Стандартизовані протокольні схеми лікування потерпілих із тяжкою поєднаною травмою

За останні 10 років смертність серед населення України внаслідок травм збільшилася на 38,7% і у 1990 р. становила 135,5 на 100 тис. населення, у 2001 р. – 184,1 на 100 тис., у 2003 р. – 184,9 на 100 тис. [1, 3, 6].

За даними дослідників, летальність при тяжкій поєднаній травмі (ТПТ) залишається високою та може коливатися від 10,2 до 80,4% [1, 2, 4].

Питання лікування постраждалих із ТПТ, особливо в ранньому періоді, є багатогранними. Складність визначення лікувальної тактики зумовлена об’єктивними передумовами діагностики, медичного сортування, оцінки тяжкості та визначення прогнозу ТПТ [2, 3, 5].

Основні проблеми пiд час надання невідкладної медичної допомоги (НМД) потерпiлим із ТПТ – фактор часу, якість і доступність медичної допомоги, що залежать від її оптимальної організації. За оцінками лікарів та вчених, які аналізували причини смертності під час катастроф мирного часу, у постраждалих із травматичним пошкодженням, якi померли у ранньому періоді, цей показник можна зменшити на 20-50% за умови усунення вказаних недоліків [2, 7].

Скорочення часу НМД потерпілим на ранньому госпітальному етапі можна досягнути застосовуючи стандартизовані протокольні схеми.

У потерпілих із ТПТ ми застосовуємо розроблену лікувально-діагностичну протокольну схему (рис. 1).

Основними організаційними принципами протокольної схеми є створення протишокової палати у приймальному відділенні лікарні, куди направляють всіх потерпілих із поєднаною травмою, де проводять первинне та вторинне сортування. Основні спеціалісти у протишоковій палаті, які проводять огляд постраждалих, – анестезіолог та хірург травматологічного відділення. За необхідності до огляду залучаються нейрохірург та травматолог. У протишоковій палаті пацієнтів розділяють на дві групи залежно від тяжкості загального стану – на стабільних та нестабільних.

Критерії нестабільного стану в схемі: артерiальний тиск (АТ) нижче 90 мм рт. ст., пульс менше 60 або понад 130/хв, частота дихальних рухів (ЧДР) менше 10 або понад 30/хв.; критерії стабільного стану: АТ вище 90 мм рт. ст., пульс – 60-130/хв, ЧДР – 10-30/хв (T.J. Esposito, 1995).

У подальшому, згідно зі схемою, в кожній групі проводять відповідну інтенсивну терапію та визначають об’єм досліджень, необхідний для уточнення чи встановлення діагнозу. Окрім того, всіх потерпілих розділяють залежно від домінування травми певної анатомічної ділянки на чотири групи: домінуюча черепно-мозкова травма (ДЧМТ), домінуюча травма органів грудної порожнини (ДТОГП), домінуюча травма живота (ДТЖ), домінуюча скелетна травма (ДСТ). Основні шкали, використані з метою визначення тяжкості загального стану потерпілого, – TS та ISS.

При визначенні домінування травми певної анатомічної ділянки (Baker, 1983) зважали на наявнiсть загрозливих для життя пошкоджень: із ДЧМТ (М.Є. Поліщук, 1990), ДТЖ (D.P. Rignault, 1992), ДСТ (J. Hanna, 1990), ДТОГП (R. Maggisano, 1990).

У разі, коли діагностовано ДЧМТ, дотримуються дій, що схематично зображені на рисунку 2. Це дає змогу оцінити тяжкість стану потерпiлого та домінуючий характер пошкодження з одночасним визначенням пріоритетів щодо проведення відповідних лікувальних заходів та місце їх проведення. За цією системою передбачений первинний огляд пацієнта хірургом вiддiлення політравми із залученням необхідних спеціалістів та виконанням всіх положень карти травми, проведення первинного та вторинного сортування; розподіл пацієнтів на дві групи за шкалою коми Глазго (перша група – 8 балів i менше, друга – понад 8 балів) із подальшим застосуванням диференційованого підходу до діагностики та виконання невідкладних оперативних втручань. Після госпіталізації пацієнтів направляють до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Розроблений нами алгоритм, який застосовують у потерпiлих із ДТОГП, представлений на рисунку 3. Оптимальнi строки проведення необхідного комплексу лікувально-діагностичних заходів за протокольною схемою, розробленою для потерпiлих із ДТОГП, передбачає їх розподіл на групи за тяжкістю загального стану – стабільного та нестабільного. Потерпiлих із нестабільним станом направляли до операційної для проведення торакопункції, торакоцентезу, за необхідності – виконували торакотомію. Потерпілим зі стабільним станом проводили необхідні дослiдження, за необхідності – направляли до операційної.

