Розсіяний склероз: актуальність проблеми в Україні, сучасні аспекти імунопатогенезу, клініки, діагностики та лікування

Розсіяний склероз (РС) – хронічне прогресуюче демієлінізуюче захворювання центральної нервової системи (ЦНС), що в більшості випадків має хвилеподібний перебіг із чергуванням загострень і ремісій на ранніх стадіях захворювання, рідше – неухильно прогресуючий перебіг. РС є найпоширенішим демієлінізуючим захворюванням, що вражає осіб переважно молодого працездатного віку (16-45 років) і швидко призводить до інвалідизації.

Згідно зі статистичними даними, на сьогодні в світі кількість хворих на РС перевищує 1 млн. Поширеність РС у більшості країн світу постійно збільшується. Серед хворих переважають жінки віком 20-35 років (близько 80%) і чоловіки 35-45 років; середній вік дебюту РС становить 29-33 роки. За різними даними до 18 років захворювання спостерігається у 2,7-6% випадків, старше 59 років – у 0,6%. Кількість нових випадків РС збільшується в середньому з 2,0-2,2 до 3,4 на 100 тис. населення на рік; у деяких країнах Північної Європи – до 5-8 нових випадків. При цьому зростання захворюваності спостерігається не лише в традиційних для РС регіонах та етносах, але й у зонах, раніше вільних від нього [1, 2, 3, 4]. Особливе занепокоєння викликає збільшення захворюваності серед дітей та підлітків.

За даними ВООЗ, з-поміж усіх неврологічних захворювань основною причиною стійкої інвалідизації осіб молодого віку є саме РС. Через 10 років від початку захворювання 30-37% хворих здатні пересуватися лише зі сторонньою допомогою, 50% мають труднощі у виконанні професійних обов’язків, понад 80% змушені змінити роботу. Через 15 років лише 50% хворих зберігають здатність працювати, обслуговувати себе і вільно пересуватися без сторонньої допомоги. Смертність від РС у середньому становить 2 випадки на 100 тис. населення на рік [5].

РС є мультифакторіальним захворюванням, в ініціюванні та розвитку якого важливу роль відіграють вірусна інфекція, спадкова схильність, а також зовнішні чинники, зокрема екологічні. В той же час питання етіології РС дотепер залишається дискусійним. Нині не викликає сумнівів той факт, що РС є не лише запальним, а й нейродегенеративним захворюванням, що призводить до загибелі аксонів. При цьому аксональне пошкодження спостерігається вже на початкових етапах захворювання. Запальні і дифузні дегенеративні зміни в головному і спинному мозку призводять до розвитку в них атрофічного процесу [6, 7, 8].

Протягом останнього десятиліття основні дослідження з проблеми РС було спрямовано на вивчення його імуногенезу і патогенетичних механізмів прогресування, результати яких суттєво змінили погляди фахівців на перспективи лікування РС і створення нових патогенетичних підходів до його лікування. Впровадження в клінічну практику на основі даних доказових клінічних досліджень засобів превентивної, або імуномодулюючої, терапії відкрило нові перспективи в лікуванні РС. До сучасних препаратів, що успішно пройшли клінічні випробування при РС і широко застосовуються у світовій медичній практиці, належать авонекс, ребіф (інтерферон β-1a), бетаферон (інтерферон β-1b), копаксон (глатирамеру ацетат), а також цитостатики й імуноглобуліни [9, 10, 11, 12, 13].

Отже, зважаючи на високу поширеність РС в осіб молодого працездатного віку, а також у підлітковому і дитячому віці, прогресуючий перебіг, що призводить до інвалідизації, РС є не лише медичною, а й загальнодержавною соціальною проблемою. З огляду на це, визначення єдиних поглядів на виникнення і розвиток РС, створення загальних підходів діагностики і лікування цього захворювання є актуальним завданням сучасної неврології і медицини в цілому.

1. Актуальність проблеми в Україні

За даними МОЗ України, в останні роки спостерігається тенденція до зростання захворюваності РС в Україні. Так, якщо в 1999 р. було зареєстровано 16 701 випадок захворювання на РС (41,12 на 100 тис. населення), то в 2004 р. – 18 144 (47,8 на 100 тис. населення), а у 2005 р. – 18 394 випадки (з них 1,5-5% дітей), що становить 48,4 хворих на 100 тис. населення. У 2005 р. було зареєстровано 1145 нових випадків захворювання на РС, що становить 3 випадки на 100 тис. населення. Лише за останні 5 років показники поширеності РС в Україні зросли на 2,8%. За останні 20 років поширеність РС в Україні збільшилась у 2,5 разу.

