Стандарти надання невідкладної допомоги при гострому ішемічному інсульті на догоспітальному етапі

І.С. Зозуля, В.І. Боброва, кафедра швидкої та невідкладної медичної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Невідкладні стани в медичній практиці вимагають негайного надання медичної допомоги в зв’язку зі значним погіршенням стану хворого чи постраждалого. Від якості та своєчасного надання цієї допомоги залежить здоров’я, а в багатьох випадках – і життя людини.
Знання основ інтенсивної терапії та вміння надати невідкладну допомогу вважається обов’язковим для медичного працівника. Але навіть тривала праця в якості лікаря медицини невідкладних станів не дозволяє накопичити достатню кількість необхідних для цього практичних навичок, враховуючи стрімкий перебіг світового і вітчизняного досвіду надання медичної допомоги при невідкладних станах та катастрофах. В той же час лікар будь-якої спеціальності може потрапити в ситуацію, коли потрібно діяти негайно.
До уваги читачів пропонуємо затверджені наказом МОЗ України № 24 від 17.01.2005 р. «Тимчасові стандарти надання медичної допомоги при невідкладних станах», які, в першу чергу, розраховані на лікарів-спеціалістів медицини невідкладних станів і є нормативним документом, в якому визначаються вимоги до обсягу та рівня професійної підготовки фахівця і надання ним медичної допомоги.

Мозковий інсульт – одна з головних причин смертності та інвалідності у світі та перша з 10 – в індустріально розвинутих країнах, і займає друге місце серед причин смерті в нашій країні. З 1992 по 2004 роки питома вага смертності від серцево-судинних хвороб зросла з 51,6 до 64,9%, від судинно-мозкових – з 20,5 до 29,5%. Кожного року в Україні реєструється більш ніж 100 тис. гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК), серед яких співвідношення ішемічних до геморагічних становить 5:1. Економічні збитки від ГПМК – найвищі серед усіх інших захворювань. Одна третина хворих, які перенесли інсульт, – люди працездатного віку, однак тільки 10% з них повертаються до активного життя.
Протягом останніх 10-15 років досягнуто значних успіхів у діагностиці та лікуванні інфаркту мозку, включаючи методи транскраніальної ультразвукової допплерографії, ядерно-магнітної томографії, екстреної реваскуляризації. Розроблені ефективні підходи у веденні пацієнта в гострому періоді за допомогою мультидисціплінарної бригади в інсультному блоці (аналог зарубіжних STROKE) і методики максимально ранньої комплексної реабілітації.

Ключовим моментом допомоги хворим на інсульт на догоспітальному етапі є, по-перше, оцінка ситуації диспетчером швидкої допомоги з наступним рішенням про терміновість госпіталізації та профіль бригади, яку необхідно направити до пацієнта. Транспортувати хворого потрібно на боці з метою профілактики аспірації блюванні, при підвищеному артеріальному тиску (АТ) голова повинна бути розміщена вище тулуба.
Після встановлення лікарем ознак інфаркту мозку основне значення має:
1. Анамнез
1.1. Наявність хвороб серцево-судинної системи
1.2. Вплив факторів ризику виникнення гострої серцевої або мозкової патології – артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, гіперкоагуляційні порушення, цукровий діабет, стеноз сонних артерій, фібриляція передсердь, ожиріння, куріння, адинамія, зловживання алкоголем, вік хворого, спадкова схильність
2. Раптова слабкість або оніміння частин обличчя, руки, ноги або половини тулуба
3. Раптове зниження або втрата зору
4. Раптове порушення мови або розуміння мови
5. Раптовий сильний головний біль, запаморочення, нудота, блювання
6. Хиткість при ходьбі, втрата рівноваги без наявної причини
Згідно сучасних положень доказової медицини загальноприйнятим є наступний стандарт.

