Лечение ожоговой болезни

Н. Е. Повстяной, д. м. н., профессор,руководитель Украинского ожогового центра, главный комбустиолог МЗ Украины, г. Киев

После оказания первой помощи больным с ожогами на месте происшествия и во время транспортировки бригада «скорой помощи» доставляет таких пациентов либо в центральную районную больницу, либо в областной ожоговый центр (если расстояние до него не превышает 30-40 км). И центральная районная больница, и ожоговый центр, располагаясь на базе крупных городских больниц, имеют отделения реанимации и интенсивной терапии, где возможно оказание помощи больным с ожоговым шоком в полном объеме. Оба эти стационара обязаны оказать качественно равнозначную помощь, но очень важно, чтобы больной с ожоговым шоком не задерживался надолго в центральной районной больнице. Здесь должны находиться больные с площадью ожогов любой степени, не превышающей 15% поверхности тела. Больные с площадью ожогов более 15% поверхности тела должны лечиться в областном ожоговом отделении после проведения противошоковых мероприятий.

Ожоговый шок

Ожоговый шок развивается у взрослых больных, имеющих глубоких ожогов поверхности тела более 7% или поверхностных — более 15%. У детей же достаточно 5-6% глубоких ожогов или 10-12% поверхностных.

Степень тяжести шока определяется с помощью индекса Франка: 1% ожога ІІ степени считается равным одной единице, ІІІа степени — двум единицам, IIIb степени — трем единицам. Если у больного сумма баллов (которая и является индексом Франка)

от 15 до 30 — это легкий ожоговый шок,
от 31 до 60 — средний ожоговый шок,
от 61 до 90 — тяжелый ожоговый шок,
свыше 90 — крайне тяжелый ожоговый шок.

Для полного выведения из шока требуется 2-3 дня, из тяжелого и крайне тяжелого шока — 4 дня. При оказании помощи больным с ожоговым шоком в условиях ЦРБ не следует ожидать полного выведения больного из шока. На сегодняшний день центральные районные больницы не имеют должной материальной базы для параллельного местного лечения ожогов в необходимом объеме. А лечение ожогового шока без качественного местного лечения ожогов не является адекватным.

Таким образом, противошоковые мероприятия, проводимые в условиях ЦРБ, должны быть направлены на достижение такого состояния больного, которое позволит в ближайшие сроки транспортировать его в областной ожоговый центр.

В ЦРБ больные рассортировываются на группы:

больные, которым будет оказана помощь в условиях данного стационара (больные с площадью ожогов менее 15% поверхности тела);
больные, которые после проведения противошоковых мероприятий будут транспортированы в областной ожоговый центр (больные с площадью ожогов более 15% поверхности тела; больные с наличием глубоких ожогов любой площади);
больные, которые после оказания помощи направляются на амбулаторное лечение.

Нельзя забывать при оказании помощи больным с ожоговым шоком о следующих важных организационных мероприятиях: только в ЦРБ поступает больной, хирургическая служба стационара обязана по телефону предупредить областной ожоговый центр и поставить его персонал в известность о поступлении больного с ожоговым шоком. Не лишней будет и консультация врачей по поводу ведения такого пациента. К больным с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком в ЦРБ на консультацию обязан приехать специалист из областного ожогового отделения.

Лечение ожогового шока

При лечении больного с ожоговым шоком решается ряд задач:

купирование болевого синдрома и возбуждения;
устранение гиповолемии, восполнение объема циркулирующей крови, стабилизация гемодинамики;
коррекция метаболических нарушений;
борьба с инфекцией;
местное лечение ожоговых ран.

Коррекция гемодинамики лежит в основе противошоковой терапии и осуществляется с помощью трансфузионной терапии.

Объем трансфузии определяется по формуле Паркланда:

4 мл жидкости
х
масса тела больного (в кг)
х
площадь обожженной поверхности (в %) В зависимости от площади ожогов необходимый объем составляет от 3-4 до 10-14 л. Общий объем жидкости не должен превышать 110-120 мл на 1 кг массы тела у взрослых, у детей же допускается до 140 мл.

При этом в первые 8 часов необходимо ввести 50% расчетного объема на сутки. Остальные 50% объема необходимо равномерно распределить на оставшиеся 16 часов первых суток противошоковых мероприятий. Таким образом, трансфузионная терапия проводится круглосуточно.