Показники поширеності і захворюваності РС розрізняються в різних регіонах країни. Так, у деяких центральних і західних областях України ці показники на 100 тис. населення в 3-5 разів більші, ніж у південно-східному регіоні [1, 2, 3] (табл. 1).

Згідно з традиційним розподілом на зони поширеності РС Полтавська, Житомирська, Хмельницька, Київська, західні області та м. Київ належать до зони високого ризику, решта областей України – до зони середнього ризику.

Таким чином, тенденція неухильного зростання РС у нашій країні, розширення вікового діапазону (від 5-7 до 55-60 років), непередбаченість перебігу з раптовими загостреннями, важкі соціально-економічні умови, погіршення екології дають усі підстави прогнозувати подальший несприятливий розвиток ситуації з появою значної кількості тяжких та атипових форм цього захворювання. Неухильне прогресування РС, високий рівень інвалідизації у молодому віці свідчать про недостатню ефективність заходів, що вживаються в Україні для їх подолання.

На сьогодні середньорічна вартість лікування одного хворого на РС становить приблизно 86 тис. грн, з яких 75 тис. витрачається на сучасні препарати імуномодулюючої дії.

З огляду на все вищенаведене першочерговими завданнями, що стоять перед неврологами, системою охорони здоров’я, громадськими організаціями та українським суспільством у цілому, є:

• прийняття державної і регіональних програм надання допомоги пацієнтам із РС;
• створення українського реєстру хворих на РС;
• ухвалення єдиних стандартів діагностики та лікування РС і запровадження їх у клінічну практику;
• створення регіональних центрів РС, всеукраїнського координаційного центру (комісії, ради);
• забезпечення спеціалістів, у тому числі лікарів суміжних спеціальностей (сімейних лікарів, офтальмологів, психіатрів, лікарів загальної практики, спеціалістів діагностичних відділень тощо) необхідною інформацією про клінічні та діагностичні прояви РС, що дасть змогу виявляти захворювання на більш ранніх стадіях, вчасно призначати необхідну терапію, запобігаючи розвитку незворотних неврологічних порушень;
• використання сучасних лабораторно-інструментальних діагностичних методів дослідження (передусім магнітно-резонансна томографія (МРТ) зі штучним контрастуванням);
• своєчасне призначення ефективної імуномодулюючої терапії на ранніх стадіях РС для запобігання загостренням і прогресуванню захворювання;
• забезпечення соціальних гарантій у суспільстві, що дадуть змогу лікарю в разі потреби своєчасно призначати необхідне якісне лікування;
• забезпечення захисту пацієнта від сумнівних методів та засобів лікування, гарантії необхідних ліків, безпечність яких доведено методами доказової медицини, зведення до мінімуму ризику формування незворотних неврологічних порушень та інвалідності;
• гарантований доступ пацієнта до правдивої інформації щодо діагностики та лікування РС;
• забезпечення можливості психологічної та фізичної реабілітації;
• створення регіональних реабілітаційних відділень;
• інтеграція з міжнародними організаціями лікарів.

2. Сучасні погляди на етіопатогенетичні механізми розвитку розсіяного склерозу

2.1. Етіологія розсіяного склерозу

На користь вірусної етіології РС свідчать описані епідемічні спалахи захворювання, зв’язок його дебюту або загострення з перенесеною вірусною інфекцією, створення різних вірусоіндукованих моделей експериментального алергічного енцефаломієліту, ідентифікація вірусів і противірусних антитіл у хворих. На доказ вірусної концепції РС автори численних клінічних досліджень наводять дані про підвищення титру антитіл до вірусів кору, краснухи, паротиту, вітряної віспи, простого герпесу, грипу і парагрипу. Гіпотетично передбачається контакт із вірусом під час внутрішньоутробного періоду або в ранньому дитинстві з подальшою персистенцією вірусу і розвитком захворювання після тривалого латентного періоду. Виникнення РС нерідко асоційоване з вірусом Епштейна-Барр, який найімовірніше провокує або моделює аутоімунний процес при РС. Очевидно, аутоімунний процес «запускає» не один конкретний вірус, а їх поєднання або ще не відомий вірус [5, 6].

