Воспалительные заболевания внутренних половых органов

Под ВЗВПО понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Воспалительные процессы могут быть представлены как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любым их сочетанием. В структуре гинекологической патологии ВЗВПО занимают первое место и составляют 60-65%.

МКБ-10: N70, N71, N73

Общая информация

Наибольший пик заболеваемости наблюдают у лиц в возрасте от 15 до 24 лет; у женщин после 30 лет частота ВЗВПО значительно уменьшается, что может быть обусловлено как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в канале ШМ. Острое начало воспалительного процесса в современных условиях наблюдают редко. Как правило, имеет место постепенное его развитие, нередко без выраженных клинических проявлений, приводящее к хроническому течению.

Этиология и патогенез

Возникновению воспалительного процесса способствуют осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание стенок матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства. Микробный фактор играет основную роль в его развитии. При этом важнейшим пусковым механизмом воспалительного процесса является повреждение тканей. Независимо от вида повреждающих агентов (инфекция, ионизирующая радиация, механическая травма, отравление ядами или токсинами), в повреждающихся клетках и субклеточных структурах обнаруживают общие неспецифические изменения. Интенсивность ответных реакций зависит от реактивности организма, которая в свою очередь обусловливает течение и исход заболевания.

Воспалительная реакция состоит из следующих взаимосвязанных компонентов: изменений паренхимы, сосудистых реакций с экссудацией, высвобождения биологически активных веществ, фагоцитоза, физико-химических изменений в тканях и пролиферативных процессов. При воспалении происходит повреждение не только клеток, но также и субклеточных структур и митохондрий, которые являются носителями окислительно-восстановительных ферментов. Вследствие этого в воспалительно-измененной ткани снижается дыхательный коэффициент и уменьшается окислительно-восстановительный потенциал. Повреждение лизосом сопровождается освобождением большого количества гликолитических и гидролитических ферментов, катепсинов. Для ВЗВПО также характерно повышение проницаемости сосудов в системе микроциркуляции пораженного органа за счет изменения коллоидных свойств основного вещества стенок сосудов, активацией протеолитических и тканевых гиалуронидаз.

В связи с анатомическим расположением, общностью иннервации, кровоснабжения и лимфотока при заболеваниях половых органов в воспалительный процесс вовлекаются почки, мочеточники, мочевой пузырь, ЖКТ, гепатобилиарная система.

Неспецифические возбудители в виде ассоциаций:

• Неспорообразующие грамотрицательные бактерии родов Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium.
• Грамположительные анаэробные микроорганизмы родов Peptostreptococcus, Clostridium.
• Аэробные грамотрицатсльные бактерии родов Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
• Аэробные грамположитсльные бактерии родов Streptococcus, Staphylococcus, Enterococcus.

Специфические возбудители ИППП:

N. gonorrhoeae (40-50%); С. trachomatis (30%); Trichomonas vaginalis', Ureaplasma urealyticum; представители рода Mycoplasma.

Пути распространения инфекции:

• восходящий (в большинстве случаев) – через канал ШМ, полость матки, маточные трубы в брюшную полость;
• лимфогенный;
• гематогенный;
• контактный – по брюшине из первичного патологического очага.

Клиническая картина

• Болезненность в нижних отделах живота, в области придатков матки с иррадиацией в область промежности, поясничный и крестцовый отделы.
• Бели: слизисто-гнойные, реже слизистые.
• Дизурия.
• Частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
• Диспареуния.
• Повышение температуры тела.
• Общая утомляемость, слабость.

ВЗВПО часто протекают бессимптомно, длительное время оставаясь нераспознанными, в связи с чем клиническая диагностика представляет значительные трудности. Следовательно, лабораторные и инструментальные методы исследования носят определяющий характер.

Диагностика

В диагностике ВЗВПО большое значение имеют бактериологические методы и ПЦР для определения возбудителей, их количество, а также гистероскопия и лапароскопия, патоморфологические исследования.

Минимальные критерии ВОЗ постановки диагноза ВЗВПО:

• болезненность при пальпации в нижней части живота;
• болезненность в области придатков;
• болезненные тракции ШМ.

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания необходимо проводить эмпирическое лечение ВЗВПО у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста. Такой подход в данном случае оправдан, поскольку неправильно поставленный диагноз и несвоевременная терапия могут привести к более серьезным последствиям.

Для повышения специфичности диагностики существуют дополнительные критерии:

• температура тела выше 38,0 °С;
• патологические выделения из ШМ или влагалища;
• лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы (смещение влево), повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка;
• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Доказательные критерии:

• патоморфологическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия;
• утолщение маточных труб, наличие в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования, по данным УЗИ;
• отклонения, соответствующие ВЗОМТ, обнаруженные при лапароскопии.

Следует помнить, что ни один инструментальный или лабораторный метод исследования не является универсальным, поэтому обследование должно быть комплексным. В результате обследования необходимо установить локализацию (эндометрит, сальпингоофорит) и фазу воспалительного процесса (острая, подострая, хроническая).

Дифференциальная диагностика

ВЗВПО необходимо дифференцировать от следующих патологий:

• внематочной беременности;
• острого аппендицита;
• эндометриоза;
• перекрута кисты яичника;
• синдрома Аллена-Мастерса.

Лечение

Фамакотерапия (часть 1, 2).

Показания к госпитализации;

• высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника и др.).
• беременность;
• неэффективность амбулаторного лечения;
• тяжелое состояние больной;
• тубоовариальный абсцесс;
• пельвиоперитонит;
• наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и др.);
• возникновение ВЗВПО после гинекологических манипуляций.

Критерии эффективности

• купирование клинических симптомов заболевания;
• восстановление эхографической картины тканей;
• элиминация или снижение активности инфекционного агента;
• восстановление морфологической структуры ткани.

Профилактика

Первичная – предупреждение возникновения воспалительного процесса.

Вторичная – предупреждение рецидива имеющегося воспалительного заболевания:

• санитарно-просветительная работа среди женщин, страдающих ВЗВПО или имеющих высокий риск их возникновения;
• рациональное лечение острых воспалительных заболеваний;
• функциональная реабилитация больных с обязательным достижением эубиоза влагалища;
• лечение экстрагенитальных заболеваний.