (Ask). Врач должен спросить пациента курит ли он/она. Иногда курящие при-останавливают курение из-за проблем со здоровьем. Таких людей надо выявлять и активно стимулировать для продолжения отказа от курения.

Шаг 2. Дать совет (Advise). Врач должен обсудить с пациентом немедленные и отдаленные положительные результаты отказа от табакокурения. Кроме того, может быть также обсужден вред потребления табака для здоровья, особенно, если у пациента уже есть какие-либо нарушения.

Шаг 3. Оценить состояние (A ssess). Определить готовность пациента продолжить потребление табака или отказаться от него. Если пациент не готов бросить курить, то в дальнейшем должны проводиться беседы, направленные на усиление мотивации бросить курить (методология 5R).

Шаг 4. Оказать помощь (Assist). Пациентам, которые готовы бросить курить, врач должен составить индивидуальную программу лечения, направленную на снижение проявления симптомов отмены и способ-ность противостоять желанию закурить. Если пациент имеет высокую степень никотиновой зависимости и согласен на медикаментозную терапию, то врач должен подобрать наиболее эффективный для данного пациента фармакологический препарат, его режим приема и дозировку.

Шаг 5. Установить график визитов (Arrange). Врач должен назначить пациенту график посещений для проведения поддерживающих бесед и корректировки лечения.

Наиболее эффективным является лечение пациен-тов с высокой степенью мотивации к отказу от табака, готовых назначить дату отказа от потребления табака полностью в течение ближайших двух недель (немедленный отказ). Однако создание многообразия форм и дозировок никотинсодержащих препаратов позволяет назначить более гибкий график лечения табачной зависимости, включающий непродолжительный период снижения количества выкуриваемых сигарет или потребления других форм табака на фоне небольших доз НЗТ перед датой полного отказа от табака (отсроченный отказ).

Никотинзаместительная терапия

Целью никотинзаместительной терапии (НЗТ) является снижение мотивации к курению, а также физиологических и психологических симптомов отмены, которые развиваются в период отказа от табака, и таким образом увеличить вероятность отказа от курения [20]. При проглатывании никотина первый этап его метаболизма происходит в печени, снижая общую биодоступность поступившего в желудочно-кишечный тракт никотина. Для того, чтобы таким путем получить достаточно высокий уровень никотина в центральной нервной системе, необходимо принимать очень высокие дозы никотина, имеющие высокий риск развития нежелательных побочных гастроэнтерологических явлений. Чтобы избежать этого, разработаны никотинсодержащие препараты, доставляющие никотин в кровь человека через слизистую ротовой полости (жевательная резинка, подъязычная таблетка, спрей) или кожу (трансдермальный пластырь). Трансдермальный пластырь отличается от других продуктов тем, что он обеспечивает медленную, пассивную, неконтролируемую доставку никотина в кровь. При его использовании не осуществляется замена каких-либо поведенческих реакций человека, связанных с потреблением никотина. Другие формы никотинсодержащих препаратов обеспечивают более быструю контролируемую доставку никотина, но требуют определенные усилия от пользователя. В связи с тем, что никотин из никотинсодержащих продуктов только частично поступает в венозную кровь, а затем до поступления в артериальную кровь подвергается нескольким этапам метаболизма, ни одна из форм не обеспечивает такой же высокий уровень никотина в крови, что и табачные изделия [21]. Трансдермальный пластырь выпускается в нескольких дозировках 10, 15 и 25 мг с применением в течение 16 часов, что позволяет обеспечить различные уровни никотина в крови. Жевательная резинка выпускается в дозировке 2 и 4 мг и также позволяет поддерживать разные уровни никотина в крови.

Доказательств того, что никотинзаместительная терапия помогает полностью отказаться от потребления табака, вполне достаточно, и большинство клинических рекомендаций включают применение НЗТ как фармакотерапия первой линии при лечении никотиновой зависимости [22—24]. Тем не менее, постоянно появляются новые доказательства эффективности использования никотинзаместительной терапии. Наиболее полный метаанализ эффективности никотинзаместительной терапии был проведен лабораторией Кохрейн [25].