Про генетичну схильність до РС свідчать насамперед сімейні випадки, що становлять 2-5%, при цьому жінки в таких сім’ях хворіють у 5-6 разів частіше, ніж чоловіки; найбільший ризик захворювання мають родичі першого коліна споріднення, передусім брати і сестри. За даними статистичних досліджень, якщо ризик захворювання на РС для популяції у цілому становить менше 0,2%, то в сім’ях хворих ризик розвитку захворювання для трьох поколінь – 20%. Дослідження серед близнюків показали, що ризик конкордантності при РС у монозиготних близнюків значно вищий (25-40%), ніж у гетерозиготних (3,3-4,7%), у яких він практично не відрізняється від інших братів і сестер [4, 5].

Серед зовнішніх чинників, що відіграють певну роль у розвитку РС, виділяють географічні та екологічні (збільшення частоти виявлення захворювання в екологічно забруднених районах) [7]. Поширеність РС значно коливається в різних країнах, при цьому має місце «градієнт широти» – збільшення поширеності РС у міру віддалення від екватора. З огляду на це виділено територіальні зони ризику РС залежно від його поширеності. Найбільше поширення РС спостерігається на територіях із прохолодним і вологим кліматом порівняно з теплим і сухим та холодним і сухим [4, 5, 6, 7].

2.2. Сучасні аспекти імунопатогенезу розсіяного склерозу

На сучасному етапі завдяки фундаментальним дослідженням у галузі молекулярної біології, імунології, біохімії і генетики досягнуто значного прогресу в розумінні механізмів розвитку демієлінізуючого процесу і розробці нових терапевтичних підходів стратегічної спрямованості, що дають змогу впливати на характер розвитку РС у перспективі. Незважаючи на те що процеси, які відбуваються при РС у ЦНС, вимагають подальшого вивчення, безперечним є той факт, що в розвитку захворювання важливу роль відіграє імунна аутоагресія з пошкодженням мієліну та аксонів. Саме аксональне пошкодження при РС призводить до формування незворотного неврологічного дефіциту та зростаючої інвалідності [8, 9, 10, 11, 12].

Ключові фактори розвитку імунопатологічних реакцій при РС:

• порушення гематоенцефалічного бар’єру (ГЕБ) і проникнення СD4+ Т-клітин у ЦНС, яке здійснюється за допомогою селектин- та інтегрин-опосередкованої адгезії, діапедезу і міграції до вогнища запалення за участю хемокінів;
• формування тримолекулярного комплексу під час взаємодії СD4+ Т-клітин із антигенами, пов’язаними з молекулами II класу головного комплексу гістосумісності на мембрані антигенпрезентуючих клітин;
• порушення β-клітинної толерантності й зростання титрів аутоантитіл до різних структур мієліну та олігодендроглії;
• продукція прозапальних цитокінів, активних форм кисню, ейкозаноїдів активованими Т-клітинами, макрофагами, мікроглією.

Згідно з загальноприйнятими уявленнями в розвитку патологічного процесу при РС можна виділити 3 етапи:

• розвиток імунологічних реакцій на периферії і в ЦНС;
• демієлінізація;
• аксональна дегенерація.

Гетерогенність демієлінізуючого процесу при РС зумовлена превалюванням тих або інших імунопатологічних механізмів у різних хворих. На підставі масштабних імуногістохімічних досліджень активних вогнищ демієлінізації (за даними стереотаксичної біопсії та аутопсії) низкою дослідників запропоновано 4 моделі демієлінізації при РС:

• макрофаг-асоційована;
• антитіло-індукована;
• дистальна олігодендрогліопатія;
• первинна олігодендроцитарна дегенерація.

Аксональне пошкодження спостерігається на різних етапах демієлінізуючого процесу як у гострих і хронічних вогнищах, так і в незміненій білій речовині. При цьому на ранніх етапах захворювання виявляється так зване аксональне розщеплення і паралельно – демієлінізація, які в подальшому спричинюють атрофію головного і спинного мозку.

Гостре пошкодження аксонів в активних вогнищах РС призводить до поступового зменшення їх щільності до 50-70% у хронічних бляшках. Поступовий розвиток аксональної дегенерації і зниження компенсаторних можливостей мозку створюють передумови для переходу ремітуючого перебігу у вторинно-прогредієнтний (вторинно-прогресуючий). Основними механізмами розвитку аксональної дегенерації у хронічних вогнищах демієлінізації, особливо при прогредієнтних формах РС, є порушення взаємодії між аксоном і мієліном, підвищення внутрішньоаксонального Са²⁺, порушення процесів фосфорилювання цитоскелетних білків і аксонального транспорту. У цих випадках прогресування захворювання відбувається за типом нейродегенеративного процесу. Таким чином, РС є аутоімунно-запальним дегенеративним захворюванням, що потребує протизапального та нейропротекторного лікування.

