Основные тезисы образовательной программы по диагностике и лечению депрессивных расстройств

Данный модуль является частью Образовательной программы по депрессивным расстройствам. Первый модуль этой программы был впервые опубликован в 1997 году, в него вошли все необходимые основные международные стандарты для постановки диагноза депрессивных расстройств и успешного их лечения. Второй модуль (1998), речь о котором пойдет в данном обзоре, посвящен коморбидности соматических заболеваний и депрессивных расстройств, в нем уточняются подходы к ведению больных депрессией в кардиологии, онкологии, неврологии, акушерстве и гинекологии, эндокринологии и других областях медицины.

Продолжение. Начало в №1 (02), 2007 г.

Координация разработки образовательного модуля «Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях» осуществлена Руководящим комитетом, председателем которого является профессор Костас Н. Стефанис, президент Международного комитета по профилактике и терапии депрессии от имени Всемирной психиатрической ассоциации.

Модуль 2. Депрессивные расстройства при соматических заболеваниях

Распространенность депрессивных расстройств

Депрессивные расстройства являются состоянием, наиболее часто встречающимся в первичной медицинской сети. В крупном международном исследовании установлена средняя распространенность депрессивных расстройств, которая составила более 10% [27]. При соматических заболеваниях распространенность депрессивных расстройств выше – от 22 до 33% среди стационарных пациентов и варьирует при различных заболеваниях. Кроме того, следует учитывать тот факт, что существует тенденция к увеличению распространенности депрессивных расстройств среди населения.

Факторы риска депрессивных расстройств при соматических заболеваниях

Общие факторы риска депрессивных расстройств относятся к пациентам с соматическими заболеваниями, влияние факторов риска выше среди одиноких женщин. Дополнительными факторами считаются предшествующие депрессивные эпизоды и определенные типы лечения соматического заболевания. Тяжелые депрессивные расстройства встречаются у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом или приводят к инвалидности

Можно выделить следующие основные положения, касающиеся депрессивных расстройств у соматических больных:

у значительной части больных депрессивные расстройства не развиваются, что ведет к важному заключению о том, что соматическая патология не объясняет развитие депрессии;
депрессивные расстройства, сосуществующие с соматическими заболеваниями, ухудшают психосоциальное функционирование и часто затрудняют медицинскую реабилитацию и лечение;
депрессивные расстройства при соматической патологии нужно лечить независимо от того, когда они были диагностированы, лечение этих двух состояний должно происходить одновременно;
несвоевременно начатое лечение депрессивного расстройства ухудшает прогноз как депрессии, так и соматического заболевания;
частота суицида при депрессивных расстройствах выше при определенных соматических заболеваниях (например, при терминальной стадии заболевания почек, раке печени, СПИДе).

Варианты связи депрессивного расстройства и соматического заболевания

Как и при многих других заболеваниях, разнообразные нейробиологические и психосоциальные факторы влияют на развитие и течение депрессивных расстройств.

Кроме того, важную роль в развитии и течении депрессивных расстройств играют генетические, семейные, личностные факторы, а также негативные жизненные события, такие как потеря работы или ухудшение социального статуса. В случаях, когда человек страдает сопутствующим (неврологическим, сердечно-сосудистым, эндокринным) заболеванием, причину бывает трудно установить. В результате проведенных исследований выявлена связь определенных соматических состояний с депрессивными расстройствами. Соматическое заболевание может служить предрасполагающим фактором для развития депрессивного расстройства и наоборот, общая причина – генетические и/или средовые факторы – предрасполагает к развитию обоих состояний.

Возможные механизмы коморбидности депрессивного расстройства и соматического заболевания

В последние годы выдвинуты многочисленные гипотезы, что объясняют биологические механизмы, в результате которых соматическое заболевание может вызвать депрессивное расстройство.

Например, при соматическом заболевании нередко снижается уровень нейротрансмиттеров в мозге (например, серотонина), ослабляется иммунная система, развиваются депрессивные симптомы в результате побочных эффектов препаратов, используемых в лечении соматического заболевания. Суицидальные попытки, даже когда они безуспешны, могут также иметь соматические последствия. В отдельных случаях для депрессивного расстройства (реже – для соматического заболевания) существует общая генетическая предрасположенность.

