Практические клинические рекомендации для врачей общей практики по ведению пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Практические клинические рекомендации для врачей общей практики по ведению пациентов с сахарным диабетом 2-го типа были подготовлены и опубликованы в 2018 году национальной благотворительной организацией Diabetes Canada.

«Диабет Канада» (Diabetes Canada)

При лечении пациентов, у которых отсутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы и для которых первоочередными задачами является снижение риска гипогликемии и набора веса, в случае неудачи при попытке обеспечить адекватный контроль гликемии с помощью гипогликемических средств следует рассмотреть возможность включения в протокол терапию препаратами группы инкретинов (ингибиторы дипептидилпепдидазы IV) либо агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 или ингибиторами натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа в качестве альтернативы инсулину, секретогенам инсулина и тиазолидиндионам.

Пациентам, у которых отсутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы, но ранее назначенное лечение с помощью гипогликемических средств не обеспечило целевых значений гликемии, необходимо дополнительно назначить гипогликемическое средство с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы (например, эмпаглифлозин или лираглутид), что обеспечит снижение риска развития тяжелых кардиоваскулярных осложнений.

Для лечения пациентов, у которых не удалось достичь целевых значений гликемии с помощью неинсулиновых сахароснижающих препаратов, нужно рассмотреть возможность назначения базального инсулина один раз в день в качестве альтернативы терапии комбинированным инсулином или болюсной инсулинотерапии как средства снижения массы тела и уменьшения гипогликемии.

Для снижения риска развития ночной и симптоматической гипогликемии следует рассмотреть возможность назначения аналогов инсулина пролонгированного действия в качестве альтернативы НПХ-инсулинам.

Пациентам, получавшим лечение инсулином, у которых не удалось достичь целевых значений гликемии, нужно изменить дозу либо назначить дополнительный сахароснижающий препарат (неинсулиновое лекарственное средство, либо болюсный инсулин).

При этом необходимо обратить внимание на следующее:

• для обеспечения более эффективного контроля гликемии с одновременным снижением веса и снижением риска гипогликемии по сравнению с однократными либо многократными инъекциями болюсного инсулина следует рассмотреть возможность применения агониста GLP-1 в качестве дополнительного лечения при назначении болюсного инсулина или при интенсификации инсулинотерапии;
• также нужно рассмотреть возможность назначения дополнительной терапии с помощью ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа в качестве средства, обеспечивающего улучшение контроля гликемии с одновременным снижением веса и уменьшением риска развития гипогликемии по сравнению с назначением дополнительного инсулина;
• можно рассмотреть возможность назначения дополнительной терапии с помощью ингибитора дипептидилпептидазы IV для улучшения гликемического контроля без увеличения массы тела и без повышения риска развития гипогликемии по сравнению с назначением дополнительного инсулина.

В ходе лечения пациентов с диабетом нужно применять многопрофильный терапевтический подход для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая следующие моменты:

• достижение показателей гликированного гемоглобина (HbA1c) ≤ 7,0%;
• достижение показателей систолического и диастолического артериального давления < 130 мм рт. ст. и < 80 мм рт. ст. соответственно;
• дополнительная медикаментозная профилактика осложнений со стороны сосудов у большинства пациентов взрослого возраста, страдающих диабетом;
• снижение массы тела до здоровых показателей и поддержание ее на этом уровне;
• переход на здоровое питание;
• регулярные физические нагрузки;
• отказ от курения.

Для снижения риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов с диабетом 1-го или 2-го типа нужно назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) либо блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) в дозах, обеспечивающих защиту сосудов в случае наличия одного из нижеперечисленных факторов риска:

• клинически подтвержденное заболевание сердечно-сосудистой системы (ССЗ);
• возраст 55 лет с дополнительным фактором риска развития ССЗ или при наличии повреждения органов-мишеней (альбуминурия, ретинопатия, гипертрофия левого желудочка);
• наличие микрососудистых осложнений.

(Примечание: женщинам репродуктивного возраста ингибиторы АПФ, БРА или статины следует назначать только при условии использования пациентками надежных методов контрацепции).

Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы пациентам с заболеваниями сосудов и сердца следует назначить ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (81-162 мг).

При неэффективности антигипергликемической медикаментозной терапии для достижения целевых значений гликемии у взрослых пациентов с диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистым заболеванием нужно рассмотреть возможность назначения дополнительного сахароснижающего препарата, обладающего способностью снижать риск развития осложнений со стороны сердца и сосудов (например, эмпаглифлозин или лираглутид).

При неэффективности антигипергликемической медикаментозной терапии для достижения целевых значений гликемии у пациентов пожилого возраста с диабетом 2-го типа и без тяжелых сопутствующих заболеваний (но с клинически подтвержденным ССЗ) нужно рассмотреть возможность назначения дополнительного сахароснижающего препарата, обладающего способностью снижать риск развития осложнений со стороны сердца и сосудов (например, эмпаглифлозин или лираглутид).

Межпрофессиональные группы врачей разных специальностей должны совместно обеспечивать медицинскую помощь пациентам с диабетом и депрессией, чтобы обеспечить улучшение таких явлений как:

• депрессивные симптомы;
• приверженность лечению антидепрессантами и неинсулиновыми антигипергликемическими препаратами;
• контроль гликемии.

При необходимости в план лечения нужно включать следующие виды врачебного психологического вмешательства:

• мотивационные интервенции;
• стратегии по преодолению стресса;
• совершенствование навыков стрессоустойчивости;
• семейная терапия;
• ведение отдельного клинического случая.

Для обеспечения адекватного гликемического контроля, снижения риска развития ССЗ и общего риска смерти пациенты с диабетом должны подвергать себя физической нагрузке. Такой нагрузке нужно посвящать не менее трех дней каждую неделю. Продолжительность нагрузки – минимум 150 минут аэробных упражнений умеренной или высокой интенсивности. Число последовательных дней без нагрузки не должно превышать двух. В несколько меньшей мере способствует улучшению контроля гликемии физические упражнения продолжительностью 90-140 минут в неделю.

Для улучшения кардиореспираторной выносливости можно рекомендовать так называемые интервальные тренировки (при условии, что пациент способен переносить такие нагрузки). Метод интервальных тренировок предполагает чередование коротких периодов интенсивных упражнений с короткими периодами полного отдыха или периодами значительного снижения физической нагрузки.

Больным с диабетом можно рекомендовать и упражнения с сопротивлением – один, два или (предпочтительно) три раза в неделю. Такие упражнения можно рекомендовать и пациентам пожилого возраста.

В качестве средства, способствующего повышению физической активности и улучшению показателей гликированного гемоглобина, можно рекомендовать пациенту и его лечащему врачу регулярные обсуждения целей таких тренировок, совместный поиск путей преодоления возможных препятствий на пути к регулярным упражнениям, определение того, где и когда пациенту следует проводить свои тренировки. Больные в ходе выполнения упражнений должны обеспечить самоконтроль.

Пациенты, страдающие диабетом, должны своевременно получать информацию о том, как им повысить эффективность самопомощи и какой образ жизни будет для них наиболее оптимальным.

Можно обеспечить техническую поддержку такой самопомощи, цель которой – улучшение контроля гликемии. Для технической поддержки используются компьютерные программы из Интернета, системы для мониторинга концентрации глюкозы в крови, короткие текстовые сообщения и приложения для мобильных телефонов.

Источник