Наведені вище уявлення про імунопатогенез РС лягли в основу визначення генеральної лінії вдосконалення існуючих і створення принципово нових імуномодуляторів. Уточнення аспектів патогенезу РС привело до створення і впровадження в клінічну практику нових методів лікування, що дають змогу змінювати перебіг захворювання [12, 13].

3. Клінічна картина і типи перебігу розсіяного склерозу

Клінічна картина РС дуже різноманітна, при цьому немає жодної патогномонічної ознаки, характерної для цього захворювання. На сьогодні помилки в діагностиці РС становлять 6-34% випадків, що підтверджено результатами аутопсійних досліджень. Найскладнішим є встановлення діагнозу при дебюті РС і атиповому перебігу захворювання.

Симптоми ураження пірамідного тракту в 90% випадків є однією з основних причин інвалідизації хворих. Залежно від локалізації вогнища виявляються гемі- та парапарези, рідше монопарези. Частіше страждають нижні кінцівки, ніж верхні. Спастичність, як правило, переважає над вираженістю парезу і характеризується підвищенням м’язового тонусу за спастичним типом при пасивних рухах, обмеженням активних рухів, мимовільними рефлекторними м’язовими спазмами.

Порушення мозочка характеризується статико-локомоторною і динамічною атаксією, основними проявами якої є порушення рівноваги тіла, ходи, дисметрія, інтенційний тремор голови, тулуба, кінцівок, скандування мови, ністагм. Іншими проявами є асинергія і м’язова гіпотонія. Атаксія є однією із основних причин стійкої інвалідизації хворих.

Симптоми ураження стовбура головного мозку і черепних нервів при РС:

• порушення рухливості очей;
• між’ядерна офтальмоплегія;
• периферичний парез мімічної мускулатури;
• різні типи ністагму;
• тригемінальна нейропатія;
• бульбарні порушення (дизартрія, дисфагія, дисфонія).

Зорові порушення найхарактерніші для дебюту РС і спостерігаються у 60% випадків на різних стадіях захворювання та характеризуються:

• гострим одно- або двостороннім зниженням гостроти зору, що часто поєднується з больовим локальним синдромом при рухах очних яблук;
• порушенням колірного зору, найчастіше сприйняття червоного кольору; зблідненнями диску зорового нерва, передусім скроневих половин, і його атрофією (частковою або повною);
• порушеннями зіничних реакцій на світло на стороні ураженого ока і зниженням співдружньої реакції на світло на стороні клінічно здорового ока;
• наявністю зіниці Маркуса-Гунна (співдружня реакція на світло виражена сильніше за пряму);
• наявністю відносних і абсолютних центральних і парацентральних скотом.

Порушення чутливості виявляються у 85-90% хворих на РС і часто є першими симптомами захворювання. На ранніх стадіях можуть спостерігатися різноманітні парестезії і дизестезії, розлади глибокої чутливості, зокрема зниження вібраційної чутливості. На пізніших стадіях захворювання виявляються провідникові, рідше сегментарні, розлади, а також порушення поверхневої і пропріоцептивної чутливості.

Порушення функції тазових органів представлені розладами сечовипускання (порушення утримання сечі, імперативні позиви до сечовипускання, порушення спорожнення сечового міхура або комбінація обох типів розладів); дефекації (запори, рідше – нетримання випорожнень); статевої функції (еректильна, еякуляторна дисфункція, зниження лібідо, аноргазмія). Порушення функцій тазових органів виявляються на різних етапах РС у 80% хворих.

У більшості хворих відзначаються зміни нейродинамічних показників психічної діяльності, що проявляються зниженням темпу і рівномірності найважливіших психічних функцій (уваги, пам’яті). Можливі також афективні порушення (депресивний синдром або неврозоподібні прояви, астенічні, істеричні та істериформні реакції, обсесивні порушення). Дослідження емоційної сфери виявляють високий рівень тривоги у сфері соціальних контактів, емоційну напруженість, незадоволеність життєвою ситуацією [14, 15, 16, 17].

«Синдром хронічної втоми» – загальна стомлюваність, зниження працездатності без зв’язку з депресією і м’язовою слабкістю – спостерігається у 80% хворих на РС. Цей стан проявляється необхідністю в частому відпочинку, зниженням мотивації, труднощами під час виконання повторних дій, сонливістю.

Пароксизмальні стани епілептичного і неепілептичного генезу фіксуються у 5-25% хворих і проявляються епілептичними нападами, вегето-вісцеральними пароксизмами, синкопальними пароксизмами, мігренню.