Діагностично-лікувальна протокольна схема, розроблена для потерпiлих із ДТЖ, представлена на рисунку 4. Суттєвим компонентом протокольної схеми є сортування потерпiлих із розподiлом зі стабільним та нестабільним станом. Пацієнтів із нестабільним станом направляли безпосередньо до операційної, де проводили торакопункцію та лапароцентез. Після оцінки результатів проведених діагностичних маніпуляцій вирішували питання про виконання оперативного втручання (лапаротомії, торакоцентезу). Потерпiлих зі стабільним станом обстежували у приймальному відділенні, потім направляли до операційної чи відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Особливу увагу, відповідно до вищевказаної схеми, слід приділяти показнику внутрішньочеревного тиску (ВЧТ), зростання якого може призводити до розвитку низки ускладнень.

При ВЧТ вище 3,25 кПа (25 мм рт. ст.) слід застосовувати оперативні методи лікування. Один із способів оперативного втручання передбачає створення додаткового об’єму черевної порожнини. Основою його є виконання лапаростомiї, збільшення об’єму черевної порожнини, санація та тимчасове закриття черевної порожнини. З полімерної плівки утворюють конусоподібну «гільзу», розгорнуту доверху нижнім овалом вiдповiдно до розмірiв рани черевної стінки та підшивають його до парієтальної очеревини (рис. 5а). Таким чином, перед вмістом черевної порожнини створюють вільний простір (додатковий об’єм), що забезпечує резерв при можливому пiдвищеннi ВЧТ. Між нитками накладених швів по периметру рани зав’язують гумову трубку, обгорнуту серветками з марлі, для фіксації плівки та забезпечення герметичності між черевною порожниною та лапаротомною раною (рис. 5б). Важливим моментом у виконанні розробленої методики є те, що поліетиленову плівку підшивають до парієтальної очеревини на відстані 10-15 см від краю лапаротомної рани. Це дає можливість уникнути розвитку злукового процесу біля лапаротомної рани, що полегшує кінцеве ушивання рани та попереджує в подальшому розвиток вентральної кили.

На рисунку 6 представлено лікувально-діагностичну схему, яку застосовували у потерпiлих із ДСТ. Основними компонентами розробленої схеми були: огляд пацієнтів у протишоковій палаті поряд із проведенням первинного та вторинного сортування; розподіл на дві групи відповiдно до тяжкості стану – стабільного та нестабільного. Потерпілих із нестабільним станом направляли до операційної, де здiйснювали стабілізацію переломів та первинну хiрургiчну обробку (ПХО) за наявностi вiдкритих переломiв. Пацієнтам зі стабільним станом та за наявності дистального пульсу на кінцівках проводили додаткове обстеження у приймальному відділеннi з подальшим вирішенням питання про характер оперативного втручання з метою стабілізації перелому. За вiдсутностi дистального пульсу потерпiлих направляли до операційної.

Література

1. Бойко В.В., Рынденко В.Г., Щербаков В.И., Табири С. Очередность и сроки оказания помощи больным с политравмой // Политравма. Неотложная медицинская помощь: Сб. научн. статей ХГКБСНМП им. проф. А.И. Мещанинова. – Х.: Основа, 2003. – С. 107.
2. Ерюхин И.А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Военно-медицинский журнал. – 1996. – № 11. – С. 26-30.
3. Педаченко Е.Г., Семисалов С.Я., Кардаш А.М. Пути оптимизации неотложной нейрохирургической помощи в сельской местности Украины // Украинский нейрохирургический журнал. – 2003. – № 1. – С. 111-115.
4. Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Зайцев А.Е., Бойко В.В. Организационные аспекты оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями // Политравма. Неотложная медицинская помощь: Сб. ст. ХГКБСНМП им. проф. А.И. Мещанинова. – Х.: Основа, 2003. – С. 107.
5. Шалімов О.О., Білий В.Я., Гайко Г.В., Педаченко Е.Г., Трещінський А.І. Проблеми політравми в Україні // Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги: Матеріали І Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю (16-17 травня 2002 р.). – К.: УВМА, 2002. – С. 5-8.
6. Annest J.L., Mercy J.A., Gibson D.R., Ryan G.W. National estimates of nonfatal firearm-related injuries: Beyond the tip of the iceberg // JAMA. – 1995. – № 283. – P. 1749.
7. Mock C.N. Trauma mortality patterns in three nations at different economic levels: implication for global trauma system development // Journal of Trauma. – 1998. – Vol. 44. – P. 804-814.