Никотинсодержащие препараты Никоретте

	Форма препарата	Дозировки
1	Трансдермальный пластырь	10, 15 и 25 мг, 16 часов применение
2	Жевательная резинка	2 и 4 мг
3	Подъязычная таблетка	2 мг
4	Ротовой дозируемый спрей	13,6 мг

Относительный риск (RR) абстиненции для каждой формы никотинсодержащих препаратов

Форма НЗТ	RR	95% CI	Количество исследований	Кол-во участников исследуемой группы / Кол-во участников контрольной группы
Жевательная резинка	1,49	1,40 - 1,60	56	10 596 / 11 985
Трансдермальный пластырь	1,64	1,52 - 1,78	43	11 746/ 7840
Подъязычная таблетка	1,95	1,61 - 2,36	7	1808 / 1597
Ротовой спрей	2,48	1,24 - 4,94	1	318 / 161
Любая форма, выбранная пациентом	1,60	1,39 - 1,84	5	1449 / 1349

Тип учреждения	RR	95% CI	Количество исследований	Уровень успешных отказов в контрольной группе (плацебо), %
Для всех медицинских учреждений	1,60	1,51-1,70	66	9,5
Клиника по отказу от табака	1,73	1,48-2,03	10	12,1
Первичное звено здравоохранения	1,52	1,34-1,71	23	5,7
Больницы	1,44	1,28-1,62	10	10

Нежелательные эффекты

Метаанализ нежелательных эффектов при применении никотинсодержащего трансдермального пластыря проводился по 35 исследованиям с общим числом участников 9000 чел. [25]. Анализ не выявил доказательств увеличения числа сердечно-сосудистых нежелательных эффектов при применении пластыря по сравнению с контрольной группой. Кроме того, число зарегистрированных нежелательных сердечно-сосудистых эффектов было очень низким. Исследования, проведенные с участие только пациентов, имеющих хотя бы один диагноз сердечно-сосудистых заболеваний, также не выявил доказательств увеличения риска кардиологических нежелательных эффектов [26]. Исследование нежелательных сердечно-сосудистых эффектов у 187 курящих пациентов, поступивших в больницу с острым коронарным синдромом, которым была назначена НЗТ, по сравнению с аналогичными курящими пациентами, не получавшими НЗТ, не выявило различий между группами [27]. В последнем анализе 28 исследований нежелательных эффектов в виде боли в груди и учащенного сердцебиения при применении НЗТ рассматривались только клинически значимые эффекты, которые были расценены как чрезвычайно редкие событие и которые составили 2,5% в группе, получавшей НЗТ, по сравнению с 1,4% в контрольной группе, не получавшей НЗТ [28]. В 4 исследованиях по лечению табачной зависимости с помощью НЗТ у беременных женщин не было выявлено значимого увеличения нежелательных эффектов по сравнению с контрольной группой [25]. также не было выявлено статистически значимого различия во влиянии никотинзаместительной терапии у беременных женщин на здоровье новорожденных по сравнению с контрольной группой [29].

Сравнение эффективности НЗТ с другим фармакологическим лечением. Для понимания значимости никотинзаместительной терапии в лечении никотиновой зависимости был проведен метаанализ сравнительных исследований эффективности НЗТ, антидепрессантов (бупропиона и нортриптилина) и варениклина. В анализ были включены 267 исследований с общим числом участников 101 804 [30]. Исследования были посвящены сравнению эффективности применения фармакологических препаратов как по сравнению с плацебо, так и по сравнению друг с другом. В отношении эффективности НЗТ были получены следующие доказательства. Эффективность НЗТ по сравнению с плацебо значительно выше (оценка шансов (OR) 1,84; 95% CI 1,71—1,99).

Эффективность применения отдельных форм НЗТ и антидепрессанта бупропиона одинакова (оценка шансов (OR) 0,99; 95% CI 0,86—1,13), так же, как комбинированной НЗТ и варениклина (оценка шансов (OR) 1,06; 95% CI 0,75—1,48). Эффективность комбинированной НЗТ превышает эффективность бупропиона. Кроме того, были получены доказательства того, что комбинирование бупропиона и нортриптилина с НЗТ увеличивает эффективность лечения по сравнению с монотерапией бупропионом и нортриптилином. таким образом, доказано, что комбинация различных форм никотинсодержащих препаратов в настоящее время является наиболее эффективной фармакотерапией никотиновой зависимости.