Виділяють чотири типи перебігу РС:

• дебют захворювання;
• рецидивуючо-ремітуючий розсіяний склероз (РРРС);
• первинно-прогресуючий розсіяний склероз (ППРС);
• вторинно-прогресуючий розсіяний склероз (ВПРС) (варіант прогресуючо-рецидивуючого).

Дебют РС – це вперше встановлений достовірний діагноз РС.

Рецидивуючо-ремітуюча форма РС характеризується хвилеподібним перебігом із чітко окресленими загостреннями і подальшим повним або частковим відновленням порушеної функції без ознак прогресу в період ремісії. Цей тип перебігу спостерігається у 90% хворих на РС на ранніх стадіях захворювання.

Загострення (гостра атака) – це виразне погіршення симптомів, що вже мали місце раніше, після того як неврологічний стан хворого був стабільним або поліпшувався протягом не менше місяця.

Екзацербація – поява нового симптому або групи симптомів. Загострення має супроводжуватися появою об’єктивних неврологічних симптомів тривалістю не менше 24 годин. Тривалість загострення коливається від 24 годин до 2 місяців. Інтервал між двома загостреннями не може бути меншим 1 місяця.

Ремісія – виразне зменшення або зникнення симптому/симптомів за даними неврологічного обстеження тривалістю не менше 1 місяця.

Первинно-прогресуюча форма – поступове неухильне прогресування захворювання.

Вторинно-прогресуюча форма характеризується переходом ремітуючого перебігу з чіткими загостреннями і ремісіями в анамнезі до поступового наростання неврологічної симптоматики з нечастими загостреннями (прогресуючо-рецидивуючого) або без них [18, 19].

Різні класифікації РС виділяють й інші варіанти захворювання: первинно-злоякісний (тип Марбурга), оптиконевромієліт Девіка, дифузний церебральний склероз (тип Шильдера), концентрований склероз Балло і доброякісний РС [20, 21].

4. Діагностика розсіяного склерозу на сучасному етапі

Діагноз РС має бути встановлено неврологом на підставі міжнародних критеріїв МакДональда (2005) з урахуванням шкали інвалідизації EDSS [22, 23,24, 25] (табл. 2).

Розширена шкала інвалідизації (EDSS) у балах:

• 1 – норма в неврологічному статусі;
• 2 – ознак інвалідизації немає, лише мікросимптоми;
• 3 – легкі ознаки інвалідизації лише в одній функціональній системі;
• 4 – хворий пересувається самостійно; помірні ознаки інвалідизації лише в одній функціональній системі;
• 5 – хворий здатен пройти без сторонньої допомоги або зупинки близько 500 м; відносно виражені ознаки інвалідизації в одній функціональній системі;
• 6 – хворий здатен пройти без сторонньої допомоги або зупинки близько 200 м; повсякденна активність порушена;
• 7 – ходьба з періодичною або однобічною підтримкою близько 100 м;
• 8 – хворий не здатен пройти навіть 5 м без допомоги; прикутий до інвалідного візка, в якому пересувається самостійно;
• 9 – хворий прикутий до ліжка або пересувається за допомогою інвалідного візка; потребує сторонньої допомоги; себе обслуговує за допомогою рук;
• 10 – хворий безпорадний, прикутий до ліжка; захворювання є причиною смерті.

Магнітно-резонансна томографія

Найбільш інформативним і необхідним для підтвердження діагнозу РС методом виявлення вогнищ демієлінізації як у дорослих, так і в дітей є МРТ головного та спинного мозку. Рекомендується проведення МРТ головного і спинного мозку з обов’язковим введенням контрастної речовини, найбільш оптимально з гадобутролом (гадовістом), який є першим і єдиним у світі одномолярним контрастним засобом (КЗ) для МРТ.

Перевага застосування гадобутролу для МРТ зумовлена можливістю оцінити:

• наявність вогнищ, їх кількість і розміри, перифокальні реакції;
• характерний топографічний розподіл вогнищ;
• ступінь накопичення контрастної речовини з оцінкою активності процесу;
• певні етапи в еволюції вогнищ та їх динаміку;
• ефективність лікування, що проводиться;

а також за рахунок:

• оптимізації компактності болюса (тобто максимально оптимальна концентрація КЗ за одиницю часу);
• зручнішого використання для ручного введення великих доз КЗ (за рахунок форми випуску у вигляді шприца, готового до застосування, і подвійній концентрації речовини, що зменшеншує її об’єм під час використання);
• забезпечення якнайкращої безпеки і ефективності (до 90%) при МРТ-дослідженні ЦНС.

