Риносинусит у дітей: етіологія та методи лікування

Риносинусит (РС) як одна з форм інфекції верхніх дихальних шляхів - чи не найбільш часта патологія, з якою стикаються дільничні терапевти і педіатри. За даними американських дослідників, 4,6% всіх звернень до лікаря загальної практики припадає на випадки риносинуситів [1, 2].

За даними інших авторів, синусити ускладнюють 5% інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей [3]. Частота поширення захворювань носа і навколоносових пазух у дітей становить 35-37% серед усіх захворювань верхнього відділу дихальних шляхів [1, 2, 4, 5], з них 50% переходить в хронічну форму [2, 4-6]. За зверненнями в ЛОР-відділення лікувальних установ хворі із захворюваннями навколоносових пазух є домінуючою групою і складають до 62% [1, 2, 6]. Незважаючи на вдосконалення методів діагностики, поява в арсеналі лікарів нових лікарських препаратів і методів лікування, вдосконалення профілактичного напряму медицини, відзначається зростання числа випадків нетипового перебігу захворювання: затяжних і рецидивуючих форм риносинусита.

Риносинусит - збірний термін, що характеризує групу гострих або хронічних запальних захворювань порожнини носа і його придаткових пазух. Крім того, цей термін нерідко використовують в клінічній практиці в якості попереднього діагнозу при первинному огляді ЛОР-пацієнта ще до проведення топічної діагностики. Після уточнення локалізації запалення слизової оболонки придаткових пазух діагноз трансформується в етмоїдит (ураження гратчастого лабіринту), гайморит (ураження верхньощелепної або гайморової пазухи), фронтит (ураження лобової пазухи), сфеноїдит (ураження клиноподібної або основної пазухи). Поразка декількох пазух з одного боку визначається як гемисинусит, всіх пазух - пансинусит. Класифікація риносинусита представлена в таблиці 1. В залежності від тривалості перебігу запального процесу слизової оболонки носа і його придаткових пазух виділяють гострий, підгострий, хронічний і рецидивуючий риносинусит.

Синусит вважається гострим, коли інфекція дозволяється під дією медикаментозної терапії, не залишаючи значних пошкоджень слизових, і тривалість епізоду захворювання не перевищує 30 днів [1, 2]. Чотири і більше епізодів РС протягом одного року, кожен їх яких триває більше 7 днів, з обов'язковим періодом повного одужання між ними, вказують на рецидивуючий перебіг захворювання [2]. Про підгострому РС кажуть, якщо симптоми зберігаються від 4 до 12 тижнів, і про хронічне - коли симптоми виражені безупинно більше 12 тижнів (в тому числі не купіруються на тлі проведеного медикаментозного лікування). Ряд авторів [4, 5] виділяють латентний РС, коли стерта клінічна симптоматика виявляється лише при профілактичному огляді або використанні додаткових (променевих або ендоскопічних) методів діагностики. За частотою захворюваності перше місце займає патологія верхньощелепної пазухи і клітин гратчастого лабіринту, потім лобової і клиноподібної пазухи.

Це пов'язано з анатомічними особливостями будови і розвитку навколоносових пазух. Для дітей різних вікових груп характерна різна локалізація запального процесу в пазухах. У перші 4 роки життя найбільш частою формою сінусітa (80-92% всіх випадків) є етмоїдит. Це пов'язано з тим, що до моменту народження дитини тільки гратчастий лабіринт можна вважати практично сформованим. Надалі збільшується лише обсяг його клітин. До 4 років поступово формуються гайморові пазухи, тому в цьому віці збільшується питома вага верхньощелепних синуситів (гайморитів). Пік захворюваності гайморитом доводиться на вік 5-12 років. У зв'язку з більш пізнім формуванням лобових і основних пазух їх запалення можливо переважно у дітей 5-12-річного віку. Після 12 років зміни можуть виникнути в будь-який або навіть в декількох навколоносових пазухах.

