Терапия функциональной диспепсии

Основная цель лечения больных с функциональной диспепсией — улучшение объективного и субъективного состояния, включая устранение болей и диспепсических расстройств.

Успех лечения больных с функциональной диспепсией в значительной степени определяется следующими факторами:

настойчивость и доброжелательность врача по отношению к больным;
отношение пациента к своему здоровью;
дисциплинированность больных по отношению к приему пищи, лекарств, соблюдению общих профилактических рекомендаций;
коррекция образа жизни, улучшение ее качества.

Известно, что при лечении больных с функциональной диспепсией, в том числе и сочетающейся с хроническим гастритом, в нашей стране наиболее часто применяются (в зависимости от состояния больных) следующие медикаментозные препараты (или их комбинации): прокинетики (домперидон, метоклопрамид), антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса, антагонисты Н₂-рецепторов), невсасывающиеся антацидные препараты (висмута трикалия дицитрат (денол)), ферментные препараты (фестал, микразим, панзинорм, пензитал и др.). Иногда у больных с хроническим гастритом, ассоциируемым с Helicobacter pylori (НР), и сочетающимся с функциональной диспепсией, проводится антихеликобактерная терапия, в ходе которой в качестве базисных препаратов чаще используются висмута трикалия дицитрат (де-нол) или ингибиторы протонного насоса.

Наличие большого количества вариантов медикаментозной терапии, предлагаемых для лечения больных с функциональной диспепсией, в определенной степени свидетельствует о неудовлетворенности врачей результатами лечения пациентов с функциональной диспепсией. Вероятно, это связано не только с недостаточной изученностью патогенеза большинства симптомов диспепсии, но и патогенеза синдрома функциональной диспепсии в целом, а также с нередко возникающими при дифференциации вариантов функциональной диспепсии по комплексу тех или иных симптомов трудностями. Это объясняется тем, что интерпретация многих симптомов диспепсии больными в разных популяциях населения, включая и этнические группы, существенно различается.

В качестве прокинетиков при лечении больных с функциональной диспепсией обычно используются домперидон (мотилиум, мотониум) или метоклопрамид (церукал). Эти препараты усиливают перистальтику пищевода и желудка, а также обеспечивают нормализацию гастродуоденальной координации и опорожнения желудка, увеличение тонуса нижнего сфинктера пищевода. Применение данных средств показано при наличии у больных с функциональной диспепсией таких симптомов, как замедление опорожнения желудка (чувство раннего насыщения, возникающее во время еды или сразу после приема небольшого количества пищи), а также симптомов, ассоциируемых с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство тяжести, распирания и/или переполнения желудка, возникающие во время или непосредственно после приема пищи); при наличии изжоги (жжения). Обычная доза прокинетиков — 10 мг 3 раза в сутки за 20–30 мин до еды. В тяжелых случаях дозировку прокинетиков можно увеличить до 10 мг 4 раза в сутки (последний раз на ночь), до снижения интенсивности выраженных проявлений диспепсии, затем продолжить лечение больных препаратами в обычной дозировке.

При использовании домперидона (мотилиум, мотониум) возникает меньшая, по сравнению с метоклопрамидом, вероятность появления побочных эффектов [3]. Поэтому в случае необходимости домперидон можно использовать в лечении больных более продолжительное время, однако не менее 3 нед.

Лечение больных домперидоном позволяет устранить чувство преждевременного насыщения в 84% случаев, распирания в подложечной области — в 78%, дискомфорта после приема пищи — в 82% и тошноты — в 85% случаев. К сожалению, сроки лечения больных (это относится ко всем прокинетикам) довольно часто превышают 2–5 нед.

Для устранения выраженных боли и/или изжоги (жжения) в эпигастральной области у больных с функциональной диспепсией вполне достаточно в течение первых 7–10 дней использовать ингибиторы протонного насоса в стандартной дозировке 1 раз в день (лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол соответственно по 30, 40, 20 и 40 мг), после этого пациентов можно переводить на лечение антагонистами Н₂-рецепторов (ранитидин или фамотидин соответственно по 150 мг и 20 мг 2 раза в день). Известно, что омепразол (лосек) в дозе 20 мг позволяет в среднем снизить суточный уровень выделения соляной кислоты в желудке на 80%, ранитидин в дозе 300 мг в сутки в среднем до 60%, что в определенной степени определяет эффективность этих препаратов. Вышеуказанный курс лечения целесообразно проводить у лиц с функциональной диспепсией при язвенноподобном варианте или при наличии у больных рефлюксоподобной диспепсии.

Однако всегда ли необходимо значительно ингибировать кислотообразование в желудке для успешного лечения больных с функциональной диспепсией, в том числе сочетающейся с хроническим гастритом?