Общее заключение. Применение никотинзаместительной терапии у курящих людей, которые желают бросить курить, увеличивает их шансы на успешный длительный, не менее 6 месяцев, отказ от табака по сравнению с терапией, обеспечивающей такой же уровень поддержки, но без НЗТ. Это заключение касается всех форм НЗТ, а также периодов воздержания от табака, продолжительностью 6 месяцев и больше. Более поздний возврат к употреблению табака не связан с использованием никотинзаместительной терапии. Абсолютный уровень успешных отказов от табака в различных медицинских учреждениях при применении НЗТ связан с его исходным базовым уровнем, определяемым любой другой помощью в отказе от табака или ее отсутствием, но в любом случае он будет увеличен в 2 раза. Наиболее важными заключениями являются следующие:

• НЗТ обеспечивает поступление никотина, замещающего никотин, который курящих человек получал в процессе потребления табака. При этом он перестает получать токсины, содержащиеся в табачном дыме или аэрозоле электронных сигарет;
• НЗТ является эффективным и может увеличивать шансы длительного воздержания от табака в 2 раза;
• комбинация трансдермального пластыря с другими никотинсодержащими продуктами с более быстрой доставкой никотина (например, жевательная резинка, таблетка) может увеличить шансы длительного воздержания от табака по сравнению с использованием одного продукта;
• 4 продукта никотинсодержащих препаратов Никоретте (Джонсон&Джонсон): жевательная резинка, подъязычная таблетка, ротовой спрей, трансдермальный пластырь. Они доставляют никотин в кровь разными способами. Существуют доказательства того, что каждый продукт является эффективным;
• не существует доказательств того, что определенные продукты имеют преимущества для определенных групп курящих людей. Основным принципом выбора продукта должно стать предпочтение пациента;
• большинству пациентов необходимо применять НЗТ от 8 до 12 недель, и только небольшому числу пациентов необходима более длительная терапия (5% пациентов требуется продолжение терапии до 1 года);
• НЗТ сравнима по эффективности с бупропионом, нортриптилином и варениклином;
• для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями НЗТ безопасна;
• НЗТ является эффективной для прекращения потребления табака беременными женщинами. Использование НЗТ является более безопасным, чем курение во время беременности. При использовании НЗТ уровни никотина в крови ниже, чем при курении, и НЗТ доставляет никотин в кровь значительно медленнее, чем курение. Более того, НЗТ не доставляет в кровь другие вредные вещества, которые содержатся в табачном дыме. Тем не менее, беременная женщина может использовать НЗТ только после оценки потенциального риска и положительного эффекта;
• существует доказательство того, что НЗТ эффективно помогает курящим снизить число выкуриваемых сигарет до полного отказа от курения, что является эффективным методом отказа от табакокурения на длительный промежуток времени (подход называется «снизь затем брось»).