Причиною гострого запалення навколоносових пазух, як правило, є вірусна інфекція [1, 3, 4, 6-10]. Вірус, проникаючи в слизову оболонку, викликає набряк, а також підвищення продукції секрету слизових залоз і десквамацію епітелію. В результаті відбувається блокування природних співусть навколоносових пазух набряку слизової оболонкою і патологічним секретом, що супроводжується порушенням нормального функціонування системи мукоциліарного кліренсу. Порушення евакуації патологічного секрету з пазухи, порушення вентиляції і пов'язані з цим явища гіпоксії є пусковим моментом до активізації сапрофітної флори в пазусі і подальшому зміни реологічних властивостей секрету і приєднання вторинної бактеріальної флори [5, 7-10]. При гострому синуситі найчастіше виділяють Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae і Moraxella catarrhalis. При хронічних синуситах зазвичай присутні ті ж мікроорганізми, а також анаероби (наприклад, штами Fulsobacterium, Staphylococcus aureus), зрідка грамнегативнібактерії (наприклад, штами Pseudomonas).

В останні роки почастішали випадки діагностики синуситів, викликаних грибами, як правило, у імунодефіцитних пацієнтів. Найчастіше виявляються штами Aspergillus, а вираженість клінічних проявів залежить від імунного статусу пацієнта. Крім безпосередньо інфекційних агентів, що викликають запальні зміни слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух, існують сприятливі фактори: переохолодження, механічні або хімічні подразнення слизової, порушення неспецифічної резистентності та імунологічної реактивності, анатомічні особливості розвитку порожнини та придаткових пазух носа, наявність гіпертрофованих аденоїдних вегетацій, алергія , - які можуть не тільки привертати до розвитку гострого інфекційного РС, але і модифікувати його перебіг. Вплив етіологічного агента або агентів (при суперінфекції), в першу чергу, порушує процеси вентиляції і дренажу пазух, що клінічно проявляється больовим синдромом, підвищенням секреції, порушенням носового дихання і нюхової функції. До особливостей перебігу РС у дітей відносяться:

висока поширеність, перш за все в ранньому дитячому віці;
однотипна мікрофлора;
виникнення або загострення хвороби як ускладнення гострої респіраторно-вірусної інфекції;
раптовий початок, часто агресивне, з високим ступенем інтоксикації внаслідок швидкого освіти гнійного ексудату;
ймовірність переходу процесу на прилеглі органи і тканини;
часте рецидивування;
латентний перебіг в підлітковому віці (не менше 50% всіх випадків).

У дітей раннього віку особливістю також є розвиток ринофарингіту з поширенням запального процесу на гортань і нижчерозташовані дихальні шляхи (в тому числі і з розвитком пневмонії). Лікування пацієнтів з РС в більшості випадків комплексне і включає усунення запалення, відновлення прохідності природних співусть навколоносових пазух, евакуацію виділень з них, ерадикацію збудника, запобігання розвитку можливих ускладнень, місцеву імуномодулюючу терапію (при наявності показань). У переважній більшості випадків (85-90%) лікування РС починається з призначення системних антибактеріальних препаратів. Це необхідно і виправдано при середньотяжкому і тяжкому перебігу РС з вираженими симптомами, рясним кількістю гною, загальною інтоксикацією. Негайна антибактеріальна терапія важлива також у дітей раннього віку, у яких досить швидко виникають ускладнення, а також незалежно від віку при розвитку риногенних ускладнень.

До риногенних ускладнень відносять внутрішньочерепні (арахноїдит, екстрадуральний абсцес, субдуральний абсцес, менінгіт, абсцес мозку, тромбоз синусів твердої мозкової оболонки) і орбітальні ускладнення (періостит, субперіостальний абсцес, набряк повік і клітковини очниці, абсцес повік, флегмона очниці, ретробульбарний неврит), а також риногенний сепсис. У цих випадках потрібна негайна госпіталізація в ЛОР-стаціонар, де терапія підбирається в залежності від стану дитини, а також можливе проведення екстрених оперативних втручань. В інших випадках лікування можна почати з симптоматичної терапії, утримавшись від призначення системної антибіотикотерапії, тим більше що до цих пір не існує єдиної думки щодо неї. Так, у 33% дітей з гострим синуситом збудник інфекції не виявляється, а в 70% випадків позитивна динаміка спостерігається і без застосування антибіотика [4, 5, 7-9]. Тривалий і неодноразовий прийом антибіотиків може призвести до розвитку дисбактеріозу, алергії і інших побічних ефектів.