Этот вопрос невольно встает перед врачами и исследователями в связи с тем, что соляная кислота в организме человека играет и определенную защитную роль; кроме того, чрезмерное снижение секреции соляной кислоты повышает вероятность увеличения микрофлоры в желудке. Известно также, что ингибиторы протонного насоса и антагонисты Н₂-рецепторов более эффективны при гиперсекреции соляной кислоты. Поэтому в лечении больных функциональной диспепсией при неспецифическом варианте, а также части пациентов с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать висмута трикалия дицитрат, оказывающий цитопротекторное действие на слизистую оболочку желудка. Его назначают по 120 мг 4 раза в день; при необходимости, для устранения болевых ощущений в качестве терапии «по требованию», целесообразно дополнительно принимать один из антагонистов Н₂-рецепторов 1–2 раза в день в терапевтической дозировке до устранения боли и жжения в эпигастральной области.

И все же главное в терапии больных — лечение одним или несколькими препаратами, механизм действия которых позволяет устранить симптомы функциональной диспепсии, причиняющие пациентам наибольшее беспокойство. В частности, при наличии часто повторяющихся симптомов диспепсии, обычно объединяемых единым термином «дискомфорт», у больных с функциональной диспепсией следует использовать ферментные препараты (панкреатин, микрозим, фестал, пензитал, панзинорм и др.), даже при нормальной внешнесекреторной функции поджелудочной железы, в необходимых случаях сочетая их применение с антагонистами Н₂-рецепторов или с прокинетиками, с висмутом трикалия дицитратом. Определенное улучшение процессов пищеварения и нормализация двигательной функции желудочно-кишечного тракта способствуют устранению симптомов функциональной диспепсии, связанных с повышенной висцеральной чувствительностью желудка к растяжению, механической и химической стимуляции, а также с нарушением моторики.

Длительность лечения больных определяется их общим состоянием, которое во многом зависит от отношения к своему здоровью и выполнения рекомендаций врачей.

Не менее важно научить пациентов соблюдать режим труда и отдыха, избегать приема тех или иных продуктов, плохо переносящихся ими; посоветовать им своевременно обращаться к врачам за медицинской помощью, если в этом появится необходимость.

Функциональная диспепсия и НР

При рассмотрении вопроса о существовании связи между функциональной диспепсией и НР, необходимо принимать во внимание три аспекта.

Синдром функциональной диспепсии возможен у больных и при отсутствии хронического гастрита.

Синдром функциональной диспепсии может сочетаться с хроническим гастритом, не связанным с НР.

Синдром функциональной диспепсии, может сочетаться с хроническим гастритом, ассоциируемым с НР. Лишь в этом случае есть смысл рассматривать вопрос о целесообразности или нецелесообразности проведения эрадикационной терапии.

Взаимосвязь между НР и функциональной диспепсией остается неясной. По некоторым наблюдениям [28, 30, 31], функциональная диспепсия лишь в 28–40% случаев сочетается с хроническим гастритом, ассоциируемым с НР. Однако между клиническими симптомами, считающимися характерными для функциональной диспепсии, и наличием обсемененности НР слизистой оболочки желудка [1, 7, 19] не установлено какой-либо достоверной связи: не выявлено каких-либо специфических симптомов, характерных для НР-положительных больных с функциональной диспепсией. Да и значение НР в развитии нарушений моторики желудка является спорным.

Взгляды на целесообразность проведения эрадикации НР при функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни весьма противоречивы. В частности, одни исследователи [16, 17] полагают, что эрадикация НР при функциональной диспепсии, как и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [20] необходима, в то время как другие [5] считают, что инфекция НР у больных с рефлюкс-эзофагитом и хроническим гастритом может иметь защитный эффект.

По наблюдениям некоторых исследователей [28, 31], инфекция НР в популяции достоверно связана с наличием синдрома диспепсии и может быть «ответственна» лишь за 5% симптомов, считающихся характерными для поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта: эрадикация способствует уменьшению частоты и интенсивности диспепсии, однако это не приводит к улучшению качества жизни пациентов. Эрадикационная терапия может быть экономически оправдана при функциональной диспепсии, сочетающейся с хроническим гастритом, у инфицированных НР больных, однако лица, принимающие решения, должны быть готовы оплачивать такое лечение.

С учетом отдаленных результатов лечения больных установлено, что эрадикационная терапия хронического хеликобактерного гастрита не оправдала возлагаемых на нее надежд [2, 11, 23] в устранении симптомов функциональной диспепсии. Увеличение уровня желудочной секреции, возникающее у части больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после проведенной эрадикации НР [12] представляет собой существенный фактор, провоцирующий обострение или возникновение рефлюкс-эзофагита [4, 10, 14]. Учитывая разноречивость сообщений различных исследователей, в широкой клинической практике при лечении больных с хроническим гастритом, ассоциированным с НР и сочетающимся с синдромом функциональной диспепсии или с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, пока еще не следует отдавать предпочтение антихеликобактерной терапии перед антисекреторной.

