Слава Україні!

краснуха на поздних сроках беременности

Вопросы и ответы по: краснуха на поздних сроках беременности

2013-08-28 08:12:48
Спрашивает Валентина:
Добрый день!
Два месяца назад на плановом узи на сроке беременности 12 недель был поставлен диагноз: анембриония, неразвивающаяся беременность 7 недель.
Беременность была первая, долго планируемая. Муж проходил лечение из-за низкого показателя процента живых сперматозоидов (менее 5%), удалось поднять до 28%. А у меня до беременности были выявлены низкий уровень прогестерона в фолликулярную фазу, тонкий эндометрий и поздняя овуляция (на 19 день, цикл - 31 день). Три месяца пропила "Ярину+" и через цикл после отмены наступила беременность. Была угроза выкидыша, сохранялась, принимала дюфастон, утрожестан (вагинально), магне В6 и фолибер. Признаки беременности: тошнота, боль в груди, реакция на запахи сохранялись до последнего.
На следующий день после того как была обнаружена неразвивающаяся беременность, была проведена вакуум-аспирация. Пропила антибиотики и начала сдавать анализы по рекомендациям врача.
По результатам гистологии ничего не обнаружено.
По TORH-инфекциям:
ВПГ 1/2: Lgg (+), LgM (-);
ЦМГВ: Lgg (+), LgM (-);
Токсоплазма: Lgg (-); LgM (-);
Краснуха: LgG (+); LgM(-) (переболела в 10 классе).
Коагулологическое исследование крови не выявило отклонений, антитела к фосфолипидам LgM и LgM - отрицательные.
Гормональный анализ (на 6 день цикла):
Анти-ТПО - 392 Ед/мл (высокий, реф. значения 0,0-5,6);
Кортизол - 20,0 мкг/дл (высокий, реф. значения 3,7-19,4).
Остальные гормоны: Т4св, ТТГ, анти-ТГ, лютенизирующий гормон, фолликулостимулирующий гомон, пролактин, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, ХГЧ, 17-оксипрогестерон, ДГЭА-С - в пределах нормы.
Также мне рекомендовано сдать бак-посев из цервикального канала с чувствительностью к антибиотикам, гормоны на 22 день цикла, и как понимаю нужно проверить авидность и ПЦР обнаруженных TORH-инфекций.
У меня следующие вопросы:
1. Могли ли высокие показатели гормонов Анти-ТПО и кортизол явиться причинами замершей беременности? К каким специалистам очно мне следует обратиться с этой проблемой?
2. Нужно ли проходить супругу лечение из-за выявленных у меня антител ЦВМ и ВПГ 1/2? Следует ли ему также сдать кровь на TORH-инфекции?
3. При самом плохом прогнозе, как скоро мы можем планировать беременность?

Нам с мужем по 27 лет, группа крови II (+) у обоих, половых контактов с другими партнерами ни он, ни я не имели.

Спасибо Вам заранее! Извините, если много лишней информации!
30 августа 2013 года
Отвечает Пурпура Роксолана Йосиповна:
Врач акушер-гинеколог первой категории
Все ответы консультанта
Много информации не бывает, Вы все очень хорошо описали.
Теперь по существу.
Ig G свидетельствуют о контакте с инфекцией в прошлом и санации не подлежат, их присутствие говорит о выработанном иммунитете (как в ситуации с краснухой). Ig M фиксируют острое заражение, но у вас они не выявлены.
Если Вам не жалко времени и финансов, то можете, конечно, проверять авидность и сдавать ПЦР, только я уверена, что это ничего не даст.
Кортизол у вас повышен незначительно, тут переживать не стоит, а вот уровень антител к тиреопероксидазе повышен, что свидетельствует о аутоиммунном тиреоидите, который скорее всего стал причиной замирания беременности.