На вторые сутки вводят две трети объема, введенного в первые сутки, а на третьи сутки — две трети объема вторых суток.

Вводить необходимо солевые (физиологический раствор и любые полиионные растворы), бессолевые (5% и 10% глюкоза), коллоидные синтетические растворы и изогенные белковые препараты: нативная плазма, замороженная плазма (антигемофильная), 5% и 10% альбумин.

Эритроцитсодержащие среды в период ожогового шока не вводятся, поскольку они усугубляют имеющееся выраженное сгущение крови.

Мы придерживаемся такой точки зрения, что в первые сутки необходимо переливать только солевые растворы. Некоторые авторы рекомендуют переливать глюкозу уже через 16 часов. Что касается коллоидных растворов, то абсолютно неприемлемыми являются высокомолекулярные декстраны, среднемолекулярные же вполне целесообразно переливать. Прекрасный эффект дает такой коллоидный раствор, как гидроэтилкрохмал (Рефортан, Стабизол).

После восполнения объема можно приступать к введению белковых препаратов крови для удержания восполненного объема жидкости в сосудистом русле. При легком ожоговом шоке соотношение солевых, бессолевых и коллоидных препаратов (вместе с белковыми) должно составлять 1:1:1, при тяжелом ожоговом шоке увеличивают количество коллоидных и белковых изогенных препаратов.

Для правильного проведения трансфузионной терапии необходимо следовать правилу «трех катетеров»: внутривенный катетер в одной из центральных вен (бедренной или подключичной), мочевой катетер для контроля диуреза и носовой катетер, через который подводится кислород. Кроме того, в желудок вводится зонд.

При катетеризации центральной вены необходимо учитывать, что трансфузионная терапия у такого больного будет длительной — до полного заживления ожоговых ран и восстановления утраченного кожного покрова. Катетер же в центральной вене может стоять всего лишь 7-8 суток, позже его необходимо менять, иначе высок риск нагноения и катетеризационного сепсиса. Поскольку у человека всего 4 центральных вены, необходимо относиться к ним как можно «экономнее», и первично катетер можно ставить через ожоговую поверхность (пока нет нагноения ожоговых ран).

Контроль адекватности трансфузионной терапии включает в себя контроль выделительной функции почек, контроль ЦВД и контроль гематокрита.

В норме взрослый человек выделяет 1 мл мочи в час на 1 кг массы тела. Для обожженного, которому проводится трансфузионная терапия, необходимый объем мочи составляет не менее 1,5 — 2 мл в час на 1 кг массы тела.

Центральное венозное давление при ожоговом шоке нередко бывает отрицательным вследствие выраженной гиповолемии. Необходимо его поддерживать с помощью трансфузий растворов на уровне 50-60 мм вод. ст., а при стабилизации — до 150-160 мм вод. ст. Показатели ЦВД, превышающие эти цифры, сигнализируют о неадекватности трансфузионной терапии (перегрузке больного объемом) или о нарастании слабости миокарда правого желудочка.

Для облегчения работы сердца необходимо разведение крови, которое контролируется с помощью определения гематокрита. При тяжелом ожоговом шоке гемоконцентрация такая, что гемоглобин может достигать 180 г/л и более, а гематокрит — 55-56. При адекватной трансфузионной терапии гематокрит должен составлять не более 38 (желательно в пределах 32-33). При этом гемодилюции недостаточно, для дополнительной коррекции агрегации крови требуется применение антиагрегантов — трентала и антикоагулянтов (гепарина или низкомолекулярных его производных).

Борьба с инфекцией

Необходимо начинать данные мероприятия еще в ЦРБ. Они включают в себя местное лечение ожоговых ран и общую антибактериальную терапию.

Системно вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия — против грамположительной и грамотрицательной флоры. Монотерапия неприемлема. При этом необходимо учитывать, что больному понадобится не один цикл антибактериальной терапии. Для больного с глубокими ожогами срок пребывания в стационаре составит не менее 1,5-2 месяцев, следовательно, ему потребуется не менее 6-8 антибактериальных препаратов (со сменой препарата каждые 7-10 дней).

