Клиническая эффективность аппликационного применения 25% геля с метронидазолом для монотерапии и вспомогательной терапии при хроническом пародонтите

Маха Абдул Азиз, Маха Шукри, Басима Гхафори

Целью данного исследования стало определение эффективности метода местного лечения хронического пародонтита с помощью 2-кратного нанесения 25% геля с метронидазолом (МЕТ) в зубодесневые карманы с интервалом в 1 неделю либо использования этого метода в качестве вспомогательной терапии после очистки и полировки поверхности корней зубов (ОППКЗ). Оценка эффективности метода проводилась по следующим параметрам: индекс зубного налета (ИЗН), индекс кровоточивости при зондировании (КПЗ), глубина десневых карманов при зондировании (ГДК), относительный уровень прикрепления (ОУП).

Гель, содержащий 25% метронидазола, был создан специально для местных аппликаций в пародонтальные карманы; такой гель подвергается биоразложению в десневых карманах и выделяет метронидазол. В этом исследовании принимали участие 20 пациентов в возрасте от 30 до 40 лет. У каждого из участников имелось не менее 4 пародонтальных карманов с ГДК ≥ 4 мм и клиническая потеря пародонтального прикрепления 1-2 мм.

Согласно дизайну этого исследования всем пациентам вначале был проведен инструктаж по контролю зубного налета, после чего каждому из участников была выполнена процедура скейлинга и шлифовки поверхности корня до достижения среднего показателя ИЗН 0,4.

У каждого пациента был получен альгинатный слепок рельефа слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов, а также были изготовлены индивидуальные окклюзионные стенты для измерения относительного уровня прикрепления. Затем произвольно были выбраны 270 «точек» для лечения либо только 25% гелем МЕТ (группа 1), либо для лечения с помощью метода ОППКЗ и последующего местного применения 25% геля МЕТ (ОППКЗ+МЕТ) (группа 2).

Регистрация пародонтальных параметров (ИЗН, КПЗ, ГДК и ОУП) проводилась на исходном уровне (день 0), 2 недели спустя после начала лечения, а также 4, 6 и 8 недель спустя.

Результаты статистического анализа позволяют утверждать, что в ходе контрольных посещений у участников из обеих групп наблюдалось существенное улучшение по всем пародонтальным параметрам (ИЗН, КПЗ, ГДК) по сравнению с исходным уровнем. Аналогичный результат был получен при сравнении состояния пациентов из группы 1 и группы 2, 8 недель спустя после начала исследования за исключением группы 1, в которой не наблюдалось улучшения показателей ОУП только в одном случае – после 2-х недель лечения.

Было обнаружено улучшение среднего показателя зубного налета (ИЗН) у участников из обеих групп в ходе всех контрольных посещений, а также было выявлено статистически незначимое улучшение при сравнении состояния пациентов из обеих групп на 8 неделе лечения по сравнению с исходными показателями. В заключение стоит отметить, что двукратное нанесение 25% геля МЕТ в поддесневые карманы оказывало положительное влияние на снижение клинических проявлений пародонтита.

Введение

Метронидазол является антибактериальным средством, активность которого проявляется в отношении анаэробных микроорганизмов, являющихся главной причиной развития пародонтита. Местное применение МЕТ обеспечивает более высокие концентрации препарата в поддесневых участках по сравнению с системным применением препарата.

В ходе нескольких исследований было установлено, что при хроническом пародонтите местное применение 25% геля МЕТ обеспечивает такой же терапевтический эффект, как и механическая обработка корней зубов. Более того, результаты других исследований указывают на то, что применение геля с метронидазолом обеспечиваето улучшение клинических и микробиологических показателей по сравнению со скейлингом.

Аналогичные результаты были получены и при сравнении эффективности дополнительной терапии 25% гелем МЕТ после скейлинга и шлифовки поверхности корня (СШПК) с эффективностью одной лишь механической обработки при лечении хронического пародонтита. Такие же результаты были получены и при лечении пародонтальных карманов у пациентов, у которых заболевание было связано с фуркацией корней зуба или с внутрикостными дефектами.

Поскольку стоимость материалов очень высока, было принято решение о самостоятельном их приготовлении, чтобы снизить расходы. Эффективность метода исследовалась в ходе его применения для монотерапии и в качестве вспомогательной терапии после очистки и полировки поверхности корней зубов.