Згідно з даними деяких досліджень, антибіотики не мають переваг в порівнянні з плацебо, коли мова йде про лікування сінусітоподобних симптомів в загальній практиці [11]. Наявність настільки протилежних точок зору нерідко тільки збиває з пантелику лікаря, яка стикається з гострим синуситом, ще й тому, що все частіше в літературі з'являються повідомлення про необхідність обмеження використання системної антибактеріальної терапії. За даними норвезького подвійного сліпого рандомізованого дослідження терапії гострого гаймориту антибактеріальними препаратами (в даній роботі вивчали феноксиметилпенициллин і амоксицилін) і плацебо, ефективність лікування від цього захворювання через 10 днів становить 86% при застосуванні антибіотиків і 57% - при застосуванні плацебо [7]. За даними багатоцентрового дослідження 2001 року, проведеного американськими вченими, призначення антибактеріальних препаратів для лікування легкої форми гострого синуситу не є доцільним [8, 9].

Література:

Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, nose and throat diseases: a pocket reference. 2nd ed. N.Y .: Thieme, 1994.
Bartlet J.G. Management of upper respiratory tract // Antibiotics and Chemotherapy / Ed. by F.O. Grady. N.Y., 1997. Р. 674-680.
Revonta M. Ultrasound in the diagnostic of pediatric sinusitis // Pediatric Rhinology. Sienna, 1999. P. 17-26.
Шіленкова В.В. Гострі і рецидивні синусити у дітей (діагностика та лікування): Автореф. ... дис. докт. мед. наук. М., 2008. 42 с.
Богомильский М.Р. Діагностика і емпіричне лікування гострих синуситів у дітей // Лікуючий лікар. 2000. № 1. С. 14-16.
Радциг Є.Ю., Богомильский М.Р., Єрмілова Н.В., Лобеева Н.А. Особливості ведення хворих з затяжними формами гострих синуситів // Питання сучасної педіатрії. 2008. № 6. С. 127-131.
Богомильский М.Р., Фейгіна Ф.М. Основні принципи лікування синуситів у дітей // Лікуючий лікар. 2001. № 8. C. 4-7.
Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background // Ann. Intern. Med. 2001. Vol. 134. № 6. P. 498-505.
Garbutt J.M., Goldstein M., Gellman E. et al. A randomized, placebo-controlled trial of Antimicrobial treatment for children with clinically Diagnosed Acute Sinusitis // Pediatrics. 2001. Vol. 107. № 4. P. 619-625.
Усеня Л.І. Комплексна діагностика і лікування хронічного гнійного верхньощелепного синуситу у дітей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004. 19 с.
Clement P.A., Bluestone C.D., Gordts F. Management of rhinosinusitis in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1999. Vol. 49. Suppl. 1. P. 95-100.
Braum D., März R. Randomisierte Vergleichsstudie Sinupret (Dragees) vs. Fluimucil (Granulat) bei akuter und chronischer Sinusitis (N = 160) [unveroffentlichter Bericht]. Naumberg: Bionorica GmbH, 1990..
Смирнова Г.І. Досвід застосування Синупрету і Тонзилгона Н для профілактики і лікування гострих респіраторних захворювань у часто хворіючих дітей // Дитячий лікар. 2001. № 4. С. 25-29.
Гаращенко Т.І., Богомильский М.Р., Радциг Є.Ю. Синупрет в лікуванні захворювань порожнини носа, навколоносових пазух і середнього вуха // Російська ринология. 2002. № 3. С. 38-42.