Советую Вам обратиться к эндокринологу, который назначит корректирующее лечение, на фоне которого можно беременеть и вынашивать ребенка под контролем сдачи анализа крови.
Не переживайте, обращайтесь к эндокринологу и у Вас все должно получиться, чего я Вам искренне желаю!
2013-03-06 08:55:45
Спрашивает Юлия:
Здравствуйте! Мне 31 год. Беременность вторая, но роды будут первые. Срок беременности 24 недели, сделала анализ на ToRCH. Получила результаты. Первое что насторожило указана 21 неделя беременности в заключении, ну и непосредственно сами результаты. Помогите пожалуйста расшифровать данные. Серологические маркеры инфекций.
Антитела к вирусам Herpes symplex
I,II типов, IgG 32.3+
<1 - антитела не обнаружены
1 и более - антитела обнаружены

Авидность IgG к ВПГ 76%
ИА более 60% - высокоавидные тела
ИА менее 50% - низкоавидные антитела, рекомендовано исследование IgM (методами ИХЛА, иммунноблотинг), выявление ВПГ методами ПЦР, РИФ (соскобы, кровь и др. б/ж)
ИА от 50 до 60% - промежуточный результат, необходимо исследование в динамике через 10-14 дней; возможна поздняя стадия первичной инфекции.

Антитела к вирусу Эпштейна - Барр
(VCA), IgG 66.6
<16 - результат отрицательный
16-22 - результат пограничный
>22 результат положительный

Антитела к цитомегаловирусу, IgG >250.0 AE/ml
<6,0 - антитела не обнаружены
>6,0 - антитела обнаружены
значения от 6,0 до 15,0 - рекомендуется подтвердить повторным исследованием через 2 недели.

Авидность IgG к ЦМВ 91%
ИА более 50% - высокоавидные антитела
ИА менее30% - низкоавидные антитела, рекомендовано исследование IgM (методами ИХЛА, иммунноблотинг), выявление ЦМВ методами ПЦР, РИФ (соскобы, кровь и др. б/ж)
ИА 30-50% - промежуточный результат

Авидность IgG к вирусу Эпштейна-Барр 75%
Индекс авидности<40% означает присутствие низкоавидных антител (нельзя исключить первичное инфицирование).
Индекс авидности 40-60% означает неопределенный результат, рекомендуется повторить исследование через 1-2 недели.
Индекс авидности>60% означает присутствие высокоавидных тел (указывает на давнюю инфекцию).

Антитела к вирусу краснухи,IgG 8.6 ME/мл
<4,9 - антитела не обнаружены
5,0-9,9-анализ рекомендуется повтиорить через 1 неделю
> 10.0 антитела обнаружены

Авидность IgG к вирусу краснухи 87%
ИА менее 50% - низкоавидные антитела, рекомендовано исследование IgM методом ИХЛА, выявление антигенов вируса краснухи методами ПЦР (кровь и др. б/ж)
ИА 50-70% - промежуточный результат
ИА более 70% - высокоавидные антитела

Антитела к Toxoplasma gondii, IgG 0.0ME/мл
<1.6 - антитела не обнаружены
1,6-<3.0 - анализ рекомендуется повторить через 2 нелдели
>3.0 - антитела обнаружены

Авидность IgG к токсоплазме отрицательно %
ИА более 40% - высокоавидные антитела
ИА менее 30% низкоавидные антитела, рекомендовано исследование методом ИХЛА, IgA, выявление антигенов токсоплазм методам ПЦР (кровь и др. б/ж)
ИА от 30% до 40% - промежуточный результат, необходимо исследование в динамике через 10-14 дней

Комментарий: недостаточно антител

Мне очень важно знать каковы показатели и чем мне это грозит. Помогите пожалуйста!!! Заранее благодарна!