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 30 до 40 лет. Критерием для включения в исследование являлось отсутствие системных хронических заболеваний и отсутствие лечения пародонтита на протяжении 3-х предшествующих месяцев, а также отсутствие в анамнезе регулярного приема каких-либо препаратов на протяжении того же периода времени. Критериями исключения были: повышенная чувствительность к МЕТ, табакокурение, беременность, менопауза, прием оральных контрацептивов. У каждого из участников имелось не менее 4 пародонтальных карманов с глубиной 4 мм или больше и клинической потерей пародонтального прикрепления 1-2 мм.

Дизайн исследования предполагал проведение предварительного инструктажа для всех испытуемых относительно борьбы с зубным налетом с помощью правильного ежедневного использования зубной щетки и зубной нити, после чего всем участникам была проведена процедура СШПК до достижения среднего показателя ИЗН 0,4. Этот показатель был принят за исходный. Для измерения глубины пародонтальных карманов и других параметров использовался пародонтологический зонд Уильямса – измерение параметров проводилось 1 раз в 2 недели, начиная со дня 0 и заканчивая 8-й неделей.

В общей сложности каждому из участников было проведено по 5 таких контрольных исследований, в ходе которых определялись следующие параметры:

Индекс зубного налета (ИЗН). Использовалась шкала от 0 до 3;
Индекс кровоточивости при зондировании (КПЗ). Для измерения этого параметра зонд аккуратно вводился до достижения дна кармана. Если в течение 30 секунд появлялась кровь, пациент получал 1 балл, в отсутствие кровотечения из десны выставлялся показатель 0;
Глубина десневых карманов при зондировании (ГДК). Это расстояние от нижнего края кармана до верхней точки видимой части зонда при его введении без усилия;
Относительный уровень прикрепления (ОУП). Расстояние от основания кармана до нижней части акрилового стента, изготовленного индивидуально для каждого участника.

С помощью систематического метода рандомизации были определены десневые карманы у каждого из участников для лечения с помощью одного из двух методов:

группа 1. Лечение 131 очага заболевания с помощью 25% геля МЕТ – нанесение геля в дни 0 и 8. Нанесение геля проводилось после изоляции очагов с помощью ватных тампонов и их осушивания. Затем гель вводился в пародонтальные карманы с помощью 5 мл одноразового шприца с иглой калибра 23G для подкожных инъекций до момента появления геля у верхнего края десны.
группа 2. В день 0 всем участникам из этой группы (139 десневых карманов) была проведена очистка и полировка поверхности корней зубов с помощью кюреты Грейси до достижения твердости и гладкости обрабатываемой поверхности. После этого в пародонтальные карманы вводился 25% гель МЕТ. В день 7 проводилось повторное введение геля в те же очаги заболевания.

Для обработки полученных данных использовалось специальное статистическое ПО. Были определены средние значения, среднее квадратичное отклонение и процентные показатели.

Результаты

Таблица 1. Средние значения ИЗН для групп 1 и 2, определенные в ходе контрольных посещений, по сравнению с исходными показателями
Тип лечения	Посещения	Среднее	С.О.	Значимость
Группа 1	исходный уровень	0.4274	0.4966
	неделя 2	0.3511	0.5251	НЗ
	неделя 4	0.3587	0.4814	НЗ
	неделя 6	0.3282	0.4713	НЗ
	неделя 8	0.3511	0.4791	НЗ
Группа 2	исходный уровень	0.3884	0.4891
	неделя 2	0.3525	0.4794	НЗ
	неделя 4	0.3381	0.4747	НЗ
	неделя 6	0.3453	0.4771	НЗ
	неделя 8	0.3669	0.4837	НЗ

НЗ = статистически незначимая разница при p > 0.05 С.О. – среднеквадратическое отклонение

Таблица 2. Показатели индекса кровоточивости при зондировании (КПЗ) в %% для групп 1 и 2, определенные в ходе контрольных посещений по сравнению с исходными показателями
Тип лечения	Посещения	В %	Значимость
Группа 1	исходный уровень	100
	неделя 2	77.099	ВСЗ
	неделя 4	67.176	ВСЗ
	неделя 6	42.748	ВСЗ
	неделя 8	34.351	ВСЗ
	исходный уровень	100
	неделя 2	60.432	ВСЗ
	неделя 4	38.129	ВСЗ
	неделя 6	23.022	ВСЗ
	неделя 8	19.424	ВСЗ

ВСЗ = статистически значимая разница с очень высокой степенью достоверности при p < 0.001.