МРТ дає змогу провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями. Кратність проведення МРТ визначається лікарем з урахуванням особливостей перебігу захворювання для визначення тактики й оцінки ефективності лікування [19, 26].

Викликані потенціали

Викликані потенціали (ВП) є методом реєстрації біоелектричної активності мозку у відповідь на певну стимуляцію. Виділяють соматосенсорні, зорові й акустичні стволові ВП. ВП є найінформативнішим методом при субклінічному перебігу захворювання. Криві ВП дають змогу виявити субклінічне уповільнення проведення імпульсу, що вказує на ураження цієї провідної системи і підтверджує поширеність демієлінізуючого процесу [20, 24, 25].

Спинномозкова пункція

Спинномозкова пункція проводиться з метою підтвердження діагнозу і проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями (інфекційними, запальними та ін.). Визначають рівень олігоклонального IgG та індекс IgG.

Офтальмологічне дослідження

Офтальмологічне дослідження є обов’язковим при діагностиці РС, особливо в дебюті захворювання. Проте при РС офтальмологічне дослідження може й не виявити жодних змін при гострому оптичному невриті та скаргах хворого на зорові порушення [20, 21].

У процесі діагностики РС обов’язковим є консультація лікаря-офтальмолога, психолога. За наявності виражених когнітивних і емоційно-афектних розладів може знадобитися консультація психіатра. Жоден із вищенаведених додаткових методів, взятий окремо, не є абсолютним критерієм для постановки діагнозу РС. У разі підозри на РС рекомендована консультація в обласній лікарні і/або спеціалізованому центрі РС.

5. Стратегія і тактика при лікуванні хворих на розсіяний склероз

5.1. Основні сучасні напрями покращання терапевтичного ефекту при розсіяному склерозі

• Початок лікування на ранніх стадіях захворювання.
• Тривале лікування (протягом життя, під час ремісій).
• Збільшення дози препарату.
• Індивідуальний підбір доступних препаратів.
• Інтенсивна імуносупресія (мітоксантрон, циклофосфамід, трансплантація аутологічних стовбурових клітин).
• Комбінованість.
• Призначення нових препаратів із більш вираженою селективною дією (пероральні імуномодулятори, гуманізовані моноклональні антитіла, Т-клітинна або пептидна вакцинація тощо).

Серед лікарських засобів, що використовуються при лікуванні РС, можна виділити три основні групи.

Засоби патогенетичної терапії:

• препарати першої лінії патогенетичної терапії – інтерферон -1b (бетаферон), інтерферон-1а (ребіф), глатирамеру ацетат (копаксон);
• препарати другої лінії патогенетичної терапії – глюкокортикоїди, цитостатики, людський імуноглобулін для внутрішньовенного введення, плазмаферез;
• репаративні препарати, нейротрофічні засоби, нейро- та ангіопротектори, специфічні інгібітори металопротеїназ, блокатори калієвих каналів, інгібітори NO, антикоагулянти, антиагреганти;

Засоби симптоматичної терапії:

• церебролізин, ноотропіл, пірацетам, енцефабол, глутамінова кислота, метіонін, аплегін, гліатилін, вітаміни групи В – при слабкості м’язів;
• амантадин, пемолін, семакс, гліцин, флуоксетин, модафініл, стимол, енеріон, женьшень, елеутерокок – при хронічній втомі;
• бетасерк, кавінтон – при запамороченнях;
• дриптан, детрузитол, іміпрамін, оксибутинін, прозерин, сирдалуд, баклофен, доксазозин, хлорид троспіума, десмопресин – при урогенітальній дисфункції;
• вітамін В₆, карбамазепін, норакін, ізоніазид, пропранолол, онданстерон – при розладах координації, треморі;
• карбамазепін, ламотриджин, нестероїдні протизапальні засоби – при невропатичному болю;
• блокатори зворотного захвату серотоніну – прозак, портал, профлузак, паксил, ципраміл; стимулятори зворотного захвату серотоніну – тіанептил, коаксил; трициклічні антидепресанти – амітриптилін, доксепін, іміпрамін; тетрациклічні антидепресанти – леривон; комбіновані препарати – аміксид, ремерон – при нейропсихологічних розладах;
• карбамазепін, депакін – при епілептичних нападах.