21 марта 2013 года
Отвечает Консультант медицинской лаборатории «Синэво Украина»:
консультант медицинской лаборатории «Синэво Украина»
Все ответы консультанта
Добрый день, Юлия.
Выявление высокоавидных IgG к ЦМВ и ВПГ, ВЭБ свидетельство давнего инфицирования и того что Вы, как и большинство взрослых, пожизненный носитель ЦМВ и ВПГ. Само по себе носительство этих вирусов не опасно, вреда не причиняет, лечения не требует. Лечение может потребоваться лишь в случае их активации.
Выявление высокоавидных антител IgG к краснухе говорит о том, что Вы знакомы с вирусом краснухи давно (болели ранее или были вакцинированы минимуму 6мес назад) и сейчас у Вас к этому возбудителю сформирован иммунитет. С иммунитетом Вы не сможете болеть краснухой, а все Ваши будущие детки будут защищены от них всю беременность и 6-12 месяцев после родов (пока в их крови будут циркулировать Ваши антитела IgG к вирусу краснухи).
С токсоплазмами Вы ранее не встречались, так что поберегитесь от них и далее во время беременности. Будьте здоровы!
2012-03-25 17:08:56
Спрашивает Надежда:
Добрый день, доктор!
У меня было мертворождение на 33 неделе беременности. У ребенка остановилось сердечко.
По результатам вскрытия ничего конкретного:
"ПРИЧИНА ГИБЕЛИ ПЛОДА - ОСТРАЯ АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИПОКИСИЯ"...
"БОЛЕЗНЬ МАТЕРИ, КОТОРАЯ ПРИВЕЛА К ГИБЕЛИ ПЛОДА - НАЛИЧИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У МАТЕРИ".
Все...
После случившегося проверилася на ТОРЧ-инфекции, а именно:
краснуха, цитомегаловирус, герпес, хламидиоз, токсоплазмоз.
Все в пределах нормы, кроме:
-вирус цитомегаловируса (IgG) - антитела - 0,84 при норме 0,35,
- вирус гереса простого (IgG) - антитела - 0,81 при норме 0,38.
Сдала анализ на эти вирусы повторно методом ПЦР- норма.
Обследование щитовидки (кровь) методом ИФА:
- ТТГ повышен - 4,14мМЕ/л при норме 0,3-4,0.
- Т-4 понижен - 7,11мМЕ /л при норме 8-27
- Антитела к ТПО - 192 !!! МЕ /л при норме до 30.
ДИАГНОЗ: Аутоимунный тиреоидит, гипотиреоз.
НО, по словам эндокринолога, данный сбой в гормонах НЕ МОГ ПРИВЕСТИ К ГИБЕЛИ ПЛОДА НА СТОЛЬ ПОЗДНЕМ СРОКЕ!
Это мог быть выкидыш на ранних сроках, или замершая беременность, но НЕ АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ НА 33 НЕДЕЛЕ.
Щитовидку лечила следующим: Л-тироксинмпо 50мг в день, йодомарин 200 1 раз в день, денебол, мильгамма, траумель-S, тиреоидеа-композитум - уколы внутримышечно по 10 шт. каждый.
Через 2 месяца лечения - повторно анализ горомнов щитовидки.