Сегодня большая проблема в том, что антибиотики быстро исчерпывают себя. Через пару лет после начала работы с новым антибактериальным препаратом чувствительность к нему сохраняется лишь у 10-20% больных. Эта проблема актуальна для всей медицины в целом, но в ожоговой практике — особенно. Поэтому для лечения ожоговых больных приходится применять антибиотики самых последних поколений.

У нас был ребенок, у которого через 10-12 дней развился ожоговый сепсис. Перевели его к нам из Хмельницкой областной больницы. Микрофлора при этом оказалась устойчивой ко всем антибиотикам, кроме Тиенама. Для этого ребенка только на антибактериальную терапию требовалось около 550 гривен в день. Для взрослого эта сумма возросла бы до 700-800 гривен в день. Мы же получаем от государства на обеспечение медикаментами одного больного по 5 гривен в день, реанимационное же отделение — по 25 гривен (хотя лечение больного с легким ожоговым шоком требует не менее 300 гривен в день, а тяжелый ожоговый шок — 700-800 гривен в сутки).

Очень плохо, что у нас невозможно быстрое определение чувствительности возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам. В Украине это занимает до 7 дней. За рубежом определение антибиотикочувствительности происходит за 1, максимально — за 2-3 дня.

Эпидемиологические мероприятия

Ожоговая инфекция является бичом стационара. Поэтому чрезвычайно важное значение имеет структура ожогового отделения. В Украине и во всех странах бывшего Союза нет ни одного настоящего ожогового стационара, который бы отвечал современным требованиям. Это связано с тем, что материально-техническая база остается очень слабой.

Недостаточно предоставить помещение для стационара, нужно обеспечить изоляцию ожоговых больных с целью борьбы с перекрестной инфекцией. Если поступает больной с синегнойной инфекцией, через 1-2 дня это отражается и на других больных в отделении. Из той тысячи взрослых больных, которые ежегодно умирают от ожогов в Украине, около 40-50% погибают вследствие перекрестной инфекции.

Идеальным была бы такая организация — одна палата на одного больного, индивидуальная ванная комната. Перевязки должны делаться в палате и при необходимости прооперирован больной тоже должен быть в палате. Необходима полная изоляция, стерильный воздух.

У нас же все больные перевязываются в одной перевязочной, персонал свободно перемещается от одного больного к другому, посетители допускаются к больным. В зарубежных клиниках посетителей в стационар не допускают, персоналу меняют одежду на стерильную два-три раза в сутки. Практикуются также цветная маркировка белья в зависимости от отделения или времени суток.

В Триполи (Ливия), например, система организации такая: с одной стороны коридора палаты заняты больными, с другой стороны — все палаты пустуют и обрабатываются мощными дезсредствами в течение 2 дней. Причем обработка такая интенсивная, что персонал, который ею занимается, вынужден делать это в противогазах. Каждые два дня больные перемещаются на другую сторону коридора в обработанные палаты.

Одним из лучших отделений у нас считается ожоговое отделение в Ривне, неплохая организация борьбы с перекрестной инфекцией и в Житомире, ряде других отделений.

Противоположным примером может послужить ожоговое отделение в Одессе. Там больные находятся на втором и третьем этажах, а перевязочная — одна на два этажа, больных со второго этажа возят в одном лифте на третий этаж для перевязок. На третьем этаже и операционная. Создаются все условия для процветания перекрестной инфекции. Нельзя не отметить полнейшую безграмотность такого лечения, которая сказывается на жизни и здоровье больных.

Местное лечение ожоговых ран

Первичный туалет ожоговых ран у больных с ожоговым шоком не проводится сразу при поступлении таких больных в стационар. Он откладывается на 8-20 часов. Больной в это время укладывается на стерильные простыни. Через шесть часов могут быть сменены наложенные повязки, ожоговые поверхности покрываются повязками с антисептиком, но туалет ран не производится, чтобы не вызывать болевого синдрома, который усугубит течение шока.