Таблица 3. Средние значения глубины десневых карманов при зондировании (ГДК) для групп 1 и 2, а также в зависимости от недели лечения по сравнению с исходными показателями
Тип лечения	Посещения	Среднее	С.О.	Значимость
Группа 1	исходный уровень	5.2977	0.9173
	неделя 2	4.8626	1.2388	ВСЗ
	неделя 4	4.2290	1.3042	ВСЗ
	неделя 6	3.9618	1.3610	ВСЗ
	неделя 8	3.7862	1.4936	ВСЗ
Группа 2	исходный уровень	5.2733	0.9691
	неделя 2	4.4244	1.7403	ВСЗ
	неделя 4	3.6618	1.8710	ВСЗ
	неделя 6	3.4964	1.8742	ВСЗ
	неделя 8	3.2949	2.1177	ВСЗ

ВСЗ = статистически значимая разница с очень высокой степенью достоверности при p < 0.001. С.О. – среднеквадратическое отклонение

Таблица 4. Показатели относительного уровня прикрепления (ОУП) для групп 1 и 2, определенные в ходе контрольных посещений по сравнению с исходными показателями
Тип лечения	Посещения	Среднее	С.О.	Значимость
Группа 1	исходный уровень	10.3969	1.5426
	неделя 2	10.2366	1.4561	НЗ
	неделя 4	10.0687	1.1779	СЗ
	неделя 6	9.8549	1.3537	ВСЗ
	неделя 8	9.6412	1.4254	ВСЗ
Группа 2	исходный уровень	10.2374	2.4363
	неделя 2	9.7194	2.4993	ВСЗ
	неделя 4	9.5755	2.4781	ВСЗ
	неделя 6	9.3021	2.5782	ВСЗ
	неделя 8	9.1438	2.8144	ВСЗ

НЗ = статистически незначимая разница при p > 0.05.
СЗ = статистически значимая разница с высокой степенью достоверности при p < 0.01.
ВСЗ = статистически значимая разница с очень высокой степенью достоверности при p < 0.001.
С.О. – среднеквадратическое отклонение

Исходные показатели ИЗН в день 0 были весьма сходными в обеих группах. В ходе исследования в обеих группах наблюдалось постепенное уменьшение индекса зубного налета, однако такое уменьшение не достигло статистически значимых значений по сравнению с исходными показателями (Таблица 1). Также не было обнаружено статистически значимой разницы между группами 1 и 2 при проведении сравнения по истечении 8 недель.

В обеих группах в ходе контрольных посещений наблюдалось уменьшение числа очагов с КПЗ, причем по этому показателю результаты были лучше в группе 2, участники из которой получали лечение по схеме ОППКЗ+МЕТ. В этой группе улучшение по сравнению с исходным показателем было выражено в значительной степени и на 8-й неделе существенно отличалось в сторону увеличения по сравнению с улучшением в группе 1.

В Таблице 3 представлены показатели уменьшения средних значений ГДК, полученные в ходе 5 обследований каждого из участников. Такое уменьшение было очень выражено в обеих группах по сравнению с исходными показателями. Однако в наибольшей степени уменьшение глубины десневых карманов наблюдалось в группе 2 по сравнению с группой 1 по истечении 8 недель.

Кроме этого, в ходе исследования в обеих группах наблюдалось постепенное улучшение показателя ОУП. При этом такое улучшение было выявлено при каждом контрольном посещении по сравнению с исходными показателями за исключением группы 1, в которой после 2-х недель улучшение не достигло статистически значимых показателей, однако после 4-х недель в этой группе было зарегистрировано резкое улучшение ОУП (Таблица 4). А при сравнении результатов лечения в группе 1 и группе 2 после 8 недель в группе 2 наблюдалось еще большее улучшение – разница по этому показателю между группой 1 и группой 2 было очень значительной.