Литература

Логинов А. С., Васильев Ю. В. Неязвенная диспепсия// Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. № 4. С. 56–64.
Blum A. L., Talley N. J., O’Morain C. et al. Lack of effect pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia// N. Engl. Med. 1998; 339: 1875–1881.
Brogden R. N., Carmin A. A., Heel R. C. et al. Domperidone. Review of its Pharmacological Activity Pharmokinetics and Theraupeutic Effecacy in the Symptomatic Treatment of Chronic Dyspepsia and as an Antiemetic// Drugs. 1982; 24: 360–400.
Chiral C., Rovinaru L., Pop F. I. et al. Helicobacter pylori and Gastroesophageal reflux Disease — prospective study// Gut. 1999. Vol.45 (Suppl.V.): P.A81.–P.0023.
Csendens A., Smok G., Cerda et al. Dis. Esoph. 1987; Vol.10: P.38–42.
Drossman D. A., Thompson W. G., Talley N. J. et al. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders.// Gastroenterol. Int. 1990; 3: 156–172.
De Groot G. N., de Both P. S. M. Цисаприд в лечении больных с функциональной диспепсией в общей практике. Плацебо контролируемое, рандомизированное, двойное слепое исследование// Aliment. Pharmacol. Ther. 1997; 11: 193–199.
Gilja O. H. et al. Dig. Dis. Sci. 1996; 41: 689–696.
Feinle Ch. Interaction between Duodenal Sensitivity to Lipids and Gastric Motility: Its Role in Functional Dyspepsia// Motility. Clin. Perspectives in Gastroenterology. March 1998; 41: 7–9.
Haruma K., Hidaka T. Development of reflux esophagitis after eradication of Helicobacter pylori// Digestive Endoscopy. Jan.1999; 11. 1: 85.
Hawkey C. J., Tulassay Z., Szezepanski L. et al. Рандомизированное контролируемое исследование эффективности эрадикации Helicobacter pylori: у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты; исследование «HELP NSAIDs»// Lancet. 1998; 352: 1016–1021.
Iijima K., Ohara S. Increased acid secretion after Helicobacter pylori eradication is the important rick factor of acute duodenitis and reflux esophagitis// Digestive Endoscopy. Jan.1999; Vol.11; №1: 85.
Kaess H. et al. Klin. Wochenschr. 1988; Vol. 66: 208–211.
Kaise M., Susuki N. Clinical problems occured after Helicobacter pylori eradication in patients with healed peptic ulcer// Digestive Endoscopy. Jan.1999; 11(1): 85.
Koch K. L. Motility Disorders of the stomach// Innovation towards better GI care. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid. 1999: 20–21.
Laheij R. G. F., Janssen J. B. M. J., Van de Klisdonk E. H. et al. Review article: Symptom improvement through eradication of Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia// Aliment. Pharmacol. Ther. 1992; 10: 843–850.
Марио К. Маастрихтские рекомендации по лечению неязвенной диспепсии: применимы ли они в странах с широким распространением инфекции Helicobacter pylori// Российск. ж-л Гастроэнт., Гепат., Колорокт. 1999.Т. У111. № 3. С. 79–83.
Mullan A. Eur. J. et al. Clin. Nutr. 1994; Vol. 11: 97–105.
Nandurkar S., Talley N. J., Xia H. et al. Dyspepsia in the community is linked to smoking and aspirin use but not to Helicobacter pylori infection// Arch. Intern. Med. 1998; 158: 1427–1433.
Sakurai K., Takahashi H. Incidence of esophagitis after H.pylori eradication therapy// Digestive Endoscopy. Jan,1999; 11(11): 86.
Stanghellini V. Treatment of Dyspepsia// Clinical therapeutics. 1998; 20: D1–D2.
Stanghellini V. Subgroups, predominant symptoms, dysmotility and hypersensitivity// Innovation towards better GI care. 1. Janssens-Cilag congress. Abstracts. Madrid. 1999; 40–41.
Talley N. N. J. H. pylori as cause dyspepsia: a neu data// GI Therapies. 1998; Issue 3: 1–2
Talley N. J., Colin-Jones D., Koch et al. Functional dyspepsia. A classification with duidelines for diagnosis and management// Gastroenterol. Int. 1991; 4: 145–160.
Talley N. J., Janssens J., Lauristen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 moths fullow up// British. Medical. Journal. 1999; 318: 833–837.
Hoogerwert W. A., Pasricha P. J., Kalloo A. N., Schuster M. M. Pain: The over looked symptom in gastroparesis// Am. J. Gastroenterol. 1999; 94: 1029–1033.
Colin-Jones D. G., Raczweet B., Bodemar G. et al. Управление расстройства желудка: Сообщение рабочей группы// Lancet. 1988; 576–579.
Moayyedi P., Soo S., Deeks J., et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia// BMJ. 2000; 321: 659–664.
Rodriguez-Stanley S., Robinson M., Earnest D.L. et al. Esophageal hypersensitivity may be a major cause of heartburn// Am. J. Gastroenterol. 1999; 94: 628–631.
Delaney B. C., Wilson S., Roalfe A. et al. Randomized controlled trial of Helicobacter pylori testing and endoscopy for dyspepsia in primary care// BMJ. 2001; 322: 898–902.
Moayyedi P., Feltbower R., Brown J. et al. Effect of population screening and treatment for Helicobacter pylori on dyspepsia and quality of life in the community: a randomized controlled trial // Lancet. 2000; 355: 1665–1669.