Но при глубоких циркулярных ожогах конечностей пламенем возникает синдром сдавления конечности по типу жгута. В этом случае необходимо произвести декомпрессивные некротомии. Они проводятся без обезболивания и в первые часы поступления больного, с целью предупреждения дополнительных метаболических расстройств и дополнительной гибели кожного покрова. Декомпрессивные некротомии представляют собой лампасные разрезы до подкожной жировой клетчатки, а при электроожогах рассекается и фасция. Причем при электроожогах приходится рассечение делать на 6-8 см выше видимой границы некроза кожи, поскольку мышцы под неповрежденной кожей также гибнут. Такие больные должны быть доставлены в областной ожоговый центр даже при неполном выведении из шока.

Другие лечебные мероприятия в период шока

Учитывая массивные трансфузии растворов, следует проводить инотропную поддержку миокарда.

Больному требуется также введение кортикостероидных гормонов, поскольку он нуждается в мощной противовоспалительной терапии и в компенсации нарушенной функции надпочечников. Вводят преднизолон или кортизон из расчета 1-1,5 мг на 1 кг массы тела.

Кроме того, у ожоговых больных часто нарушается функция кишечника, возникает его парез. Это чревато застойными явлениями в желудке, для борьбы с которыми необходим постоянный назогастральный зонд и постоянные промывания желудка солевыми растворами.

Критериями выведения из шока и перехода в стадию ожоговой токсемии являются: повышение температуры тела больного, стабильная гемодинамика, удовлетворительная функция почек, уменьшение гемоконцентрации.

Даже при неполном выведении из шока, но при относительной стабилизации состояния, больной должен быть направлен в специализированное ожоговое отделение.

Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии

Период ожоговой токсемии длится с 3-4 до 15-17 дней. Он характеризуется тем, что в этот период в кровь поступает большое количество токсических веществ.

На сегодняшний день основная масса больных, погибающих от ожогов, погибает именно в период ожоговой токсемии и септикотоксемии (по нашим данным 73% всех летальных исходов у ожоговых больных). Патогенетически главную роль в развитии токсемии играют продукты гистиогенного распада из зоны ожога, а с 4-5-го дня присоединяются микробные токсины. Гистиогенный распад вызывает образование большого количества среднемолекулярных пептидов. Это так называемые молекулы средней массы, которые и являются основным источником токсикоза. Специфических же токсинов при этом нет.

Токсемия проявляется высокой лихорадкой у больных, нередко и гипертермическими реакциями, отсутствием аппетита, слабостью. Нарушается обмен веществ: возникает значительный протеолиз, превалирует катаболическая фаза над анаболической, в связи с чем угнетается функция всех органов. Возникают токсические миокардиты, токсические гепатиты, токсическая дисфункция кишечника.

Вследствие централизации кровообращения происходит спазм сосудов кишечника, вплоть до множественных эрозий кишечного тракта и желудочно-кишечных кровотечений. Эрозии поражают всю слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, а не только желудка, как думали ранее, хотя количество эрозий уменьшается от орального конца тракта до анального. Возникают токсические энтериты, проявляющие себя диареей. Нарушается проницаемость энтерогематического барьера, изменяется микрофлора кишечника (уменьшается количество лакто- и бифидобактерий), в результате этого в крови появляются серотипы условно-патогенной флоры кишечника, которая у ожоговых больных обретает патогенность. То есть наблюдается двойная атака на организм со стороны патогенной микрофлоры.

До тех пор, пока не отторгнутся некротические ткани с ожоговых поверхностей, эти явления доминируют в клинической картине, вплоть до развития раннего сепсиса обожженных, иногда с развитием септического шока.

Интоксикация наблюдается вплоть до отторжения некротических тканей. После отторжения их уровень интоксикации автоматически снижается, но даже тогда образуются гранулирующие раны, интоксикация у обожженных продолжается.

Ожоговой раной постоянно продуцируется гнойное отделяемое. При всасывании гнойного отделяемого в кровь поступают токсины и патогенные микроорганизмы. Кроме того, с гноем теряются белки (с каждым граммом гноя теряется 6 мг чистого белка), а это в совокупности с другими звеньями патогенеза может привести к ожоговому истощению. У обожженных наблюдается колоссальный расход энергии — в 2-2,5 раза больше, чем у здорового человека. Нормальный человек расходует 20-25 ккал на 1 кг массы тела. У ожоговых больных эта цифра возрастает до 50-70 ккал. Еще в период шока расходуются все запасы углеводов. В период ожоговой токсемии организм начинает расходовать жиры. В силу гипоксии (которая развивается в результате поражения гематоальвеолярного барьера и уменьшения окисления на этом уровне, а также вследствие нарушений циркуляции крови на периферии и шунтирования артериальной крови мимо капилляров) цикл Кребса нарушается, появляется масса недоокисленных продуктов, накапливаются молочная и пировиноградная кислоты. В результате этого изменяется кислотно-щелочное равновесие крови. Таким образом, в организме развивается целая метаболическая буря.