У меня вопрос - могли ли все-таки данные заболевания привести к такому исходу беременности?
Мы очень хотим ребеночка. Возможно ли мне будет забеременнеть?
Заранее спасибо за ответ.
11 апреля 2012 года
Отвечает Власова Ольга Владимировна:
Здравствуйте Надежда! Ваш эндокринолог все правильно сказал,такой уровень ТТГ и АТТПо не приведут к гибели плода,только на ранних сроках могут быть нарушения в течении беременности,и лечение Вам назначенное достаточное,нужно только сдать ТТГ через 2 месяца от начала лечения и решить вопрос о дальнейшем приеме гормонов.Детей Вы будете иметь,гипотиреоз не препятствие,главное на фоне подготовки к беременности и во время беременности принимать Л-тироксин и контролировать ТТГ.
2010-11-25 09:45:23
Спрашивает Культипирова Дина:
В апреле 2010 года перенесла самопроизвольный выкидыш на позднем сроке 22 нед. результат гистологии указывает на воспаление плаценты.В настоящее время планирую беременность.
Результат ПЦР показал, что Трихомонада - обнаружен, Уреаплазма-обнаружен, Микоплазма- обнаружен, Гонококки--обнаружен, Цитомегаловирус-сомнит. ИФА: ЦМВ JgG полож. 1:300, ВПГ JgG полож. 1:400 , Токсиплазмоз JgG полож. 183, Краснуха JgG полож. 140 . За полгода до выкидыша была левосторонняя внематочная беременность по типу трубного выкидыша. Какова вероятность забеременеть и что можно сказать по результатам анализов. Нужна ли консультация инфекциониста, иммунолога. Спасибо!
07 декабря 2010 года
Отвечает Клишня Марина Анатольевна:
Здравствуйте Дина! Пожалуй, Вам нужна очная консультация грамотного гинеколога, который корректно пролечит Вас против инфекций передающихся половым путем (ИПП). TORCH-инфекции и меня беспокойства вызывают, однако, повторюсь. Никакая заочная консультация не заменит непосредственного общения с врачом-специалистом. Удачи Вам!
2010-07-09 21:39:39
Спрашивает Юлия:
Добрый день. Мне 25 лет. Три с половиной месяца назад у меня была замершая беременность на сроке 5-6 недель. (беременность первая, на 4-й неделе были сильные приступы кашля, без насморка, температура до 37) После выскабливания 5 дней антибиотик (лораксон). Далее обследовалась на TORCH- инфекции:
Токсоплазма - М-негативный,G-негативный,
ВПГ - М-негативный,G-позитивный,
ЦМВ - М-негативный, G-позитивный,
Краснуха - М-негативный, G-позитивный,
Хламидии - М-негативный (критич.знач.-0,344, а у меня в крови - 0,300), G-негативный.
TORCH-комплекс по незнанию сдала меньше чем через месяц (20 дн.) после антибиотика, поэтому сомневаюсь в достоверности, особенно результата на хламидии. Сегодня пересдала.
Обследовалась на ЗППП. Методом ПЦР:
ДНК гарднерелла - присутствуют, уреаплазма - присутствуют,
микоплазма (genitalium и hominis) - отсутствуют.
Методом РИФ и РНИФ: антигены гарднерелла - выявлено, уреаплазма - не выявлено(?),
микоплазма hominis - выявлено (?)
По результатам анализов гинеколог поставил такой диагноз: Хронич.ЦМВ-инфекция, бакт. вагиноз, уреаплазмоз. Предложил лечение бакт. вагиноза и уреаплазмоза антибиотиками, но я настояла на проведении дополнительного обследования для уточнения количественных показателей выявленных инфекций. Врач выписал направление: полный урогенитальный пакет; и авидность к ЦМВ, и сказал что для нерожавшей женщины, у которой в анамнезе ЗБ, угрозу несет даже наличие одной вредной бактерии, нужна 100% чистота перед следующей Б. Так ли это с Вашей точки зрения? Какую информацию я получу когда сдам "полный урогенитальный пакет"?
Я почему-то считаю, что нужно ещё сделать Посев на микоплазму, уреаплазму (колич.) с антибиотикограммой или ПЦР: Lactobacillus species/Gardnerella vaginalis (количественное определение) ? Или и то и другое? Что вы можете посоветовать в моей ситуации?
И ещё: во время определения наличия беременности у меня брали общий мазок. Результат: 4 (написано красным карандашом). На фоне эритроцитов плоский эпителий без особенностей. L (или Z) - 3-5 ед. измер. неразборчиво. Флора коко-бацильная густо. Три года назад в мазке флора была только (или преимущественно) коки, но гинеколога этот факт почему-то не смущал. Зуд, жжение, выделения с неприятным запахом меня не беспокоят. Но зато беспокоит кишечник (вздутие).
Для себя причины ЗБ я определила: либо генетика, либо гормоны (забеременела я перед самими месячными, до них незащищенных ПА не было. Поздняя овуляция, причины не знаю, наверно гормоны) + стрессовая обстановка с мужем.
Очень надеюсь на Ваше внимание. Заранее благодарна.
13 июля 2010 года
Отвечает Нечидюк Алла Корнеевна:
Врач акушер-гинеколог первой категории
Все ответы консультанта
Уважаемая Юлия! Вы очень грамотная женщина. Конечно же нужно сдать посев DUO на уреаплазму и микоплазму с чувствительностью к антибиотикам, так как они являются условно-патогенными микроорганизмами и для лечения важно их количество. Дополнительно дообследуйте- ПЦР на Хламидию, трихомонады и гонококки.
По поводу мазка: изменена флора- сделайте бак.посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Не поняла,что Вы имеете в виду под 3Б- дисплазию? Тогда как Вы обследовались ранее и чем лечились?
2009-11-28 22:33:39
Спрашивает Елена:
Здравствуйте! Мне 23 года. 6 ноября была обнаружена замершая беременность на сроке 7-8 недель, должно было быть 11-12, анэмбриония (УЗИ плодное яйцо 21 мм деформировано, хорион 9 мм, эмбрион не визуализируется, яичники без особенностей, матка 68-64-67) . Беременность первая. Перед этим ставили угрозу 1 октября акушерский срок был 7 нед (последняя ментруация 8.08), а по УЗИ ставили 4-5 нед, плодное яйцо 9мм деформировано, хорион по задней стенке 3мм. Была на стационаре до 10 недель. Сдавала анализы - все в норме. После постановки на учет после выписки сдала анализы на TORH инфекции 24.10.
Герпес антитела IgG 27,5 IgM 0,41 (<0,9 - отсутствие антител)
Краснуха, антитела IgG 259,7 (>10 наличие антител) IgM 0,302 - отсутствие антител (переболела 11 лет назад)
Токсоплазмоз, антитела IgG менее 0,130- отсутствие антител, IgM 0,156 - отсутствие антител
Хламидии антитела IgG 93,02 (>1 наличие антител) IgM 0,14 - отрицательный
Цитомегаловивус, антитела IgG 259,7 (>10 наличие антител) IgM 0,150 - отрицательный
Вирус гепатита В:HBsAg 0,736 ( 0-0,9 - отсутствие антител
Вирус гепатита С:антитела IgG 0,8 (<0,9 отсутствие антител)
Тогда же (11 нед) сдала PAPP-A 2,6 норма 8 нед 2,57 9 нед 3,97, 10 нед 6,12, 11 нед 9,43
ХГЧ+бета 42 873,0 Норма 7 нед 3 697 - 163 563
8 нед 90 084 -149 571
9 нед 63 803 - 151 410
12 нед 27 832 - 210 612
До беременности проходила ПЦР диагностику ЗППП, все отрицательно.
Тогда же (6.11) сделали выскабливание.
Мне назначили сдать след анализы:
Цитомегаловирус IgM и IgG,
гормоны: Т4 свободный, ТТГ, Кортизол, Тестостерон свободный, ДГЭА-сульфат, Андростендион.