Литература

EleyBM, SooryM, Manson JD Periodontics, sixth edition, 2010.
Newman, Takei, Fermin A. Carranzai Clinical periodontology, X edition, WB Saunders Co, 2008.
Stolte K. Concentration of metronidazole in periodontal pocket after application of a metronidazole 25% dental gel. J Clin. Periodontal 1992; 19: 698-701.
Kinge B, Attstrom R, Karring T, Jisch J, Lewin B, Stoltze K. 3 regimens of topical metronidazole compared with sub gingival scaling on periodontal pathology in adults. J Clin Periodontal 1992; 19: 708-714.
Ainamo J, Lie T, Ellingsen BH, Hansen BF, Johansson L A, Karring T, Kisch J, Paunio K, Stoltze K. Clinical responses to subgingival application of metronidazole 25% gel compared to the effect of subgingival scaling in adult periodontitis. J Clin Periodontol. 1992; 19: 723-729.
Pedrazzoli V, Kilian M, Karring T. Comparable clinical and microbiological effects of topical subgingival application of a 25% metronidazole gel and scaling in the treatment of adult periodontitis. J Clin Periodontol. 1992; 19: 715-722.
Kholer K. Metronidazole dental gel as an alternative to scaling and root planing in the treatment of localized adult periodontitis. Isits efficacy proved? Eur. J. Oral. Sci. 1999; 107 (6): 415-421.
Stelzel M, Flores-de-Jacoby L. Topical metronidazole application compared with subgingival scaling. A Clinical and microbiological study on recall patients. J Clin Periodontol. 1996; 23: 24-29.
Stelzel M, Flores-de-Jacoby L. Topical metronidazole application in recall patients. Long-term results. J Clin Periodontol. 1997; 24: 914-919.
Rudhart A, Purucker P, Kage A, Hopfemnuller W, Bernimoulin J P. Local metronidazole application in maintence patients. Clinical and microbiological evaluation. J Periodontol. 1998; 69: 1148-1154.
Awartani FA, Zulqarnain B J. Comparsion of the clinical effects of subgingival application of metronidazole 25% gel and scaling in the treatment of adult periodontitis. Quintessence Int 1998 Jan; 29 (1): 41-48.
Lie T, Braun G, Boe OE. Effects of topical metronidazole and tetracycline in treatment of adult periodontitis. J Periodontol. 1998 Jul; 69 (7): 819-827.
Palmer RM, Matthews J P, Wilson RF. Adjunctive Systemic and locally delivered metronidazole in the treatment of periodontitis: a controlled clinical. Br Dent J 1998 Jun; 184 (11): 548-552.
Palmer RM, Matthews J P, Wilson RF. Non-surgical periodontal treatment with and without adjunctive metronidazole in smokers. J Clin Periodontol. 1999 Mar; 26 (3): 158-163.
Riep B, Purucker P, Bernimoulin J P. Repeated local metronidazole therapy as adjunct to scaling and root planing in maintenance patients. J Clin Periodontol. 1999 Nov; 26 (11): 710-715.
Hirooka H. The effects of topical application of metronidazole gel as an adjunct to mechanical debridement. In the furcation involved molar. M.D.S. thesis, Department of periodontology, University of Gothenburg, Sweden. 1993 a.
Hirooka H. The effect of topical application of metronidazole gel as an adjunct to mechanical debridement in the angular bony defect. M D S Thesis, Department of Periodontology, University of Gothrnburg, Sweden. 1993 b.
Radvar M., Pourtaghi N, Kinane DF. Comparsion of 3 periodontal local antibiotic therapies in persistent periodontal pockets. J periodontal. 1996; 67: 860-865.
Kinane DF, Radvar M. A six month comparison of three periodontal local antimicrobial therapies in persistent periodontal pockets. J Periodontol. 1999 Jan; 70(1): 1-7.
Norling T, Landing P, Engstrom S, Larsson K, Krog N, Nissen SS. Formulation of a drug delivery system based on a matrix of mono-glycerides and triglycerides for use in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol. 1992; 19: 687-692.
Addy M, Rawle L, Handley R, Newman HN. The development and in-vitro evaluation of acrylic strips and dialysistubing for local delivery. J. Periodontol. 1982; 53 (11): 693-699.
Sillness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy II. Acta Odontol Scand 1964; 24: 747-759.
Schrodid, Recio L. The effect of aspirin on the periodontal parameter bleeding on probing. J Periodontol. 2002; 73: 871-876.
Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J The long term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol. 2004; 31, 749-757.
Mombelli A, Schmid B, Rutar A, Lang NP. Local antibiotic therapy guided by microbiological diagnosis. Treatment of porphyromonas gingivalis and Actinobacillusactinomycetemcomitans persisting after mechanical therapy.. J Clin Periodontol. 2002; 29, 743-749.
Lang NP, Lindhe J Clinical periodontology and implant dentistry. Fifth edition.,2008.