После исчерпывания запаса жиров в организме в катаболизм вовлекается и мышечная масса, при этом потеря веса составляет до килограмма в день. Уже через три недели у больного может наступить ожоговое истощение, что крайне опасно для организма.

В стадии септикотоксемии через ожоговую рану также теряются жидкость, белки, ферменты, что пролонгирует имеющуюся интоксикацию, хотя и не на такой степени, как в стадии токсемии.

В связи с этим в терапии ожоговой токсемии основными задачами являются:

детоксикация;
борьба с инфекцией;
коррекция гомеостаза;
инотропная поддержка.

Детоксикация

Основой детоксикации является трансфузионная терапия. В зависимости от уровня интоксикации вводится от 20-40 до 70-80 мл жидкости на 1 кг массы тела в сутки. Вводятся солевые, бессолевые растворы (5-10% глюкозу с инсулином), белковые препараты крови, реологические растворы, плазмозаменители. Прибегают и к форсированному диурезу с целью увеличения интенсивности выведения токсинов из организма.

Следует отметить, что в неспецифической дезинтоксикации большое значение имеет введение альбуминов, поскольку альбумин является одним из переносчиков метаболитов в организме, поскольку имеет свободные связи для их фиксации.

У обожженных больных печень работает недостаточно, форсированный диурез не всегда успешен, поэтому применяются и другие методы детоксикации, а именно — различные способы экстракорпоральной дезинтоксикации. Наиболее часто используются гемосорбция и плазмаферез. 15-20 лет тому назад Украина была пионером в проведении гемосорбции, на сегодняшний день этот метод не очень широко применяется. Более эффективным методом экстракорпоральной детоксикации является очищение части циркулирующей плазмы путем мембранного плазмафереза. Больные хорошо переносят эту процедуру, а сам метод достаточно доступен.

Для получения эффекта необходимо удалить не менее трети объема циркулирующей плазмы, что составляет 600-800 мл. При этом одной эксфузии недостаточно, необходимо через 1-2 дня провести повторную процедуру. Иногда требуется и третий сеанс плазмафереза. После плазмафереза и гемосорбции улучшается микроциркуляция и вектор оттока жидкости направляется из тканей в сосудистое русло. В результате улучшения оттока жидкости из тканей вновь повышается концентрация токсинов в крови, чем и объясняется необходимость повторных сеансов плазмафереза.

Плазмаферез находит все большее использование у ожоговых больных. Существуют также другие, менее эффективные, методы экстракорпоральной дезинтоксикации, например ультрафильтрация, которая практически не применяется сейчас.

Существуют также методы специфической детоксикации — введение больным иммунной плазмы — антистафилококковой, антисинегнойной и антипротейной, действие которых направлено против токсинов основных инфекционных агентов при ожоговой токсемии. Это очень эффективный метод, но, к сожалению, специфическая иммунотерапия требует достаточного количества иммунных препаратов. Хотя в свое время (в конце 70-х годов) в Украине начали производить антистафилококковую плазму, а в 80-е годы в Институте гематологии и трансфузиологии разработали и выпускали в больших объемах антисинегнойную и антипротейную плазму, в данный момент это производство пришло в упадок. На сегодня в Украине крайне мало учреждений, которые производят антисинегнойную плазму, в Киеве это только окружной военный госпиталь. Городская станция переливания крови выпускает только антистафилококковую плазму.

За рубежом из донорской крови выделяют 12-13 препаратов. Один из таких препаратов является неспецифический иммуноглобулин. Такие препараты для внутривенного введения являются хорошим методом неспецифической детоксикации и повышения неспецифической резистентности. В России сегодня три фабрики выпускают эти препараты. В Украине это производство, к сожалению, пока не налажено. Зарубежные препараты достаточно дороги.