Список литературы

1. Герасименко Н.Ф., Заридзе Д.Г., Сахарова Г.М. Здоровье или табак: цифры и факты. М.: УП Принт, 2007. 68 с.
2. Thun, M.J., Carter, B.D., Feskanich, D., et al. 50-year trends in smoking-related mortality. N engl J Med 2013; 368(4): 351-364.
3. Социально-экономические потери, обусловленные бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в Российской Федерации. М.: НИИ клинико-экономической экспертизы РГМУ, 2009. C. 6-12.
4. Chuchalin A.G., Antonov N.S., Khaltaev N., Galkin D.V., Manakov L.G., Antonini P., Murphy M., Solodovnikov A.G., Bousquet J., Pereira M.H.S., Demko I.V. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. International Journal of COPD 2014; 9: 963-974.
5. How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (US); National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US); Office on Smoking and Health (US). Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2010. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53017/
6. Schulz H., Brand P., Heyder J. Particle deposition in the respiratory tract. In: Gehr P., Heyder J., editors. ParticleLung Interactions. Lung Biology in Health and Disease. Vol. 143. New York: Marcel Dekker, 2000. P. 229-290.
7. Kreyling W.G., Scheuch G. Clearance of particles deposited in the lungs. In: Gehr P., Heyder J., editors. Particle-Lung Interactions. Lung Biology in Health and Disease. Vol. 1143. New York: Marcel Dekker, 2000. P. 323-76.
8. Wiencke J.K., Thurston S.W., Kelsey K.T. Early age at smoking initiation and tobacco carcinogen DNA damage in the lung. J Natl Cancer Inst 1999; 91 (7): 614-619.
9. Department of health and Human Services PHS: The health consequences of smoking. Cancer and chronic lung disease in the workplace. A report of the Surgeon General. Washington DC, 1985. Government Printing Office.
10. Thun M.J., Henley S.J., Calle E.E. Tobacco use and cancer: an epidemiologic perspective for geneticists. Oncogene 2005; 21(48): 7307-7325.
11. Nuorti JP, Butler JC, Farley MM. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. Active Bacterial Core Surveillance Team. N Engl J Med 2000; 342(10): 681-689.
12. Антонов Н.С. Сахарова Г.М. Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих: ранняя стадия болезни. Тер архив 2009; (3): 82-87.
13. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Зайцева О.Ю., Новиков К.Ю. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития №2002/154, 2003. 48 стр.
14. Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю. Зависимость от нико­тина: диагностика и лечение. Медицина 2016; (3): 164-189.
15. Institute of Medicine: The nature of nicotine addiction. In: Lynch B.S., Bonnie R.J. (eds): Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine Addiction in Children and Youths. Washington, DC: National Academy Press, 1994. P. 28-68.
16. Picciotto M.R., Caldarone B.J., King S.L. et al: Nicotinic receptors in the brain: Links between molecular biology and behavior. Neuropsychopharmacology 2000; 22: 451-465.
17. Rivers J.T., White H.D., Cross D.B. et al. Reinfarction after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction followed by conservative management: Incidence and effect of smoking. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 340-348.
18. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Оказание помощи по отказу от табака в терапевтической практике. Учебное пособие. М.: УП Принт, 2011. 64 с.
19. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Зайцева О.Ю., Новиков К.Ю. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития №2002/154, 2003. 48 с.
20. West R, .Shiffman S. Effect of oral nicotine dosing forms on cigarette withdrawal symptoms and craving: a systematic review. Psychopharmacology Berl 2001; 155: 115-122.
21. Henningfield J.E., Fant R.V., Buchhalter A.R., Stitzer M.L. Pharmacotherapy for nicotine dependence. CA Cancer Journal for Clinicians 2005; 55: 281-99.
22. Ministry of Health. New Zealand Smoking Cessation Guidelines. Wellington, New Zealand: Ministry of Health, 2007. 25 p.
23. Fiore M.C., Jaеn C.R., Baker T.B., Bailey W.C., Benowitz N.L., Curry S.J. et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, May, 2008.
24. Zwar N., Borland R., Peters M., Litt J., Bell J., Caldwell B. et al. Supporting Smoking Cessation: A Guide for Health Professionals. Melbourne: The Royal Australian College of General Practitioners, 2011. 120 p.
25. Stead L.F., Perera R., Bullen C., Mant D., Hartmann-Boyce J., Cahill K., Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; (11).
26. Joseph A.M., Fu S.S. Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Progress in Cardiovascular Diseases 2003; 45: 429-441.
27. Meine T.J., Patel M.R., Washam J.B., Pappas P.A., Jollis J.G. Safety and effectiveness of transdermal nicotine patch in smokers admitted with acute coronary syndromes. American Journal of Cardiology 2005; 95: 976-980.
28. Mills E.J., Wu P., Lockhart I., Wilson K., Ebbert J.O. Adverse events associated with nicotine replacement therapy (NRT) for smoking cessation. A systematic review and metaanalysis of one hundred and twenty studies involving 177, 390 individuals. Tobacco Induced Diseases 2010; (8): 8.
29. Coleman T., Chamberlain C., Davey M.A., Cooper S.E., Leonardi-Bee J. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; (9): 432-456.
30. Cahill K., Stevens S., Perera R., Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; (5): 118-127.