Фізіотерапевтичне лікування: фізична і психологічна реабілітація

З огляду на мультифакторіальну етіологію РС, генетичну і патоморфологічну неоднорідність захворювання та його клінічну гетерогенність неврологи мають підбирати лікування, оптимальне для кожного хворого. Зважаючи на це, перед початком лікування необхідно чітко встановити тип перебігу РС і його стадію, а також визначити завдання запланованої терапії [12, 18, 27, 28, 29] (табл. 3).

5.2. Імуномодулююча терапія розсіяного склерозу: механізми дії різних груп препаратів, критерії призначення, перспективи використання

Основні завдання превентивної (імуномодулюючої) терапії РС:

• зміна характеру перебігу захворювання, уповільнення темпів його прогресуввання, запобігання або уповільнення прогресування незворотних неврологічних розладів і, як наслідок, інвалідизації хворого;
• лікування та запобігання загострень;
• зменшення вираженості різних неврологічних симптомів;
• запобігання розвитку ускладнень РС (контрактури, пролежні);
• поліпшення якості життя хворих.

Зважаючи на те що атрофія головного і спинного мозку починається вже на ранній стадії РС (ще до встановлення достовірного діагнозу), найважливішим напрямом у лікуванні захворювання на сучасному етапі є раннє застосування імуномодулюючої терапії, що запобігає розвитку загострень і прогресування патологічного процесу. Дія на початкову ланку патологічних реакцій може змінити і припинити подальший розвиток хвороби [30, 31, 32].

Прогресуюче пошкодження аксонів є основною причиною посилення неврологічних порушень при РС, наростання атрофічних процесів і збільшення кількості гіпоінтенсивних вогнищ («black holes»). Клінічно приблизно у 85% хворих на РС на початку захворювання діагностується РРРС, через 10 років хвороби близько половини пацієнтів з РРРС переходить у стадію ВПРС, а через 25 років у 90% хворих з первинним РРРС спостерігається неухильне прогресування захворювання [33].

Якщо раніше терапевтична допомога пацієнтам із РС зводилася лише до лікування загострень захворювання і проведення симптоматичного лікування ускладнень, то сьогодні завдяки впровадженню в практику засобів превентивної (модифікуючої) терапії з’явилася можливість патогенетичного впливу на перебіг захворювання, що зрештою може істотно уповільнити прогресування РС і процес інвалідизації.

На сучасному етапі використовуються два класи препаратів першого вибору, що довели в міжнародних широкомасштабних контрольованих клінічних дослідженнях свою високу ефективність відносно зменшення частоти загострень і уповільнення прогресування захворювання при РРРС [34, 35, 36, 37, 38]:

• клас 1 – β-інтерферони 1a і 1b (авонекс, бетаферон, ребіф);
• клас 2 – глатирамеру ацетат (копаксон).

У таблиці 4 наведені рекомендації експертної комісії Американської академії неврології щодо використання β-інтерферонів при розсіяному склерозі.

Станом на грудень 2006 р. в Україні зареєстровано й дозволено до застосування при РС (табл. 5) такі імуномодулюючі препарати:

• бетаферон (інтерферон β-1b);
• копаксон (глатирамеру ацетат);
• ребіф (інтерферон β-1а).

Усі три зареєстровані препарати довели свою ефективність і схвалені для застосування при РРРС, а бетаферон – також і при ВПРС та після першого «клінічно-ізольованного синдрому». Механізми дії β-інтерферонів і глатирамеру ацетату різні [38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46].

Механізми дії β-інтерферонів:

• інгібування і модуляція активності цитокіну β-інтерферону (основного прозапального цитокіну, що сприяє виникненню загострень РС);
• інгібування молекул ко-стимуляції, необхідних для активації Т-лімфоцитів і посилення апоптозу аутореактивних Т-лімфоцитів;
• посилення супресорної активності Т-лімфоцитів;
• зменшення експресії молекул головного комплексу гістосумісності на антигенпрезентуючих клітинах;
• блокада матриксної металопротеїнази і молекул адгезії, що перешкоджають проникненню активованих клітин у тканину мозку через ГЕБ.

Такі імуномодулюючі ефекти β-інтерферонів дають змогу послабити дію антитіл до основних компонентів мієліну, що зрештою знижує активність запального процесу при РС.

Механізми дії глатирамеру ацетату:

• утворення тісного зв’язку з тримолекулярним комплексом (головним комплексом гістосумісності ІІ класу мембран антигенпрезентуючих клітин), а відтак, «помилкової мішені» для Т-лімфоцитів;
• сприяння проліферації специфічних Т-клітин, здатних проникати через ГЕБ і створювати так звану фонову супресію;
• зрушення специфічних клітин до Т2 типу;
• апоптоз активованих Т1-лімфоцитів.