Детоксикация включает в себя и работу с ожоговой раной. Перевязки проводятся под общим обезболиванием. Повязки накладываются с йодобаком, хлоргексидином, фурациллином, другими влажновысыхающими препаратами, обладающими бактерицидным и бактериостатическим действием. Влажновысыхающие повязки прекращают всасывание экссудата через 4-5 часов, а это ведет к накоплению питательной среды для патогенных микроорганизмов.

Влажновысыхающие повязки могут быть другого рода — содержащие антибиотики, растворенные в физрастворе или новокаине. Во всем мире сейчас наиболее популярны влажновысыхающие повязки, содержащие йод. Лидером в этой группе является Йодобак. Это очень хороший препарат, но, к сожалению, он дорог. Литр этого препарата стоит 170 гривен.

Существуют препараты и других групп. Длительное время применялись мази. Мази могут содержать антибиотики, другие бактерицидные вещества. Мазевые повязки хороши тем, что безболезненно снимаются. Влажновысыхающие повязки травмируют растущий эпителий при снятии. Но мазевые поязки плохо впитывают экссудат с раны. Кроме того, ожоги ІІІа степени нецелесообразно лечить мазевыми повязками на основе ланолина и вазелина, так как они приводят к образованию гипертрофических патологических рубцов.

15-20 лет тому назад в практику вошли так называемые кремы — водорастворимые мази. Они содержат полиэтиленгликоли, в них можно вводить растворенные антибактериальные препараты. Кремы сочетают положительные свойства мази (мягко воздействуют на рану) и влажновысыхающих повязок (хорошо всасывают экссудат). Наиболее распространенной является разработка профессора Фокса (США) — сульфадиазид серебра. В основе препаратов этой группы — серебро и кремы. Эти препараты эффективно действуют 15-16 часов. Не так давно обнаружилось еще одно полезное свойство этих препаратов — они дегидрируют оболочку микроорганизмов и тем самым в 2-3 раза повышают антибактериальное действие того антибиотика, который введен в крем. Сейчас существует множество таких препаратов — и зарубежных, и отечественных. Отечественная фармацевтическая фирма «Дарница» выпускает хорошие недорогие препараты — Офлокаин, Мирамистин, Пантестин.

Используются также препараты группы сорбентов. Эта группа очень велика. Еще во время Великой Отечественной войны обожженных лечили с помощью гипсовых повязок, использовались мел, тальк, жженая шерсть. Сейчас отечественная промышленность выпускает ряд интересных и оригинальных препаратов группы сорбентов — полиметилксилоксаны, в основе которых — кремнийорганические сорбенты. В них вводятся антибиотики, микроэлементы (например, цинк, который является хорошим стимулятором регенерации).

В свое время группа отечественных ученых получила государственную премию за новую разработку — углеродистые сорбенты. Они применяются для гемосорбции. Но есть углеродистые сорбенты в виде волокнистых материалов, из которых изготавливается материя, использующаяся для перевязок ожоговых ран.

За рубежом выпускают также сорбционные повязки, которые включают в себя 8-10 антибиотиков в порошкообразном виде.

Также для лечения поверхностных ожогов могут использоваться настойки и отвары трав, масла. Что касается масел, то следует отметить, что наиболее популярное в народе облепиховое масло является наименее подходящим для лечения ожоговых ран. Никакого специфического действия тех или иных трав или масел нет. Мой учитель, покойный профессор Арьев, в свое время написал, что в мире нет ни одной травы, ни одного продукта, которые бы не использовались для местного лечения ожогов. В 30-е годы, например, в литературе было распространено мнение о целесообразности лечения ожогов морковным, капустным, свекольным соками. Даже сегодня пытаются лечить ожоги картофелем. Эти продукты не должны использоваться для лечения ожоговых ран.

Существуют также пластмассовые повязки, для которых используются обычные полиэтиленовые пленки; повязки с фитонцидами, для которых применяются экстракты лука, алоэ. Но не все фитонциды хорошо переносятся пациентами, так как повязки с ними болезненны.