Когда лучше сдать эти анализы: после первых месячных или чуть позже и в какой день цикла (если это имеет значение)?
Какие анализы еще надо сдавать в таких случаях?
Могли ли раньше заметить, что что-то идет не так? (по УЗИ изначально было несовпадение сроков)
15 декабря 2009 года
Отвечает Майоров Марк Вениаминович:
врач акушер-гинеколог высшей категории
Все ответы консультанта
Добрый день. Анализы целесообразно сдать после менструации, перечисленные - не "привязаны" к циклу. Какие именно Вам нужны анализы, заочно сказать нельзя, это должен определить Ваш врач. Причины анэмбрионии до сих пор не ясны науке.
2009-09-29 10:25:09
Спрашивает Яна:
День добрый! Беременность - 29 недель. Подготавляивая документы на декр. комисиию, врач "обнаружила", что у меня только один результат по анализу торч-инф (на сроке 16 недель). По двум остальным бесплатным, которые сдавала позже, до сих пор, из-за несостоятельности нашей больницы (рай.центр) забрать результаты в обл.центре не могут. врач требует пересдать платно (недёшево), чтобы сверить результаты. Подскажите, есть ли смысл проведения повторного анализа (насколько я понимаю, даже при наличии позит. результаттов особо воздествовать на изменение результатов возможности нет) уже на таком сроке при результатах1-го:
герпевирус - позит. 68ДИ (N<9); цитомегаловирус - позит. 93ДИ
(N<9); токсоплазма - позит.>100 (N 48); краснуха - позит. >100 (N40).
Заранее спасибо!
02 декабря 2009 года
Отвечает Консультант медицинской лаборатории «Синэво Украина»:
консультант медицинской лаборатории «Синэво Украина»
Все ответы консультанта
Добрый день, Яна! Смысла снова проверять уровень IgG к указанным возбудителям, точно нет. Так как обнаружение этого иммуноглобулина говорит лишь о том, что ранее Ваш организм уже встречался с вирусами герпеса и краснухи, ЦМВ и токсоплазмами. А что действительно нужно, так это провести дополнительные исследования и определить активность данных возбудителей. Для этого методом ИФА проведите анализ крови на IgM к ВПГ ½, ЦМВ, токсоплазмам, краснухе, методом ПЦР анализ крови (ВПГ ½, ЦМВ, токсоплазмы, краснуха), мочи (ЦМВ, токсоплазмы) и слюны (ЦМВ) на ДНК/РНК возбудителей. Данные инфекции опасны только в активном состоянии (первичное заражение во время беременности токсоплазмами и краснухой, заражение или активация ВПГ ½ и ЦМВ). В неактивном состоянии они абсолютно безобидны. Так если результаты дополнительных исследований будут отрицательными, значит у Вас стойкий пожизненный иммунитет к токсоплазмам и краснухе (больше никогда не нужно обследоваться и лечиться). А ВПГ ½ и ЦМВ, носителем коих Вы являетесь, как, впрочем, и большинство взрослых людей репродуктивного возраста, в настоящее время неактивны. Вам всего лишь останется повторно проверить активность ВПГ ½ и ЦМВ ближе к родам. Если результаты будут иными или появятся дополнительные вопросы, обращайтесь, с удовольствием помогу. Будьте здоровы!