Данные предшествующих исследований, касающиеся причинно-следственных отношений между принимаемыми лекарственными препаратами и депрессивными симптомами, сомнительны. Для описания этих расстройств часто используют термины «вялость», «апатия», «утомляемость», «сонливость», «медлительность», «депрессивное расстройство», которые взаимозаменяемы, хотя и относятся к одному и тому же состоянию. На основании таких исследований трудно сделать конкретные выводы.

Ниже приведены препараты, способные вызывать появление депрессивных симптомов:

антиконвульсанты (фенобарбитон);
антигипертензивные средства (липофильные β-блокаторы);
антиаритмические средства (дигиталис);
антибиотики (дапсон);
гиполипидемические препараты (статины);
химиотерапия при онкологических заболеваниях (метотрексат);
Н₂-блокаторы (циметидин).

Диагностика депрессивных расстройств у соматических больных

История болезни и семейный анамнез

Опрос пациента – основной момент в диагностике предполагаемого депрессивного расстройства у соматических больных. Важно собрать полный анамнез заболевания, затем переходить к более специфическим вопросам и проведению соответствующих скрининговых исследований.

Некоторые данные из анамнеза могут помочь в диагностике депрессивных расстройств у соматических больных:

депрессивные расстройства/мании/гипомании в семье;
суицид/суицидальные попытки у членов семьи;
предшествующие депрессивные эпизоды;
хороший эффект от антидепрессивной терапии во время прошлых эпизодов психического расстройства;
предшествующие эпизоды мании/гипомании;
предшествующая суицидальная попытка (-и);
алкоголизм или злоупотребление алкоголем и/или психоактивными веществами в анамнезе;
сезонные и/или суточные колебания депрессивной симптоматики.

Факторы, затрудняющие распознавание депрессивного расстройства

Некоторые пациенты с депрессией не чувствуют себя подавленными, описывают свое состояние как соматический дискомфорт. Иногда депрессивные симптомы могут быть выражены минимально, и внимание врача концентрируется на соматическом заболевании.

Отрицание наличия соматической патологии может привести к недооценке сопутствующих психопатологических симптомов. Пациенты с соматическими заболеваниями неохотно сообщают о подавленном настроении, опасаясь, что это может отрицательно сказаться на лечении. Подобное поведение особенно вероятно в ситуациях, когда члены семьи или люди, ухаживающие за больным, безоговорочно требуют создания атмосферы оптимизма. Если пациенты желают обсудить свое сниженное настроение, члены семьи или медицинские работники не должны перебивать и недооценивать их симптомы. Наличие серьезной соматической патологии может маскировать депрессивное расстройство, поскольку многие симптомы (например, утомляемость, потеря аппетита) встречаются при обоих состояниях.

Когда направление к психиатру оправдано?

Обычно депрессивные расстройства успешно лечат врачи первичной медицинской помощи, однако некоторым пациентам может потребоваться консультация или лечение в условиях стационара.

Направление к специалисту оправдано в ситуациях, если:

пациент в течение длительного времени страдает тяжелой депрессией или манией;
пациент суицидально опасен;
врачу-терапевту требуются рекомендации по применению психотропных препаратов, например, если необходима одновременная терапия депрессивного расстройства и другого заболевания;
депрессивное расстройство резистентно к стандартной терапии антидепрессантами;
социальное функционирование пациента серьезно нарушено, хотя тяжесть депрессивного расстройства невелика;
депрессивное расстройство возникло на фоне приема специального лечения.

Кроме того, направление к специалисту может быть оправдано, если социальное функционирование пациента серьезно нарушено, хотя депрессивное расстройство сравнительно легкое, а также когда депрессивное расстройство развилось на фоне приема одного или более препаратов, которые могут влиять и/или способствовать развитию депрессивной симптоматики.

Вопросы лекарственного взаимодействия при терапии депрессии у соматических больных

Взаимодействие наиболее часто используемых препаратов с гетероциклическими антидепрессантами

При любых депрессивных расстройствах эффективно назначение антидепрессантов, хотя терапия специфических форм может быть различной. Важно предположить возможное взаимодействие между антидепрессантами и препаратами, часто используемыми для лечения соматических заболеваний ( http://www.wpanet.org