Борьба с анемией. Анемия может достигать большой степени, поскольку в организме обожженного происходит токсическое угнетение кроветворения, которое усугубляет анемические явления, первично вызванные гемодилюцией. Кроме того, во время перевязок с ожоговой раны систематически теряется то или иное количество крови, даже при самом осторожном обращении с раной.

Для преодоления анемии необходимы системные трансфузии эритроцитсодержащих сред. Доказано, что для обожженных наилучшими являются отмытые эритроциты. Это обусловлено тем, что эритроциты также обладают добавочными свободными лигандами, к которым присоединяются токсины. Отмытые эритроциты не содержат продуктов распада лейкоцитов — мощных факторов аллергизации, и сенсибилизации, которые в последующем нарушают имунный статус больного. Трансфузии должны быть в таком объеме, чтобы поддерживать минимальный адаптивный уровень эритроцитов и гемоглобина в крови. Гемоглобин должен быть не ниже 100 г/л, количество эритроцитов — не менее 3х1012/л, белок сыворотки крови — не менее 55-60 г/л.

Если есть затруднения с переливанием эритроцитарной массы (например, при редкой группе крови), можно использовать среды с искусственными переносчиками кислорода. Одним из таких растворов является перфторан, препарат был выпущен в Днепропетровске. Это разработка украинских ученых под руководством профессора Л. В. Усенко. Переливать его можно из расчета 1-2 мл на 1 кг массы тела.

Коррекция функций других органов. Необходимо применять гепатопротекторы, средства инотропной поддержки, дезагрегантные препараты и другие. Поскольку имеется полиорганная недостаточность, то следует привлекать к лечению ожоговых больных смежных специалистов.

Специальное питание. Для ожоговых больных разработаны специальные диеты с суточной энергоценностью 4000-5000 ккал (50-60 ккал на 1 кг массы тела). Раньше считалось необходимым проводить парентеральное питание — введение жировых эмульсий и аминокислот. Но сейчас наиболее рациональным считается энтеральное зондовое питание. Раньше для этого использовались детские питательные смеси «Малыш», «Здоровье», уже в Советском Союзе начали разрабатывать специальные питательные смеси, которые содержат на 1 мл жидкости 1 ккал. Сегодня мы располагаем смесями, содержащими 1,5-2 ккал на 1 мл, в некоторых смесях — до 3 ккал на 1 мл, причем многие из них — по доступной цене. Они позволяют начинать энтеральное зондовое питание уже с 10-го дня.

Метаболическая поддержка. С целью улучшения метаболических процессов применяются витамины. Особо следует выделить витамин С, который следует применять в 5-10-кратных дозах. Именно этот витамин наиболее активно влияет позитивным образом на все метаболические процессы.

Стимуляция репарации. С этой целью вводятся стероидные анаболические препараты — ретаболил, неробол. В стадии септикотоксемии иногда требуется применение кортикостероидов для подготовки гранулирующих ран.

В зависимости от того, какой путь избирается для восстановления утраченного кожного покрова — ранней кожной пластики или пластики гранулирующих ран, продолжительность лечения будет различной. К сожалению, при пластике гранулирующих ран развивается очень много различных осложнений. Прежде всего — пневмонии, которые у ожоговых больных считаются септическими, миокардиты, эндокардиты, токсические гепатиты, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис. Все смертельные исходы в периоде септикотоксемии, как правило, обусловлены сепсисом. Практически у каждого обожженного развивается токсический гепатит. Иногда больной выписывается в удовлетворительном состоянии, но погибает через несколько месяцев от недостаточности функции печени. Все больные с площадью ожогов 10-15% в течение года страдают от компенсированного или субкомпенсированного нарушения функции сосудистой и дыхательной систем, с площадью ожогов 15-20% — от снижения функциональных способностей этих систем. Восстановление будет происходить около полутора-двух лет. Около 15-20% больных будут иметь нарушения со стороны почек. Часто наблюдаются и нарушения функции опорно-двигательного аппарата — снижение функции мышц, нарушение микроциркуляции на периферии, особенно — в зоне ожогов. Очень часто у таких больных имеются психоневрологические нарушения, которые требуют вмешательства психологов и психотерапевтов.

Таким образом, ожоговые больные требуют медицинской и социальной реабилитации даже после окончания стационарного лечения.

Редакция благодарит профессора Н. Е. Повстяного за сотрудничество.