Популярные статьи на тему: краснуха на поздних сроках беременности

Проблема выкидыша и замершей беременности или по ком звонит колокол?
Читать дальше
Проблема выкидыша и замершей беременности или по ком звонит колокол?

Выкидыш и замершая беременность для любой женщины, мечтавшей о ребенке, - большое горе. Как не допустить повторения такой ситуации в будущем? Узнайте больше о современных способах выявления и лечения нарушений, предрасполагающих к выкидышу.

Что необходимо знать каждой беременной женщине, планирующей путешествие
Читать дальше
Что необходимо знать каждой беременной женщине, планирующей путешествие

Беременные, планирующие путешествие, особенно, поездку в другие страны должны ответственно отнестись к этому вопросу. Узнайте на каких сроках не рекомендуются дальние поездки и перелеты, как подготовится к поездке и позаботиться о мерах безопасности.

Какие исследования нужны во время беременности и зачем?
Читать дальше
Какие исследования нужны во время беременности и зачем?

Исследования во время беременности необходимы - знает каждая будущая мама. Они позволяют врачам определить состояние малыша и готовность к родам вашего организма. Подробно и доступно: какие исследования, для чего и когда необходимо проходить беременной.

Побочные действия лекарств в педиатрической практике
Читать дальше
Побочные действия лекарств в педиатрической практике

Каждое лекарство таит в себе риск побочного действия, который определяет нежелательное последствие его применения во время или после курса лечения. Побочное действие может зависеть от фармакологических свойств препарата или быть проявлением аллергии.

Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение соматотропной недостаточности в детском возрасте
Читать дальше
Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение соматотропной недостаточности в детском возрасте

Патология роста занимает одно из ведущих мест среди всех эндокринных заболеваний в детском возрасте.

Дуфастон в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у женщин группы высокого риска
Читать дальше
Дуфастон в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у женщин группы высокого риска

На сегодняшний день распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии остается актуальной проблемой акушеров и неонатологов вследствие большого количества нерешенных вопросов.

Современные аспекты клиники, диагностики и лечения герпесвирусной инфекции
Читать дальше
Современные аспекты клиники, диагностики и лечения герпесвирусной инфекции

Герпесвирусную инфекцию (ГВИ) чаще всего вызывают вирусы простого герпеса (ВПГ) – ВПГ-1 и ВПГ-2, антитела к которым выявляются у 90-99% взрослого населения планеты. Инфицирование ВПГ-1 обычно происходит в течение первых трех лет жизни ребенка, а ВПГ-2 –..

Герпесвирусная инфекция: современные аспекты клиники, диагностики и лечения
Читать дальше
Герпесвирусная инфекция: современные аспекты клиники, диагностики и лечения

Герпесвирусная инфекция является одной из важнейших медико-социальных проблем, что обусловлено ее широким распространением и чрезвычайно большим спектром клинических проявлений и осложнений.

Синдром вторичной иммунной недостаточности: клинико-лабораторная характеристика
Читать дальше
Синдром вторичной иммунной недостаточности: клинико-лабораторная характеристика

В последние годы отмечается повышенный интерес врачей к роли иммунной системы и неспецифической резистентности организма в патогенезе различных заболеваний внутренних органов.