Отже, препарати представлених двох груп по-різному впливають на ГЕБ. Якщо застосування β-інтерферонів підтримує його стабільність, то глатирамеру ацетат здатний проникати через нього, створюючи фонову супресію. Розуміючи відмінності в механізмах дії різних груп імуномодуляторів, слід вибирати терапію індивідуально, згідно зі статусом пацієнта, стадією захворювання, переносимістю терапії тощо. З огляду на те що патологічний процес при РС починається на периферії та спричинює порушення проникності ГЕБ, важливість раннього початку терапії РС, а також її тривалості і безперервності є очевидними.

Найбільш значущі внутрішньогрупові відмінності ефектів β-інтерферонів (між інтерферонами β-1a і β-1b) полягають у відмінності впливу на вірусну реплікацію і, що особливо важливо, пригнічення активності цитокінів, що спричинюють загострення (γ-глобуліну та інтерлейкіну-10).

Таким чином, у разі «ізольованого клінічного прояву» при РРРС і ВПРС показано застосування зареєстрованого препарату бетаферон; при РРРС – ребіф і копаксон.

Результати численних міжнародних клінічних досліджень із вивчення дії імуномодулюючих препаратів при РС дали змогу виявити деякі закономірності їх ефективності залежно від термінів початку терапії, дози і тривалості застосування.

У клінічних дослідженнях бетаферон, копаксон і ребіф продемонстрували зниження частоти загострень і уповільнення розвитку інвалідизуючих ускладнень при РРРС. На жаль, порівняльних досліджень цих препаратів дотепер представлено не було. Найближчим часом будуть опубліковані результати дослідження BEYOND – наймасштабнішого дослідження з РС, що дасть змогу порівняти ефективність препаратів бетаферон і копаксон у звичайних (зареєстрованих) дозах за загальноприйнятими схемами.

Лікування імуномодулюючими препаратами має бути безперервним і тривалим. Патологічний процес при РС залишається чутливим до терапії інтерферонами доволі довго. Резистентність до препаратів групи інтерферону у хворих на РС не виключена, але вона розвивається лише у невеликої частини хворих і пов’язана з появою дійсних нейтралізуючих антитіл. Функціональне значення цих антитіл поки що не з’ясовано, проте не виключено, що вони залучаються до системи регуляції цитокінів і можуть не лише зв’язувати, а й нейтралізувати ефекти інтерферону при тривалому використанні. Результати тривалих спостережень (від 4 до 10 років) продемонстрували стійкість позитивного ефекту під час лікування препаратами інтерферону як клінічно, так і за даними МРТ. Проте припинення лікування поступово призводить до відновлення клінічної і МРТ-активності. Доведено позитивний вплив зазначених препаратів на активність нейродегенеративного процесу саме на ранніх стадіях розвитку захворювання [43, 44].

Результати нещодавніх клінічних досліджень переконливо доводять, що терапія інтерфероном β-1b у достатній дозі і з більш високою частотою введення ефективніша порівняно з низькими дозою і частотою введення [45, 46].

Дотепер єдиним препаратом, що продемонстрував уповільнення прогресу ступеня інвалідизації у хворих із ВПРС (спостереження протягом 2 років у межах багатоцентрового подвійного сліпого плацебо контрольованого дослідження) [41, 42], є бетаферон. Імовірно, певне значення має відмінність у біологічній активності β-інтерферонів. Так, на XIX конгресі Європейського комітету з терапії і дослідження РС (ESTRIMS) (2003) фахівці з мікробіології і молекулярної генетики (США) зазначили, що під час тестування трьох препаратів групи β-інтерферону за стандартами ВООЗ виявлено суттєві відмінності у їх біологічній активності. Згідно з отриманими ними результатами сумарна біологічна активність тижневої дози бетаферону (250 мкг) удвічі перевищує таку в ребіфу (44 мкг) і в 7 разів – тижневу дозу іншого препарату інтерферону β-1a (авонексу). Автори дослідження припустили, що суперечності, наявні в літературних джерелах щодо доз і специфічної активності препаратів, пов’язані з відмінностями в стандартах, за якими кожен із препаратів оцінювався їх виробником [38].

Читайте также

Простий герпес: патогенез, клініка та лікування Генітальний герпес: клінічні рекомендації CDC 2006 р. Комплексная терапия больных офтальмогерпесом Новый препарат для лечения герпетических кератитов