Гостре порушення мозкового кровообігу ішемічного генезу
1. Оцінка стану дихальних шляхів, дихання, кровообігу – алгоритм АВС (Airway – проходимість дихальних шляхів, Breatting – дихання, Circulation – кровообіг): 
• лікар нахиляється до хворого на відстань 15-20 см від дихальних шляхів і оцінює його дихання. Відсутність дихання, а також звуки сопіння, хрипіння, клекотання свідчать про порушену прохідність дихальних шляхів, що потребує негайного відновлення їхньої прохідності;
• одночасно лікар спостерігає за екскурсією грудної клітки, частотою та ритмом дихання. Недостатня екскурсія грудної клітки, наявність брадипное (<12/хв) чи, навпаки, вираженого тахіпное (>35/хв), парадоксальне дихання (асинхронність рухів дихальних м’язів грудної клітки та діафрагми, що проявляється втягуванням живота при вдихуванні) – симптоми, що свідчать про неадекватність самостійного дихання. Хворий потребує негайного проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ);
• лікар оцінює наявність пульсу на сонних артеріях. Якщо він прослуховується, то оцінюють пульс на периферичних артеріях, вимірюють АТ, бажано здійснювати моніторинг насичення киснем периферичної крові (пульсоксиметрію). Відсутність пульсу на сонних артеріях потребує негайного непрямого масажу серця;
• тривалість процедури АВС не повинна перевищувати 10 сек.
2. Оцінка адекватності оксигенації рівня АТ.
3. Пункція вени, встановлення катетера для внутрішньовенних інфузій; інфузія ізотонічного розчину натрію хлориду для підтримки венозного доступу.
4. Визначення рівня свідомості за шкалою коми Глазго (ШКГ) (див. рубрику «Глосарій»).
5. Бажане визначення рівня глюкози в крові експрес-методом.
6. Позначка часу початку розвитку інфаркту мозку та госпіталізації.
7. Після надання первинної медичної допомоги – термінова госпіталізація пацієнта до неврологічного або інсультного (за наявності) відділення.
На виконання цього стандарту повинно затрачатися до 30 хвилин. Залежно від обставин лікувальні заходи можуть бути проведені на місці розвитку мозкового інсульту або під час транспортування хворого.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі
1. Усунення западання кореня язика (потрійний прийом Сафара), проведення туалету дихальних шляхів і підтримка їхньої прохідності під час транспортування. Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (повітровід, інтубація трахеї), аспірація харкотиння з ротової частини глотки електро- або ножним відсмоктувачем, спринцівкою. Корекція порушень з боку органів дихання призначається при діагностиці гіпоксії (4-6 л зволоженого О2 за хвилину через назальну канюлю); дихальна дисфункція (апное, тахіпное > 35/хвилину, патологічні типи дихання, гіповентиляція), стан свідомості (< 8 балів по ШКГ) є показаннями до переведення хворого на ШВЛ.
2. Корекція порушень гемодинаміки. Проводять вимірювання АТ, який не слід знижувати, якщо він не перевищує 200 мм рт. ст. для систолічного і 120 мм рт. ст. для діастолічного тиску. Це пов’язано з тим, що при інсульті порушується ауторегуляція мозкового кровотоку і церебральний перфузійний тиск прямо залежить від рівня середнього АТ. При проведенні антигіпертензивної терапії перевагу надають в/в введенню препаратів, які незначною мірою впливають на тонус мозкових судин і величину мозкового кровотоку. До таких препаратів належать, у першу чергу α-β-адреноблокатори (лабеталол по 5-20 мг болюсно, а при необхідності – постійна інфузія 2-5 мг/хв) та β-адреноблокатори (пропанолол 1-5 мг болюсно, метапролол 5-10 мг болюсно, есмолол 200-300 мг). За відсутності адреноблокаторів застосовують 25% розчин магнію сульфату (10-20 мл в/в повільно), клофелін (0,01% розчин по 0,5-1,5 мл в/м або 0,15-0,075 мг per os), каптоприл 6,25-12,50 мг per os. При цьому АТ варто знижувати не більш ніж на 15-20% від вихідної величини.
У хворих з артеріальною гіпотензією рекомендується проведення інфузійної терапії (див. нижче) та застосування вазопресорних препаратів (постійна інфузія дофаміну в дозі 5-10 мкг/кг/хв в/в крапельно і/або адреналін в/в крапельно в дозі 1-5 мкг/кг/хв) з поступовою корекцією дози для досягнення ефекту.
При брадикардії необхідно вводити 0,1% розчин атропіну сульфат у дозі 0,5-1 мг.
3. Для лікування судомного синдрому, який може розвинутися в деяких пацієнтів, рекомендоване застосування лікарських засобів, що вводять в/в: сібазону 10-20 мг – 0,5% розчин 2-4 мл або тіопенталу натрію (50-100 мг у вигляді 1% розчину). Ці ж препарати застосовують і для лікування психомоторного збудження.
4. Підтримка водно-електролітного балансу. У хворих з порушенням свідомості та показанням до інтенсивної терапії при неможливості введення в периферичну вену необхідно катетеризувати центральну вену; вводять 1-1,5 л ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину Рінгера.
5. Контроль температури тіла. Потрібно знижувати, якщо вона вища 38° С – рекомендується парацетамол 500 мг per os, анальгін 50% розчин 1-2 мл.
6. Підвищений внутрішньочерепний тиск та набряк мозку:
• підняття ліжка до 30° задля уникнення компресії вен шиї;
• при погіршенні стану призначають осмодіуретики: 50% розчин гліцерину з розрахунку 1 г/кг тіла per os або 15% манітолу з розрахунку 0,5-1 г/кг в/в кожні 4-6 год і введення фуросеміду в дозі 5-20 мг кожні 2-8 год в/в.
З позиції доказової медицини на теперішній час не доведена здатність нейропротекторів поліпшувати клінічний вихід у хворих на гострий інфаркт мозку. Однак багатоцентрові дослідження ще не завершено.
Хворі з ГПМК повинні бути госпіталізовані до стаціонару так швидко, як це тільки можливо. Доведено, що результати лікування хворих із ГПМК визначаються своєчасністю надання медичної допомоги на догоспітальному етапі, а також терміновою госпіталізацією хворих у спеціалізовані неврологічні, судинні нейрохірургічні або інсультні відділення.